Травмы гортани: причины, симптомы, диагностика, лечение

Наружные травмы гортани

Гортань, благодаря своему топографоанатомическому положению, может быть признана органом, достаточно хорошо защищенным от внешнего механического воздействия. Сверху и спереди ее защищает нижняя челюсть и щитовидная железа, снизу и спереди - рукоятка грудины, с боков - сильные грудино-ключично-сосцевидные мышцы, а сзади - тела шейных позвонков. Кроме того, гортань - подвижный орган, который при механическом воздействия на него (удар, давление) легко амортизирует, смещается как en masse, так и частями благодаря своему суставному аппарату. Однако при чрезмерной силе механического воздействие (тупая травма) или при колюще-режущих в огнестрельных ранениях степень повреждении гортани может варировать от легкой до тяжелой и даже несовместимой с жизнью.

Наиболее частыми причинами наружных травм гортани являются:

1. удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.);
2. прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, копытом лошади, спортивным снарядом, брошенным или оторвавшимся при вращении агрегата предметом и др.);
3. суицидальные попытки посредством повешения;
4. ножевые колюще-режущие, пулевые и осколочные ранения.

Наружные травмы гортани могут быть классифицированы но критериям, имеющим определенное практическое значение как для постановки соответствующего морфолого-анатомического диагноза, так и для определения степени тяжести поражения и принятия адекватного решения но оказанию помощи пострадавшему.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Классификация наружных повреждений гортани

Ситуационные критерии

1. бытовые:
   1. в результате несчастного случая;
   2. для убийства;
   3. для самоубийства.
2. производственные:
   1. в результате несчастного случая;
   2. в результате несоблюдения правил техники безопасности.
   3. травмы военного времени.

По степени тяжести

1. Легкие (непроникающие) - повреждения в виде ушибов или касательных ранений без нарушения целости стенок гортани и ее анатомического строения, не вызывающие немедленных нарушений се функций.
2. Средней тяжести (проникающие) - повреждения в виде переломов хрящей гортани или проникающие ранения тангенциального характера без существенных разрушений и отрывов отдельных анатомических образований гортани с немедленным нетяжелым нарушением ее функций, не требующим экстренной помощи по жизненным показаниям.
3. Тяжелые и крайне тяжелые - обширные переломы и размозжения хрящей гортани, резано-рубленые или огнестрельные ранения, полностью блокирующие се дыхательную и фонаторную функции, несочетающиеся (тяжелые) и сочетающиеся (крайне тяжелые н несовместимые с жизнью) с ранением магистральных артерий шеи.

По анатомический и топографо-анатомическим критериям

Изолированные повреждения гортани.

• При тупой травме:
  • разрыв слизистой оболочки, внутреннее подслизитое кровоизлияние без повреждения хрящей и вывихов в суставах;
  • перелом одного или нескольких хрящей гортани без их дислокации и нарушения целости суставов;
  • переломы и отрывы (разъединение) одного или нескольких хрящей гортани с разрывами суставных сумок и вывихов суставов.
• При огнестрельных ранениях:
  • касательное ранение одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в ее полость или в один из ее анатомических отделов (преддверие, голосовая щель, подскладочное пространство) без существенного нарушения дыхательной функции;
  • проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований;
  • проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций с наличием повреждений окружающих анатомических образований (пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника и др.).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Внутренние травмы гортани

Внутренние травмы гортани относятся к менее травматичным повреждениям гортани по сравнению с ее наружными травмами. Они могут быть ограничены лишь повреждением слизистой оболочки, но могут быть более глубокими, повреждающими подслизистый слой и даже надхрящницу, в зависимости от причины повреждения. Важной причиной, осложняющей внутренние травмы гортани, является вторичная инфекция, которая может провоцировать возникновение абсцессов, флегмон и хондроперихондритов с последующим в той или иной степени выраженным рубцовым стенозом гортани.

Классификация внутренних травм гортани

Острые травмы гортани:

• ятрогенные: интубационные; в результате инвазивных вмешательств (гальванокаустика, диатермокоагуляция, эндоларингеальные традиционные и лазерные хирургические вмешательства);
• повреждения инородными телами (колющими, режущими);
• ожоги гортани (термические, химические).

Хронические травмы гортани:

• пролежни, возникающие в результате длительной интубации трахеи или нахождения инородного тела;
• интубационные гранулемы.

К данной классификации могут быть применимы в определенной степени и критерии классификации наружных травм гортани.

Хронические травмы гортани чаще всего возникают у лиц, ослабленных длительными заболеваниями или острыми инфекциями (брюшной, сыпной тиф и др.), при которых снижается общий иммунитет и активизируется сапрофитная микробиота. Острые травмы гортани могут возникать при эзофагоскопии, а хронические - при длительном пребывании зонда в пищеводе (при зондовом питании больного). При интубационном наркозе нередко возникают отеки гортани, особенно часто в подскладочном пространстве у детей. В некоторых случаях острые внутренние травмы гортани возникают при форсированном крике, пении, кашле, чиханье, а хронические - при длительной профессиональной голосовой нагрузке (узелки певцов, пролапс желудочков гортани, контактная гранулема).

[17], [18], [19], [20]

Симптомы травм гортани

Симптомы травм гортани зависят от многих факторов: вида травмы (ушиб, сдавление, ранение) и ее тяжести. Основными и первыми симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение - наружное или внутреннее, в зависимости от поврежденных сосудов. При внутренних кровотечениях к механической обструкции дыхательных путей присоединяются явления аспирационной асфиксии.

Контузии гортани

При контузиях гортани, даже если не выявляются наружные признаки ее повреждения, возникает выраженное шоковое состояние, которое может привести к быстрой рефлекторной смерти пострадавшего от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности. Исходными точками этого фатального рефлекса являются чувствительные нервные окончания гортанных нервов, каротидный синус и периваскулярные сплетения блуждающего нерва. Шоковое состояние обычно сопровождается потерей сознания, по выходе из этого состояния больной ощущает боли в области гортани, усиливающиеся при попытке глотания и разговоре, иррадиирующие в ухо (уши) и затылочную область.

Повешение

Особым клиническим случаем является повешение, представляющее собой сдавление шеи петлей под тяжестью собственного тела, приводящее к механической асфиксии и, как правило, к смерти. Непосредственной причиной смерти могут быть собственно асфиксия, нарушение мозгового кровообращения за счет пережатия яремных вен и сонных артерий, остановка сердца в результате пережатия блуждающего и верхнегортанного нервов вследствие их сдавления, повреждение продолговатого мозга зубом II шейного позвонка при его вывихе. При повешении могут возникать травмы гортани разного вида и локализации, в зависимости положения странгуляционного орудия. Чаще всего это переломы хрящей гортани и вывихи в суставах, клинические проявления которых обнаруживают лишь при своевременном спасении пострадавшего, даже в случаях клинической смерти, но без последующего синдрома декортикации.

Ранения гортани

Ранения гортани, как уже было отмечено выше, делятся на резаные, колотые и огнестрельные. Чаще других встречаются резаные раны передней поверхности шеи, среди которых выделяют раны с повреждением щитоподъязычной мембраны, щитовидного хряща, раны, локализующиеся над и под перстневидным хрящом, раны чресперстневидные и гортанотрахеальные. Кроме того, ранения в области передней поверхности шеи делят на ранения без повреждения хрящей гортани, с их повреждением (проникающие и непроникающие) и сочетанные ранения гортани и глотки, гортани н сосудисто-нервного пучка, гортани и тел шейных позвонков. По А.И.Юниной (1972), ранения гортани, в соответствии с клинико-анатомической целесообразностью, следует делить:

• на ранения над- и подподьязычной области;
• области преддверных и голосовых складок;
• подскладочного пространства и трахеи с повреждением или без повреждения пищевода.

При ранениях первой группы неизбежно повреждаются глотка и гортаноглотка, что значительно утяжеляет травму, осложняет оперативное вмешательство и намного удлиняет послеоперационный период. Ранение щитовидного хряща неизменно приводит к ранениям области голосовых складок, грушевидных синусов и нередко - черпаловидных хрящей. Этот вид ранения чаще всего приводит к обструкции гортани и возникновению удушья. Такие же явления возникают и при ранениях подскладочного пространства.

Повреждения гортани при резаных ранах

Повреждения гортани при резаных ранах могут быть различной тяжести - от едва проникающих до полной перерезки гортани с повреждением пищевода и даже позвоночника. Ранение щитовидной железы приводит к трудно останавливаемому паренхиматозному кровотечению, а ранение крупных сосудов, встречающихся по отмеченным выше причинам значительно реже, нередко приводит к профузному кровотечению, которое, если немедленно не заканчивается смертью пострадавшего от кровопотери и гипоксии головного мозга, то таит в себе опасность гибели больного от асфиксии, вызванной затеканием крови в дыхательные пути н образования сгустков в трахее и бронхах.

Тяжесть и масштаб ранения гортани не всегда соответствуют величине наружной раны, особенно это относится к колотым ранам и пулевым ранениям. Сравнительно небольшие повреждения кожи могут скрывать глубоко проникающие ранения гортани, сочетающиеся с ранениями пищевода, сосудисто-нервного пучка, тел позвонков.

Проникающая резаная, колотая или огнестрельная рана имеет характерный вид: на выдохе из нее выходит пузырящийся кровавой пеной воздух, а на вдохе происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком. Отмечаются афония, приступы кашля, увеличивающего «на глазах» начинающуюся эмфизему шеи, распространяющуюся на грудь и лицо. Нарушения дыхания могут быть обусловлены как затеканием крови в трахею и бронхи, так и деструктивными явлениями в самой гортани.

Пострадавший с травмой гортани может находиться в состоянии травматического шока в сумеречном состоянии или при полной утрате сознания. При этом динамика общего состояния может приобретать тенденцию движения к терминальному состоянию с нарушением ритмичности дыхательных циклов и сердечных сокращений. Патологическое дыхание проявляется изменением его глубины, частоты и ритма.

[21], [22], [23]

Дыхательная недостаточность

Учащение ритма дыхания (тахипноэ) и урежение (брадипноэ) возникают при нарушении возбудимости дыхательного центра. После форсированного дыхания вследствие ослабления возбуждения дыхательного центра, вызываемого понижением содержания углекислого газа в альвеолярном воздухе и крови, может наступить апноэ, или длительное отсутствие дыхательных движений. При резком угнетении дыхательного центра, при тяжелой обструктивной или рестриктивной дыхательной недостаточности наблюдается олигопноэ - редкое поверхностнеое дыхание. К периодическим типам патологического дыхания, возникающим вследствие нарушения равновесия между возбуждением и торможением в ЦНС, относятся периодическое дыхание Чейна - Стокса, дыхание Биота и Куссмауля. При поверхностном дыхании Чейна-Стокса поверхностные и редкие дыхательные движения становятся чаще и глубже и после достижения определенного максимума снова слабеют и урежаются, затем наступает пауза на 10-30 с, и дыхание возобновляется в той же последовательности. Такое дыхание наблюдается при тяжелых патологических процессах: нарушении мозгового кровоображения, ЧМТ, различных заболеваниях головного мозга с поражением дыхательного центра, различных интоксикациях и др. Дыхание Биота возникает при понижении чувствительности дыхательного центра - чередование глубоких вдохов с глубокими паузами до 2 мин. Оно характерно для терминальных состояний, часто предшествует остановке дыхания и сердечной деятельности. Встречается при менингите, опухолях головного мозга и кровоизлияниях в него, а также при уремии и диабетической коме. Большое дыхание Куссмауля (симптом Куссмауля) - порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии,- возникает при коматозных состояниях, в частности при диабетической коме, почечной недостаточности.

Шок

Шок - это тяжелый генерализованный синдром, развивающийся остро в результате действия на организм чрезвычайно сильных патогенных факторов (тяжелая механическая травма, обширный ожог, анафилаксия и др.).

Основной патогенетический механизм составляют резкое расстройство кровообращения и гипоксия органов и тканей организма и в первую очередь ЦНС, а также вторичные расстройства метаболизма в результате расстройства нервной и гуморальной регуляции жизненно важных центров. Среди многих видов шока, обусловленных разного рода патогенными факторами (ожог, инфаркт миокарда, переливание несовместимой крови, инфекция, отравление и т. п.), наиболее распространенным является травматический шок, возникающий при обширных ранениях, переломах с повреждением нервов и ткани головного мозга. Наиболее типичное по своей клинической картине шоковое состояние возникает при травме гортани, при которой могут сочетаться четыре основных шокогенных фактора: боль при травме чувствительных гортанных нервов, дискоординация вегетативной регуляции вследствие повреждения блуждающего нерва и его ветвей, обструкция дыхательного пути и кровопотеря. Сочетание этих факторов во много раз увеличивает угрозу возникновения тяжелого травматического шока, нередко приводящего к смерти на месте происшествия.

Основными закономерностями и проявлениями травматического шока являются первоначальное генерализованное возбуждение нервной системы, обусловленное выбросом в кровь в результате стресс-реакции катехоламинов и кортикостероидов, что приводит к некоторому увеличению сердечного выброса, спазму сосудов, к гипоксии тканей и возникновению так называемого кислородного долга. Этот период называется эректильной фазой. Она кратковременна и не всегда может быть прослежена у пострадавшего. Для нее характерны возбуждение, иногда крик, двигательное беспокойство, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Вслед за эректильной следует торпидная фаза, обусловленная усугублением гипоксии, возникновением очагов торможения в ЦНС, особенно в подкорковых отделах головного мозга. Наблюдаются расстройство кровообращения и нарушения метаболизма; часть крови депонируется в венозных сосудах, уменьшается кровоснабжение большинства органов и тканей, развиваются характерные изменения в микроциркуляции, уменьшается кислородная емкость крови, развиваются ацидоз и другие изменения в организме. Клинические признаки торпидной фазы проявляются заторможенностью пострадавшего, ограничением подвижности, ослаблением реакции на внешние и внутренние раздражители или отсутствием этих реакций, значительным снижением артериального давления, частым пульсом и поверхностным дыханием типа Чейна - Стокса, бледностью или синюшностью кожи и слизистой оболочки, олигурией, гипотермией. Эти нарушения по мере развития шока, особенно при отсутствии лечебных мероприятий, постепенно, а при тяжелом течении шока довольно быстро, усугубляются и приводят к гибели организма.

Выделяют три степени травматического шока: I степень (легкий шок), II степень (шок средней тяжести) и III степень (тяжелый шок). При I степени (в торпидной стадии) сознание сохранено, но затуманено, пострадавший односложно отвечает па вопросы приглушенным голосом (при травме гортани, приведшей даже к легкой форме шока, голосовое общение с больным исключается), пульс 90-100 уд/мин, артериальное давление (100-90)/60 мм рт. ст. При шоке II степени сознание спутанное, заторможенность, кожа холодная, бледная, пульс ПО-130 уд/мин, артериальное давление (85-75)/50 мм рт. ст., дыхание частое, наблюдается уменьшение мочеотделения, зрачки умеренно расширены и вяло реагируют на свет. При шоке III степени - затемнение сознания, отсутствие реакции на раздражители, зрачки расширены и не реагируют на свет, бледность и синюшность кожи, покрытой холодным липким потом, частое поверхностное неритмичное дыхание, нитевидный пульс 120-150 уд/мин, артериальное давление 70/30 мм рт. ст. и ниже, резкое уменьшение мочевыделения, вплоть до анурии.

При легком течении шока под влиянием приспособительно-адаптивных реакций организма, а при шоке средней тяжести - дополнительно и под влиянием лечебных мероприятий, наблюдается постепенная нормализация функций и последующий выход из шока. Тяжелый шок нередко даже при самом интенсивном лечении приобретает необратимое течение и заканчивается смертью.