Внутриглазные микозы: причины, симптомы, диагностика, лечение

Внедрение, при прободных ранениях, перфоративных роговичных язвах или гематогенным путем грибков в полость глазного яблока чревато тяжелыми внутриглазными воспалениями, чаще заканчивающимися гибелью глаза. Неблагоприятный исход предопределяет не только реакция глаза,на возбудителя, но и далеко не всегда своевременное распознавание грибковой этиологии болезни. Диагностика этих, к счастью, редких процессов затруднена, с одной стороны, отсутствием в их клинической картине признаков, которые четко свидетельствовали бы о микозе, с другой - малой доступностью субстратов для наиболее доказательных микологических и других исследований. Требующиеся для этого пункции передней камеры глаза врачи выполняют неохотно; часто на это не соглашаются и больные, особенно в начале болезни. Ткани сосудистого тракта и сетчатой оболочки подвергаются гистологическому исследованию лишь после энуклеации глаз. На основании же клинических проявлений болезни и общего обследования внутриглазной микоз может быть лишь заподозрен.

Из многочисленных представителей патогенных для человека грибов внутриглазные поражения чаще вызывают Candida albicans, дымчатый и черный аспергиллы, споротрихоны, цефалоспориумы и др. Болезнь может проявляться передним увеитом, хориоидитом, ретинитом, но чаще, по-видимому, развиваются грибковые панувеиты и эндофтальмиты. Данные о последних преобладают в литературе, посвященной интраокулярным микозам.

Микотические передний увеит и панувеит могут быть гранулематозными и негранулематозными, развиваться либо остро, с выраженным раздражением глаза, высоким гипопионом, обширными синехиями, вторичной глаукомой, либо с самого начала приобретать вялый, хронический характер. В последнем случае у некоторых больных биомикроскопически можно обнаружить крупные белые преципитаты с темными точками в центре, а при исследовании с щелевой лампой при большом увеличении микроскопа во влаге передней камеры глаза иногда можно рассмотреть густое переплетение коричневых нитей, несколько напоминающих мох.

Очень подозрительны на поражение грибками также увеиты с густым вязким гипопионом на 1/2 2/3 и всю переднюю камеру, причем раздражение глаза выражено умеренно, а гипопион может иметь коричневатый оттенок. Однако чаще проявления грибковых передних увеитов (преципитаты, гранулемы, синехии, гипопиоп) не имеют заметных отличий от таковых при бактериальных и других процессах. В таких случаях единственным их критерием оста» ется резистентность болезни к антибактериальной или антивирусной терапии. К сожалению, для выявления этого существенного дифференциально-диагностического признака требуется время. Пока больной получает наиболее распространенные антибиотики или сульфаниламиды, особенно в сочетании с кортикостероидами, болезнь может распространиться в глубину глаза, ухудшая тем самым перспективу фунгоцидной терапии.

Микотический панувеит, кроме изменений переднего отдела сосудистого тракта, проявляется выраженной патологией хориоидеи, в которой участвуют также сетчатая оболочка и стекловидное тело. Пока оптические среды прозрачны, офтальмоскопически на глазном дне обнаруживаются хлопьевидные очаги. По данным одних авторов, они круглые, белые, разбросаны по всему глазному дну, по наблюдениям других - геморрагические, но с белым центром, располагаются вблизи диска зрительного нерва и в макуле, а вместе с ними на периферии возникают мелкие ватообразные, проминирующие в стекловидное тело очаги, при гистологическом исследовании которых выявлены Candida albicans. Отражая только хориоретинальные изменения при гематогенном заносе возбудителей, подобные очаги могут обнаруживаться у больных без признаков переднего увеита. В дальнейшем они рубцуются, оставляя пигментированные очажки. Однако чаще интенсивность очагов нарастает, стекловидное тело начинает быстро мутнеть и процесс приобретает характер торпидного эндофтальмита.

Беловатый цвет витреальных помутнений, сбивающихся к тому же в комки, подозрителен на микоз. В дальнейшем может произойти перфорация наружных оболочек глаза и наступить фтизис неудаленного по каким-либо причинам глазного яблока. Кроме офтальмоскопических данных, определенное значение в клинической диагностике внутриглазных микозов имеет выявление общего поражения организма грибками. Без прободного ранения, гнойной перфорации оболочек или полостной операции грибки могут попасть в глаз только с кровью или лимфой из очага, находящегося вне глаза. Нередко микотический панувеит или эндофтальмит оказываются одним из проявлений микосепсиса либо впедрепия ипфокции в глаз из внутренних органов.

При посевах крови, мочи, мокроты на соответствующие среды, целенаправленном исследовании печепи, легких, желудочно-кишечного тракта, гениталий, серологических пробах и реакциях с грибковыми антигенами могут быть получены важные для офтальмолога данные. В первую очередь такое исследование показано больным, у которых внутриглазное воспаление развилось после абдоминального либо торакального оперативного вмешательства, с заболеваниями печени, резистентными к обычной терапии болезнями органов пищеварения, гениталий и т. д., а также людям, длительно получавшим в связи с какой-либо патологией антибиотики, кортикостероиды или то и другое вместе.

Проявляющйся и усиливающийся на фоне более или менее выраженного раздражения глаза экссудат в стекловидном теле служит показанием к срочной пункции с целью бактериологического и микологического исследования, хотя отсутствие грибков в стекловидном теле не всегда позволяет отрицать микоз. Исследованию на грибки подлежат все глазные субстраты, получаемые при лечении внутриглазных воспалений, а также энуклеированные глаза и эвисцерационные массы. В последних случаях это необходимо для исключения диссеминированного процесса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],