Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Реактивная депрессия
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Реактивная депрессия – это один из видов психогенных нарушений, спровоцированных экстремальным потрясением, commotio animi – психотравмой. Более века назад, в 1913 году великий немецкий психиатр Karl Theodor Jaspers сформулировал основные критерии реактивных негативных состояний. Эта диагностическая триада не утратила актуальности до сих пор, ее дополняли и усовершенствовали, но она считается базовой для всех вариантов психогенных расстройств, включая реактивную депрессию:
- Реактивное состояния психоэмоциональной сферы провоцируется психической травмой – острой или хронической.
- Травмирующий фактор формирует симптомы, клинические проявления состояния.
- Реактивное расстройство может прекратиться достаточно быстро, при условии исчезновения провоцирующего фактора.
Депрессивные психогенные заболевания развиваются как комплекс невротических и психотических реакций, классифицируются как расстройства настроения. Течение процесса напрямую обусловлено личностными особенностями человека, спецификой и вариантами развития травмирующего события.
Эпидемиология
Эпидемиологические данные, касающиеся нозологии - реактивная депрессия, весьма противоречивы. Сбор информации осложняется многими причинами, главная в их перечне – это субклинические проявления болезни и позднее обращение за помощью к узкому специалисту. Чаще всего больные либо пытаются справиться самостоятельно с душевными потрясениями, или же в процессе хронизации и соматизации депрессии попадают к врачам других направлений - гастроэнтерологу, эндокринологу, кардиологу.
Первичная дифференциальная диагностика существует, но ею пользуются психиатры и психотерапевты, а не врачи общего профиля, к которым преимущественно обращаются пациенты с психогенным депрессивным расстройством. В результате, устраняя предъявленные соматические жалобы, неспециализированная терапия способна надолго «спрятать» типичные депрессивные симптомы, трансформируя острую форму болезни в латентную, скрытую, затяжную. Эти и многие другие причины не позволяют до сих пор составить полную, достоверную эпидемиологическую картину, четко классифицирующую и описывающую частоту психогенных депрессий.
Согласно последним доступным сведениям статистика заболеваний реактивной депрессией выглядит таким образом:
- Женщины страдают психогенными эмоциональными расстройствами чаще лиц мужского пола. Соотношение 6-8/1.
- 40% депрессивных нарушений диагностируется через 10-12 месяцев после начала. Более 45% определяются после безуспешной терапии соматических заболеваний, сопутствующих депрессии
- Только 10-12% заболевших людей своевременно обращается за профильной помощью к психотерапевтам, неврологам, психиатрам.
- Не более 20% пациентов с признаками реактивной депрессии предъявляют жалобы на плохое самочувствие, чаще всего соматического характера (расстройство работы ЖКТ, кардионеврологические жалобы, трудности с дыханием, проглатыванием пищи).
- Не более 30% всех случаев обращений за помощью распознаются врачом как проявления психогенного расстройства.
- Периодические расстройства депрессивного ряда фиксируется у 9% людей, попадающих в поле зрения специалистов.
- Только 22-25% больных психогенной депрессией получают адекватную, специализированную медицинскую помощь.
- Более 80% пациентов, страдающих реактивной формой депрессии, лечатся не по профилю, а у врачей общей практики.
- Распространенность диагностированной хронической формы психогенного расстройства с каждым годом растет. У женщин этот показатель составляет 1,5%, у мужчин – 0,5-0,8% в год.
Причины реактивной депрессии
Реактивные расстройства протекают в различных формах, которые объединяются в две большие категории:
- кратковременная реактивная депрессия;
- пролонгированная, хроническая психогенная депрессия.
Причины реактивной депрессии также делятся, классифицируются и провоцируют специфическую клиническую картину. Общим является единый критерий – психотравмирующее внешнее воздействие. Парадоксально, но депрессивное расстройство такого ряда могут вызвать и положительные события, которые происходят внезапно и стремительно. В 1967 году Thomas Holmes и Richard Rahe составили специальную шкалу, в которой причины реактивной депрессии расположены по степени значимости событий.
Условный рейтинг факторов, влияющий на глубину депрессии, выглядит таким образом:
Life Change Units
- Утрата, смерть значимого человека, родственника, члена семьи.
- Внезапная разлука или развод с партнером.
- Заключение в тюрьму.
- Неожиданная травма или болезнь.
- Резкое ухудшение финансового благополучия, потеря материальной базы.
- Потеря рабочего места, увольнение.
- Выход на пенсию, лишение привычного профессионального круга общения и деятельности.
- Болезнь близкого человека, члена семьи, друга.
- Проблемы в сексуальной сфере.
- Резкая смена работы, профессиональной деятельности.
- Конфликты в семье.
- Кредиты, долги, которые накапливаются и не дают укрепить материальное положение.
- Химическая зависимость членов семьи (созависимость самого человека).
- Ухудшение жилищных условий, переезд в другую страну, область, местность.
- Конфликты на работе, давление со стороны вышестоящих сослуживцев.
- Недостаток социальной активности, смена привычного социального круга.
- Депривация сна.
- Смена питания, невозможность удовлетворить пищевые предпочтения.
- События, которые предполагают судебные действия, незначительные проблемы с соблюдением законодательства.
Также среди причин психогенного депрессивного расстройства могут быть бракосочетание, примирение после длительной ссоры, награждение высокого уровня за личные достижения, начало учебы или, наоборот, окончание обучающего процесса.
Обобщая, все этиологические факторы можно назвать одним словом - психотравма. Она характеризуется интенсивно окрашенным эмоциональным переживанием. Потрясения могут быть ведущей причиной реактивного состояния (производящая причина) или поддерживающим, вторичным фактором на фоне уже сформированной, психогенной базы.
Кроме шкалы Холмса и Рея есть классифицирующее разделение этиологических причин на две группы:
- Острая, значительная психогенная травма:
- шоковая;
- ситуационная, угнетающая;
- событие, провоцирующее сильную тревогу.
- Хроническая психогенная травма:
- длительные, менее интенсивные, чем экстремальные, события, провоцирующие тревогу;
- хронические заболевания самого человека или болезни близких, членов семьи;
- неблагоприятная социальная, экономическая, семейная обстановка, длящаяся более полугода.
Также причины реактивной депрессии могут быть экзистенциально значимыми (угроза жизни), такими, которые ломают представления об устройстве мира - общечеловеческие принципы, или важными только для самой личности – профессиональные, интимные, касающимися семейных взаимоотношений.
Факторы риска
Терминологически психогения была описана еще в 1894 году Робертом Зоммером, который сформулировал критерии и факторы риска развития истерических реакций. Впоследствии психиатры дополнили провоцирующие причины как внешнего, так и внутреннего уровня, когда патогенетические и экзогенные факторы тесно переплетаются и формируют депрессивное расстройство.
Факторы риска могут быть такими:
- Врожденные, конституционные особенности организма.
- Приобретенные факторы – беременность, климактерические период, химическая зависимость, хронические инфекционные заболевания.
- Внешние причины – депривация сна, недостаток пищевого рациона, физические перегрузки.
Психореактивная лабильность, предрасположенность к психогенной депрессии в современном понимании - это специфические свойства личности, наличие или отсутствие копинг-стратегии (навык переживания стресса, совладания с травмирующей ситуацией).
Преодоление стрессогенного фактора – это умение сохранить баланс между стрессовым стимулом и адекватной на него реакцией без ущерба для собственных эмоциональных ресурсов. Отсутствие навыка конструктивных реакций, психологической гибкости, упругости приводит к негативным последствиям для состояния человека. Это может стать пусковым механизмом для развития хронической формы реактивной депрессии.
Соответственно, факторы риска личностного характера определяются так:
- Стратегия избегания, ухода от стрессовой ситуации, включение автоматических механизмов психозащиты (сублимация, проекция, рационализация, отрицание, вытеснение).
- Намеренная социальная изоляция, нежелание обращаться за помощью и получать поддержку.
Усугубить течение депрессивного реагирования на стресс могут и такие причины:
- Генетическая предрасположенность к депрессивным состояниям, реакциям.
- Акцентуация особенностей характера.
- Интоксикации, как пищевые, так и химические.
- Возрастной фактор - пубертатный, климактерический, пожилой возраст.
- Биохимические нарушения работы организма, хронические патологии.
- Черепно-мозговые травмы, органические патологии головного мозга.
- Конституциональные свойства человека.
- Нарушение нейротрансмиттерных систем головного мозга.
Наиболее значимы для течения психогенного депрессивного эпизода факторы риска внутреннего уровня, которые негативно влияют на продуктивность терапевтических мероприятий и прогноз заболевания.
Патогенез
Патогенетическое описание процесса развития реактивных состояний до сих поря является предметом дискуссий специалистов неврологов и психиатров. Исторически сложившееся в прошлом веке мнение об истероидной базе постепенно дополнялось информацией о прочих провоцирующих болезнь факторах. Ученики И.П. Павлова, В.Н Мясищева в середине прошлого века укрепились во мнении, что психогении – это в большей степени деформации развития личностных качеств, а конституциональные особенности человека только добавляют специфические клинические признаки, но не являются фундаментальными в этиологическом смысле.
Учение Б.Д Карвасарского, Ю.А. Александровского и других, не мене известных личностей, дали толчок к глубоким исследованиям самого понятия психотравмы как главного источника психогенных нарушений. Патогенез, процесс зарождения депрессивной острой реакции описывается сегодня как сочетание преморбидного состояния, конституциональных свойств человека и специфики стрессогенного фактора.
В общих фразах механизм реактивной депрессии можно описать как сбой функции cortex cerebri (коры полушарий головного мозга) из-за интенсивной перегрузки, или нарушение ритма работы раздражения и тормозного процесса. Подобное резкое изменение привычного функционирования ведет к каскаду негативно окрашенных гуморальных сдвигов. Адреналовые реакции, вегетативная симптоматика, гипергликемия, скачки артериального давления, сердечнососудистые дисфункции - вот неполный перечень последствий острого реагирования на внезапное травмирующее событие. Если стрессовый фактор действительно значим для внутреннего рейтинга человека, возможна также и резкая перестройка работы гипофизарно-надпочечникового комплекса. А в совокупности с особенностями, факторами риска все это способно трансформировать острое депрессивное состояние в формат хронического невротического заболевания, когда декомпенсируются и истощаются адаптационные свойства организма.
Симптомы реактивной депрессии
Клиническая картина психогенного депрессивного расстройства весьма разнообразна и многолика, как все разновидности этой категории в целом. Не случайно бытует выражение, что депрессия имеет тысячу масок, часто скрываясь за симптомами соматических болезней. Наиболее проявлено в этом смысле психогенное реактивное состояние, которое обусловлено конкретным травмирующим фактом или событием. Симптомы реактивной депрессии зависят от ее вида - кратковременной или пролонгированной формы.
- Кратковременная реактивная депрессия редко длится более 4 недель. Ее основные признаки - это симптоматика диссоциативных расстройств
- шоковые реакции;
- мутизм;
- аффектогенная амнезия;
- симптомы вегетативных дисфункций - потливость, тремор, тахикардия;
- нарушения сна и снижение аппетита;
- приступы панических атак;
- ситуационные суицидальные мысли;
- двигательная заторможенность или наоборот – аффективные, беспорядочные движения;
- тревога и подавленное психо-эмоциональное состояние.
- Пролонгированная психогенная депрессия, которая может длиться от 1-1,5 месяцев до года и более:
- постоянное подавленное настроение;
- эмоциональная лабильность, слезливость;
- апатия;
- ангедония;
- отсутствие социальной активности;
- повышенная утомляемость;
- астения;
- постоянная рефлексия, чувство вины, самообвинения;
- обсессии (навязчивости);
- ипохондрия.
Для реактивной формы характерны резкие перепады уровня настроения и активности, но не в такой степени, как в случаях диагностированной эндогенной депрессии. Ухудшение состояния чаще всего активизируется в вечернее и ночное время, днем, когда присутствуют отвлекающие факторы, человеку намного легче переносить тяжесть психической травмы. Симптомы реактивной депрессии временно вытесняются внешними обстоятельствами, ежедневными заботами или обязанностями. Ложное облегчение создает иллюзию победы над заболеванием, однако оно способно затаится и вернуться с более тягостными ощущениями. Именно поэтому важно начинать лечение при первых признаках психо-эмоционального дискомфорта, напрямую обусловленного травмирующим событием.
Первые признаки
Первые проявления психогенного эмоционального расстройства не всегда проявлены в клиническом смысле. Человек с хорошо развитой копинг-стратегией может внешне не показывать своих переживаний и реакцией, тем самым подавляя их и создавая риск хронизации процесса. Это характерно для сильной половины человечества, ведь еще с детства мальчиков воспитывают в духе правила «мужчины не плачут». Пряча естественную реакцию, ответ на травмирующий фактор, человек сам формирует почву для развития целого ряда психосоматических патологий. И, напротив, своевременное адекватное отреагирование на стрессогенный фактор в значительной степени облегчает переживание трудного периода и ускоряет процесс выхода из него.
Первые признаки реактивной депрессии могут быть следующими:
- Желание плакать, рыдать.
- Затруднение ритма вдоха и выдоха.
- Психомоторное, двигательное аффективное возбуждение.
- Застывание, ступор.
- Спазмы - мышечные, сосудистые.
- Тахикардия, учащение пульса.
- Падение или резкое повышение артериального давления.
- Обморок.
- Пространственная дезориентация.
Наиболее часто встречающейся реакцией, типичные первые признаки на экстремальную травмирующую ситуацию являются физиологически естественные проявления страха и мобилизации всех ресурсов для его преодоления. Диапазон интенсивности невелик - либо гипердинамия, активность, или ступор (гиподинамия). По сути - это знаменитая триада «бей, беги, замри». Пытаться контролировать врожденное свойство реагировать на интенсивный, угрожающий человеческим ценностям фактор, бессмысленно. Эту особенность нужно знать, принять как данность и, если есть желание, немного откорректировать с помощью специальных упражнений. Согласно статистическим данным только 12-15% людей действительно способны хладнокровно проявлять себя в экстремальной обстановке, сохраняя рациональный взгляд на события.
Эндогенная и реактивная депрессия
Этиологически виды депрессивных расстройств делятся на большие группы:
- Эндогенные.
- Соматогенные.
- Психогенные.
Каждая категория имеет специфические клинические проявления, признаки, позволяющие дифференцировать вид и назначать адекватные терапевтические мероприятия. Наиболее распространены эндогенная и реактивная депрессия. Главное их отличие - в провоцирующих факторах:
- Витальное или эндогенное депрессивное расстройство развивается на фоне видимого объективного благополучия без вмешательства травмирующего фактора.
- Психогенное расстройства всегда базируется на значимом для человека травмирующем событии.
Отличие от видов друг от друга можно представить в таком формате:
Эндогенная и реактивная депрессия
|
Параметры отличия |
Психогенная депрессия |
Витальная депрессия |
|
Генетический фактор, наследственность |
Генетический, наследственный фактор диагностируется редко |
Наследственный фактор присутствует |
|
Наличие или отсутствие психотравмирующего фактора |
В анамнезе четко прослеживается связь между психотравмирующей причиной и началом депрессии. Пролонгированная форма может не показывать линейной связи, но с помощью опросников, тестов ее можно обнаружить. |
Аутохтонное развитие симптоматики, без четкой привязки к конкретному провоцирующему фактору. Стрессогенный фактор может присутствовать как часть структуры депрессии, но лишь как один из множественных триггеров в начальной фазе развития состояния. |
|
Наличие психопатологических нарушений |
Четкое воспроизведение психотравмирующего обстоятельства. |
Отражение провоцирующего фактора размыто. |
|
Интенсивность депрессивных признаков |
Интенсивность симптомов связана с уровнем психической травмы и индивидуальной чувствительности человека. |
Связь и соответствие уровня стрессогенного фактора и выраженностью симптомов депрессии не прослеживается. Типичная депрессивная триада (астения, интеллектуальная и моторная заторможенность) не связана с конкретным травмирующим фактором. |
|
Зависимость симптомов от времени суток |
Ухудшение состояния вечером и в ночное время. |
В вечернее и ночное время состояние в незначительной степени улучшается. |
|
Сохранность критики |
Критика и понимание болезненности своего состояния сохранны. |
Критика чаще отсутствует. |
|
Наличие или отсутствие заторможенности реакций |
Присутствует в начальной фазе заболевания. |
Заторможенность ярко выражена. |
|
Витализация симптомов, аффекта |
Отсутствует. |
Ощущение тоски, часто тотальная витализация симптомов. |
|
Расстройства мышления, бредовые построения |
Редко. Чувство вины отсутствует, есть претензии к окружающим, к обстоятельствам. Бредовые построения встречаются только в начальной фазе, они характерны конкретными описаниями, связанными с травмирующим фактором. |
Самообвинения, комплексы неполноценности. Бред чаще генерализированный, постепенно усложняющийся. |
|
Поведение |
Плач, аффективные проявления, страхи, тревожность. |
Отсутствие плача, монотонность реакций, замкнутость. |
|
Диссомния |
Проблемы со сном, особенно в первой фазе (засыпание) |
Раннее, тревожное пробуждение, тоскливое настроение. |
|
Зависимость от сезона |
Отсутствует. |
Типичные осенне-весенние обострения. |
|
Соматические нарушения |
Реактивная депрессия часто развивается на фоне хронических болезней. |
Сочетание встречается, но редко или без явной взаимосвязи. |
|
Преморбидные особенности |
К психогениям склонны лица с паранойяльными, гипертимными, истероидными чертами характера. |
К эндогенным формам депрессии склонны тревожно-мнительные лица с повышенным чувством ответственности. |
|
Деперсонализация |
Выражена слабо. |
Типична в проявлении эмоциональной холодности, ангедонии. |
Стадии
Психогенная группа депрессивных расстройств – это сборная категория видов, стадии которых отличаются в зависимости от диагностических критериев. Общим этиологическим фактором является сильный, порой запредельный стресс, психо-эмоциональная травма, что дает возможность описывать стадии развития болезни таким образом:
- Шоковые реакции.
- Депрессивный аффект – тревога, дистимия.
- Апатия с периодами истерических проявлений.
- Психомоторные нарушения, заторможенность.
Последние два пункта возможны при затяжной форме психогенной депрессии, которая считается наиболее сложной в терапии и несет в себе риск перехода заболевания в хронический, эндогенный процесс. Также к эмоциональному описанию стадий реактивных состояний, провоцируемых единичным стрессогенным событием, подходит классическая схема переживания горя. Ее автор - Elisabeth Kubler-Ross в 1969 году сформулировала этапы отреагирования сильных потрясений:
- Стадия тотального отрицания.
- Гнев, злость на внешнюю среду, окружение.
- Стадия торга (иллюзия улучшения ситуации при выполнении придуманных условий).
- Собственно депрессивный эпизод.
- Этап смирения и принятия психотравмирующего события.
Эти периоды ярко описывают процесс проживания утраты значимых людей, экстремальных событий. В целом, клиника реактивных депрессивных состояний может быть полиморфна, и стадия депрессии, подавленности может стартовать сразу после психотравмы. Это зависит от индивидуальных особенностей, преморбидных специфических свойств личности и от наличия сопутствующих травмирующих обстоятельств (хронические заболевания, негативная социальная обстановка и другие причины). Если человек до «встречи» с психотравмой уже истощен и лишен внутренних психических ресурсов, его копинг-стратегии не развиты, стадии аффективных реакций могут отсутствовать изначально. В таких случаях наблюдаются клинически проявленные витальные аффекты (меланхолия, апатия, астения, интеллектуальная заторможенность) и есть риск суицидальных мыслей вплоть до истерических попыток осуществления ухода из жизни. Протрагированная, затяжная форма имеет тенденцию ослаблять реактивные симптомы и переживания, что в значительной степени затрудняет и дифференцированную диагностику, и терапию заболевания.
Формы
Одно из самых распространенных и многоликих заболеваний, депрессия, изучается не одно столетие. До сих пор меняются классификации, протоколы лечения и конкретизация клинических проявлений. Виды реактивной депрессии условно объединяются в две большие категории:
- Краткосрочная форма.
- Пролонгированная форма.
Без риска серьезных осложнений протекают кратковременные психогении, они длятся от 2-х недель до полутора месяцев, тяжелее переживаются и труднее поддаются лечению затяжные реактивные состояния, которые в свою очередь делятся на такие виды:
- Психогенная депрессия с истерией, эксплозивностью, демонстративными клиническими проявлениями.
- Тревожная депрессия.
Особенности пролонгированной формы обусловлены преморбидом, когда личность изначально характеризуется мнительностью, тревожностью, циклоидностью.
Виды реактивного депрессивного расстройства классифицируются и в таком варианте:
- Истинная реактивная депрессия, которая длится до 1 месяца и характерна явными клиническими проявлениями.
- Тревожная форма психогенной депрессии, когда угнетенное состояние чередуется со всплесками активности и приводит е астении, вегетативным нарушениям.
- Истерический вид реактивного расстройства, которому свойственны театральные проявления переживаний, демонстративные попытки суицида.
Наиболее продуктивна в смысле результативности терапии открытая форма психогении с яркой клинической картиной. Дессимулятивные варианты психогенной депрессии, когда реакции «капсулируются» наиболее тревожны в смысле риска реального осуществления суицида.
[29]
Осложнения и последствия
При своевременном обращении за профессиональной помощью симптомы реактивной депрессии полностью деактуализируются. Это в значительной степени снижает последствия и осложнения для пациента, которые могут привести к эндогенной форме заболевания. Редуцирование переживаний, при необходимости медикаментозное лечение, адекватные методы психотерапии, помощь родных и социального окружения - эти меры помогают человеку совладать с трудностями и сверхсильными потрясениями без витализации и истощения.
Последствия и осложнения, которые могут быть при психогенной форме депрессии:
- астения;
- вегето-сосудистые нарушения;
- приступы панических атак;
- соматизация депрессивного процесса;
- психогенная меланхолия;
- дистимия;
- суицидальные мысли и попытки их осуществить.
Негативные дополнения к симптоматике возможно «ликвидировать» при условии доверия к специалистам, обращения в специализированные учреждения и комплексном лечении. Порой достаточно визита к психологу, владеющему методикой тестирования, обнаружения клиники реактивной депрессии, способному оказать первую психологическую помощь и при необходимости переадресовать пациента к врачу для назначения лекарственной терапии.
Диагностика реактивной депрессии
Диагностировать реактивные симптомы достаточно просто, особенно в первой стадии, когда клинические проявления тесно связаны с травмирующим фактором. Более того, диагностика может быть проективной. Если на месте психотравмирующих событий есть специалист, владеющий базовыми понятиями о последствиях влияния сверхсильных стрессоров, он в праве предполагать варианты течения процесса и реакций. Так, ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство, имеет свойство проявляться клинически спустя годы. Раннее профилактическое лечение, превентивные меры и периодическая динамическая диагностика позволяет минимизировать негативные последствия этого синдрома. Актуальность просвещения врачей общей практики в вопросах определения депрессивных признаков до сих пор остается актуальным, учитывая статистические данные и распространенность депрессии во всем мире. Диагностику клиники депрессии, точнее первичные опросники и фильтры, сегодня изучают врачи первого звена в большинстве стран Европы и в США, это дает возможность назначать своевременное превентивное лечение и минимизировать риск осложнений.
Диагностические протоколы психогенных расстройств отличаются друг от друга в зависимости принадлежности классификаторов к той или иной школе психиатрии. Базовым для всех версий является учение Ясперса, где описана триада типичных признаков:
- Психогенная реакция и расстройство развивается сразу после действия травмирующего фактора.
- Симптомы расстройства напрямую связаны и зависят от интенсивности и специфики травмы.
- Процесс заболевания тесно переплетен с актуальностью и уровнем психотравмы, нейтрализация травмирующих обстоятельств в большинстве случаев приводит к позитивному разрешению или снижению интенсивности симптомов.
Диагностика реактивной депрессии и расстройства настроения (по МКБ-10) также может основываться на трех категориях классификаторов:
- Этиологическая классификация.
- Клиническая классификация.
- Патогенетическая классификация.
В МКБ-10 психогенная депрессия обозначена в разделе «Расстройства настроения» в рамках категорий F 30‑F 39, что дает возможность диагностировать болезнь согласно предлагаемым критериям.
Общая схема диагностики реактивной депрессии выглядит так:
- Опрос больного, сбор анамнеза и субъективных жалоб.
- Оценка выраженности клинической картины заболевания, специфику динамики и уточнение связи симптомов с травмирующим фактором.
- Тестирование по шкале HAMD (Гамильтона).
- Оценка депрессивного расстройства по шкале Бека.
- По показаниям заполнение опросника самооценки Цунга или опросника Айзенка.
- Для уточнения и дифференциации возможно использование NEDRS – шкалы оценки реактивного или эндогенного депрессивного расстройства.
Больному могут быть назначены дополнительные исследования, если депрессия развивается на фоне ранее приобретенных заболеваний:
- УЗИ щитовидной железы.
- Электрокардиограмма.
- МРТ или компьютерная томография по показаниям.
- ОАК и анализы мочи, биохимический анализ крови.
Психологическая батарея тестов как элемент диагностики применяется только в процессе терапии, на втором и последующих этапах. Следует учесть, что реактивная форма депрессивных расстройств очень специфична, а заполнение и прохождение многовопросных методик может лишь ретравматизировать пациента.
Анализы
Для диагностики реактивного депрессивного эпизода анализы, как правило, не назначаются. Они могут быть полезны лишь как дополнение к исследовательскому комплексу, когда пациент страдает затяжной формой психогении на фоне уже приобретенных соматических патологий. В протоколах диагностики депрессии анализы упоминаются, но скорее этот вариант подходит для категории нозологий из так называемой «большой психиатрии».
Какие анализы могут помочь в диагностике депрессии реактивного типа?
- Анализы крови на определение уровня гормонов щитовидной железы.
- Анализ на концентрацию голотранскобаламина ( витамина В12).
- ОАК и общий анализ мочи.
- Анализ крови на усвоение витамина В9 (фолиевой кислоты).
Одним из последних достижений медицинской науки стало лонгитюдное исследование крови более 5000 человек на ранее определение симптомов депрессии. Американские ученые выявили биологические маркеры, которые показывают взаимодействие различных структур головного мозга и могут указать на едва заметные изменения в биохимическом процессе. Перечень изучаемых биомаркеров:
- Epidermal Growth Factor – белок, отвечающий за деление, регенерацию, рост клеток эпидермиса.
- BDNF - brain-derived neurotrophic factor. Фактор, стимулирующий работу и развитие нейронов.
- Резистин - гормон, который активизирует метаболические нарушения.
- Миелопероксидаза, фермент, недостаток которого ослабляет функцию фагоцитов.
- Аполипопротеин С3 – ген, который участвует в образовании триглицеридов, тем самым косвенно отвечающий за энергетический обмен в организме.
- Растворимый рецептор фактора некроза опухоли 2тримерный рецептор из ряда цитокинов.
- Гликопротеин альфа 1 антитрипсин, уровень которого влияет на бронхо-легочную систему.
- Лактогенный гормон – пролактин, входящий в структуру передней доли hypophysis.
- Кортизол, регулирующий углеводный метаболизм, принимающий участие в биохимическом процессе ответа на стрессовый фактор.
Процесс подтверждения результативности этих анализов еще продолжается. Возможно, через несколько лет у врачей появится надежный инструмент для ранней диагностики реактивной депрессии и других видов депрессивного расстройства.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
Инструментальная диагностика
В перечень дополнительных методов обследования при первые признаках реактивной депрессии когут входить стандартные тесты и опросники, а также инструментальная диагностика. Состояние внутренних органов, систем оказывают либо фоновое влияние на течение депрессивного процесса, либо являются первичной базой, усугубляющей симптоматику болезни. Кроме того, назначение определенной группы медикаментов (антидепрессанты, нейролептики, седативные средства) требует проверки функции печени, почек и ЖКТ. Поэтому инструментальная диагностика стала не «диковинкой» в психиатрическом диагностическом комплексе, а скорее нормой, обеспечивающей результативность лечения.
Дополнительные методы диагностики включают в себя такие назначения:
- МРТ, компьютерное томографическое обследование головного мозга для исключения серьезных патологий (опухоли, кисты).
- ЭЭГ - для исследования активности электрического процесса в головном мозге.
- УЗИ органов брюшной полости.
- Кардиограмма.
- Эхокардиография.
- Ангиография.
- Ультразвуковая допплерография.
- Электромиография.
Разумеется, перечисленные методы используются достаточно аккуратно, и лишь в случаях, когда дифференциальная диагностика нуждается в расширенном обследовании для конкретизации формы, вида и специфики депрессивного расстройства.
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза в рамках категории «Расстройства настроения» по МКБ-10 не представляет особенных трудностей. Это связано с четкой привязкой клинической картины к первичному стресс-фактору. Таким образом, в первой беседе, опрашивая пациента, доктор уже может сделать начальные выводы и назначать дополнительные методы исследования. Дифференциальная диагностика в таких случаях проводится между реактивной и эндогенной формами депрессии. Также следует исключить более серьезные нозологии, нуждающиеся в специфической терапии. Иногда такое обследование проводится в стационарных условиях.
Что исключается в дифференциальной диагностике реактивной депрессии:
- Реактивный параноид.
- Биполярное расстройство.
- Эндогенная депрессия.
- Краткосрочные реакции горя.
- Тревожное расстройство.
- Фобические расстройства.
- ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство.
- Шизофрения.
- Шизоаффективное расстройство.
- Органические нарушения функции головного мозга.
- Истинная деменция.
- Зависимость от психоактивных веществ.
Дифференциальная диагностика проводится по схеме, где учитывается невротический и психотический регистр, а также специфические признаки – сезонность, наличие триады Ясперса, связь с психотравмирующей причиной, стойкость и интенсивность аффекта, суточные колебания симптоматики, суицидальная склонность, сохранность критики, витальные компоненты процесса.
К кому обратиться?
Лечение реактивной депрессии
Если пациент попадает к врачу в остром периоде, сразу после психотравмирующего события, ему может быть назначена медикаментозная терапия. Психофармакология считается эффективной при определенных клинических симптомах, угрожающих общему состоянию больного. В назначении препаратов учитываются такие факторы:
- Патогенетические механизмы реактивного расстройства.
- Степень тяжести клинических проявлений.
- Возраст пациента.
- Пол.
- Наличие или отсутствие сопутствующих соматических патологий.
Чрезмерно малые или, напротив, сверхдозы лекарства могут нивелировать терапевтический эффект, поэтому для врача важна как диагностическая информация, так и выявления главного признака, «симптома – мишени». Мишенями для фармлечения считаются специфические симптомы:
- Возбуждение с тревожными проявлениями. Ажитация.
- Явные психосоматические симптомы (острые боли в области ЖКТ, сердца).
- Вегетативные симптомы.
- Страх.
- Высокий уровень угнетенного состояния (риск суицида).
Острые переживания стресс-фактора снимаются такими лекарственными средствами:
- Группа нейролептиков.
- Антидепрессанты.
- Стабилизаторы настроения – нормотимики.
Антидепрессанты считаются классическими средствами в лечении реактивной депрессии. Верно подобранный препарат в кратчайшие сроки, в начальном периоде болезни, позволяет достичь результата без явных побочных эффектов и синдрома привыкания. Маркером успешности назначения является улучшение настроение, общих клинических проявлений в течение первых двух недель.
Лечение реактивной депрессии также включает в себя такие методы:
- Психотерапия - курс не менее трех недель.
- Физиотерапевтические процедуры.
- Диетотерапия.
- Лечебный массаж.
- Ароматерапия.
- Арттерапия.
- Иглоукалывание, акупунктура.
- Лечебная физкультура.
Комплексный подход к лечению позволяет добиться полного выздоровления, при котором рецидивы практически не встречаются.
Психотерапия при реактивной депрессии
При психогенных расстройствах в обязательном порядке назначаются психотерапевтические сеансы. Психотерапия при реактивной депрессии эффективна и приносит не только временное утешение пациенту, но и лечебный положительный результат. Методам и приемам, которые используются в психотерапии, уже более ста лет. Перед тем, как выбрать наиболее адекватную методику, психотерапевт проводит дополнительные обследования, определяющие вектор и продолжительность курса терапии:
- Оценка уровня нарушений психических процессов.
- Анализ свойств личности.
- Оценка способности к самостоятельной терапевтической работе.
- Анализ реабилитационного ресурса и потенциала.
- Составление психологического портрета пациента.
Клинико-психологические обследования не должны продолжаться долго, тестирование и опросы обычно укладываются в один сеанс. Далее проводится психо-коррекционная работы с использованием таких методов:
- КПТ – когнитивно-поведенческая терапия.
- ТФКПТ – травмофокусированная когнитивно-поведенческая терапия.
- Интерперсональная терапия.
- Арттерапия.
- Символдрама.
- Гештальт-терапия.
Формат оказания психотерапевтической помощи может быть различным - как индивидуальные сеансы, так и посещение групповой терапии. Групповая форма помощи эффективна в тех случаях, когда члены группы испытали схожие по тяжести и структуре травмы (стихийное бедствие, горечь утраты члена семьи, военные действия).
Процесс психотерапевтического курса сопровождается медикаментозной поддержкой в случаях проявления аффективных реакций или суицидальных попыток. Отрицать фармакологическую помощь в лечении реактивных расстройств непродуктивно и даже опасно. Психотерапия и лекарственные средства помогают пациенту сохранить свой психостатус и в течение 3-4 недель выйти из дискомфортного, тяжелого состояния без риска осложнений и хронизации болезни.
Лекарственное лечение
Медикаментозная помощь в психогенных расстройствах применятся как обязательная. Лекарства исключаются, если человек владеет эффективной копинг-стратегией и реагирует на психотравму адекватно, перерабатывая ее самостоятельно и грамотно. Таких случаев, к сожалению, встречается очень мало, поэтому лекарства назначаются для 90% людей, испытывающих тяжелые переживания, реакции и тревогу.
Классический выбор препаратов - это группа антидепрессантов, нормализирующих уровень нейромедиаторов. Название и вид лекарства зависит от стадии, вида и специфики реактивной депрессии.
Группы антидепрессантов различаются по задачам и действию:
- Ингибиторы моноаминоксидазы.
- Трициклические антидепрессанты.
- Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата (СИОЗС).
- Агонисты рецепторов моноаминов.
Также в лечении результативны транквилизаторы, седативные медикаменты, нейролептики, фитотерапия и гомеопатия.
Назначать препараты может только врач - психиатр или психотерапевт, не психолог, которые не имеет медицинского образования, не соседка по дому, и не провизор в аптеке. Выбор столь серьезного лекарства – прерогатива специалиста, учитывающего все особенности течения болезни и свойства организма больного.
Приведенные примеры являются ознакомительной информацией, а не рекомендацией к применению.
- Флуоксетин. Лекарство группы СИОЗС, улучшающее настроение, нейтрализующее тревогу и напряжение. Назначается при различных депрессивных состояниях, обсессиях, невротических расстройствах. Показано применять курсом до 4 недель по 1 таблетке в сутки. Противопоказания - нефропатии, гепатопатии, сахарный диабет и эпилепсия.
- Амитриптилин – препарат из группы трициклических антидепрессантов. Показан при реактивной и эндогенной депрессии, эффективен в лечении смешанных тревожно-эмоциональных расстройств, при неврозах. Дозировка зависит от состояния и возраста. Схема назначения – 25 мг перед сном 1 раз в сутки, увеличивая дозу до 3 приемов в день в течение месяца. Затем дозировку вновь меняют, снижая ее до 1 таблетки. Течение процесса должно проходить под контролем врача, который будет корректировать прием препарата.
- Гидазепам. Препарат группы дневных транквилизаторов. Оказывает хорошее противотревожное, стабилизирующее действие при астенических проявлениях депрессии, неврозах, психогенных формах депрессии. Снимает раздражительность, улучшает сон. Принимать гидазепам можно до 3 раз в сутки дозировкой 0,02 мг. Курс лечения может длиться до 2-3 месяцев. Противопоказания - беременность, гепатопатологии, заболевания почек, глаукома.
Следует обратить внимание, что вышеописанные лекарства отпускаются только по специальным рецептам. Это свидетельствует не только об их эффективности, но и о недопустимости самолечения.
Витамины
Традиционно при всех формах и разновидностях угнетенного настроения, при депрессии рекомендуют принимать комплекс витаминов, включающих витамины группы В, а также аскорбиновую кислоту, витамин Е, А и микроэлементы. Это ускоряет процесс выхода из реактивного состояния, укрепляет ресурсы организма и придает сил больному человеку.
Приведем пример наиболее популярных витаминных комплексов:
- Мульти-табс В комплекс. Включает в состав кофермент витамина В1, витамин В6, фолиеву кислоту, витамин В2, В12, никотинамид и пантотеновую кислоту. Принимают комплекс по 1 таблетке трижды в день курсом до одного месяца. Препарат практически не имеет противопоказаний, его назначают беременным женщинам и детям с 10 лет.
- Нейровитан. В состав входят тиамин, октотиамин, рибофлавин, витамин В6, цианкобаламин. Комплекс подходит для укрепления нервной системы, а также назначается при заболеваниях сердца, при сахарном диабете, снижении иммунной защиты. Курс приема до 4 недель, назначают от 1 до трех таблеток в сутки в зависимости от возраста и состояния пациента. Витамины можно пить детям, начиная с 1 года.
- Мильгамма. Нейротропный состав позволяет улучшать нервную проводимость, микроциркуляцию крови. Мильгамма назначается в инъекционной или таблетированной форме. Курс лечения длится до 1 месяца. У препарата есть противопоказания - беременность, аллергические реакции, кардиопатии. Также ее не назначают детям до 16 лет.
Физиотерапевтическое лечение
Немедикаментозное лечение может оказать положительный эффект в комплексной терапии реактивной депрессии. Физиотерапевтические методы издавна применяются для облегчения симптоматики неврозов, расстройств настроения.
Физиотерапевтическое лечение психогенных заболеваний, рекомендованное официальными протоколами:
- Латеральная физиотерапия (светотерапия). Проводится с помощью специфического прибора и очков, где каждая линза разделена по цветовой гамме. Справа – красный цвет, слева – зеленый - для купирования астении, фобий. Наоборот - для лечения тревожных состояний, ажитации. Курс составляет 6-7 процедур.
- Иглорефлексотерапия или акупунктура.
- Электросон.
- Су-Джок терапия.
- Лечебный релаксирующий массаж.
- Ароматерапия.
- Гальванический воротник по Щербаку. Метод воздействия на ЦНС и вегетативную нервную систему.
- Мезодиэнцефальная модуляция (воздействие электросигналами на определенные участки мозга).
- Светоаромофонотерапия.
- Ванны с релаксирующими отварами трав.
Отметим, что физиотерапевтическое лечение реактивной депрессии не может являться базовым, оно лишь дополняет широкий спектр вариантов и ускоряет процесс выздоровления.
Народное лечение
Тягостное состояние, тревогу, раздражение, гнев после полученной психотравмы многие стараются нейтрализовать самостоятельно, применяя народное лечение. Такой вариант иногда бывает результативным, если реактивная депрессия протекает быстро, без осложненных симптоматических проявлений. Из безопасных методов можно порекомендовать лишь самые простые советы, которые входят в народное лечение:
- Посильная физическая активность.
- Расширение ассортимента питания в сторону витаминизации. Чем больше витаминов, микроэлементов получает организм, тем больше у него сил и ресурсов для борьбы с болезнью.
- Свежий воздух - ежедневно и как можно больше.
- Побольше солнечного света. Если погодные условия или сезон не позволяют насладиться солнцем, можно применять цветотерапию. Яркие горячие оттенки - красный, оранжевый, желтый, способны победить апатию. Синий, голубой, светло-фиолетовый – снизить раздражительность и ажитацию.
- Теплые ванны с наполнением морской солью или эфирным маслом. Антидепрессантом считается масло апельсина, лаванды, сосны или пихты.
- Ароматерапия. Сеансы лечения практически бесплатны и их можно устраивать в домашних условиях. Ароматическое масло достаточно нанести на внутренний сгиб локтей, на нижнюю часть затылка (ближе к шее). Также можно использовать аромалампы при условии отсутствия аллергии.
Народное лечение депрессии предполагает и применение отваров, настоек трав. Однако фитотерапия не может считаться абсолютно безопасной, рецептуру и выбор лекарственного растения должен делать специалист, имеющий знания и опыт в этой области.
Лечение травами
Самым известным и уважаемым врачами растением в терапии депрессии считается зверобой. Лечение травами невозможно без него, причем зверобой может применяться как монотрава, так и в составе фитосбора. Hypericum – это любимое растение Гиппократа, о нем он писал много веков назад. До наших времен чудом сохранились записи с рецептурой тех лет, которые стали основой для развития фармакологии в общем, и производства лекарств для депрессии в частности.
Зверобой небезопасное растение, как и все антидепрессанты, производимые на основе его вытяжки, экстракта. Терапевтический эффект достигается сравнительно быстро, но также возможны и осложнения, и побочные явления. Пример наиболее щадящего рецепта, который нуждается в индивидуальной корректировке.
- 1 чайную ложку сухих цветков Hypericum заливают 250 мл кипящей воды.
- Настаивают отвар не более 5 минут до светло-желтого оттенка.
- Настой принимают по 1/3 стакана трижды в день до еды, за 25-30 минут.
- Каждый день необходимо приготовлять свежее средство.
- Курс фитотерапии зверобоем составляет 21 день.
- При малейших признаках побочных негативных явлений лечение зверобоем следует прекратить. Он может спровоцировать понижение артериального давления, аллергию.
Результативной может быть и мелисса лекарственная. Она устраняет бессонницу, улучшает общее психо-эмоциональное состояние. Рецепт отвара таков:
- 1 столовая лужка сухих листьев и цветов мелиссы заливается 300мл холодной воды.
- Смесь доводится до кипения и кипятится 2-3 минуты.
- Отвар охлаждается до теплого состояния и процеживается.
- В фитоотвар добавляется 1 чайная ложка меда.
- Травяной настой применяют 2-3 раза в сутки вне зависимости от приема пищи.
- Курс лечения мелиссой может длиться до 2 месяцев.
Лечение травами, фитосборы могут дополнить базовую терапию, но не заменить ее полностью.
Гомеопатия
В комплекс терапевтических мероприятий в нейтрализации депрессивных симптомов может входить гомеопатия. Исследования эффективности гомеопатических средств продолжаются так же, как и споры о ее легитимности в принципе. Нет достоверных сведений о результативности нетрадиционного лечения, хотя врачи-гомеопаты активно утверждают обратное. Впрочем, пациенты, которых спасла гомеопатия, также встают на защиту альтернативных методов и уверяют, что их состояния улучшилось без применения синтетических лекарств.
Остановимся на том, что гомеопатия имеет право на существование, хотя бы как дополнение к базовым методам терапии. Перечень, приведенный ниже, не предназначен для самолечения и не является рекомендацией, он предоставлен лишь для ознакомления.
Гомеопатия в лечении реактивных депрессий:
- Нервохель Н. Препарат, базой которого является игнация. Игнация эффективна для избавления от судорог, угнетенного состояния, раздражения и бессонницы. Также в состав Нервохеля входят бромид, который, очевидно, и оказывает положительное седативное действие, фосфорная кислота, сухое вещество из сумки каракатицы, валериано-цинковая соль. Препарат назначается в форме таблеток, применяется по 1 таблетке трижды в сутки при легких формах депрессивного расстройства. В более серьезных ситуациях специалисты рекомендуют рассасывать таблетку каждые 15 минут в течение 1,5-2 часов. Препарат не имеет побочных негативных свойств, его назначают детям с 1 года, исключением могут быть только беременные женщины и мамы, кормящие малышей грудным молоком.
- Arnica montana. Средство скорее относится к фитолекарствам, так как производится из растения, произрастающего в Альпах. Ранее Арнику использовали как лекарство от ушибов и синяков. Позднее спектр ее применения расширился, и сегодня гомеопатия рекомендует Арнику монтану как препарат, улучшающий эмоциональное состояние. Противопоказания - аллергия на компоненты, беременность и детский возраст до 10 лет. Прием - 15-20 капель трижды в день в течение 10 дней, если препарат выпускается в жидкой форме. Таблетированная арника назначается гомеопатом в зависимости от индивидуальных особенностей больного.
- Nux vomica, в состав препарата входит бриония, чилибуха, колоцинтис, ликоподиум. Нукс вомика хорошо работает с депрессивными симптомами, бессонницей, ажитацией. Препарат не назначается беременным и детям до 1 года. Дозировку подбирает врач, но в инструкции есть такие указания: взрослые пациенты – по 10 капель трижды в день, суточная доза Нукс вомики разводится в воде (100 мл). Малышам до года - 6-9 капель, дети от 2-х до 6 лет – 12-15 капель. Препарат следует применять спустя час после еды. Продолжительность курса определят врач-гомеопат.
Профилактика
Избежать психотравмирующих событий невозможно, поэтому профилактика развития реактивной депрессии - это тренировка, приобретение упругости психики, развитие копинг-стратегии. Кроме того, адекватно принять удары внешнего мира и грамотно отреагировать на стресс-факторы помогает забота о собственных ресурсах - как в физиологическом, так и в психоэмоциональном смысле.
Советы, которые помогут укрепить нервную систему, психику, - это и есть профилактика, которой необходимо заниматься систематически.
- Прежде всего следует заботиться о качественном сне. Сон должен длиться не менее 7 часов. В стадии обострения депрессивного состояния сон можно продлить до 10-12 часов. Это помогает восстановить энергию и силы.
- Профилактика депрессивных расстройств - это окружение. Человек - существо социальное. Поддержка друзей, родных и близких членов семье - это, порой, и лучшее лекарство, и первая психологическая помощь.
- Важно разрешать себе выражать эмоции, будь то горе или отчаяние. Организм с помощью слезотечения помогает человеку смягчить душевную боль. Сдерживать слезы - это подавлять травму, загоняя ее вовнутрь.
- Вода, воздух и свет. Эти советы не новы, но эффективны уже многие годы. Так устроен наш организм, что мгновенно с благодарностью реагирует на водные, комфортно устроенные процедуры и на хорошее, приятное освещение. Если есть возможность, следует поехать на морское побережье или совершить прогулку по берегу реки. Перемена обстановки уже сама по себе терапевтична, а в сочетании со свежим воздухом вдвойне эффективна.
- Все серьезные, судьбоносные решения лучше отложить на время, когда организм восстановится, и появятся эмоциональный ресурс. Тактика заботы о себе - это выполнение мелких, несложных, простых дел.
- Физическая активность. Посильная нагрузка, занятия спортом – это приемы, направленные не на укрепление мышц, а на дыхание, которое неизбежно активизируется при выполнении упражнений. Дыхательные техники - это прекрасный способ улучшить и стабилизировать эмоциональное состояние.
Реактивную депрессию намного легче предупредить, точнее, остановить на первом этапе развития. Лучший способ осуществить это – заняться психогигиеной и не забывать о профилактике.
Прогноз
Прогноз лечения реактивной депрессии в большинстве случаев может быть положительным при условии раннего обращения к профессионалам. Самостоятельные попытки выбраться из жизненного тупика также могут увенчаться успехом, но только лишь в случае психотравмы с низкой интенсивностью и степенью значимости. Тем не менее, рост депрессивных форм и видов, увеличивающееся количество скрытых и реактивных психогений говорит о том, что проблема остается актуальной и требует более внимательного, серьезного отношения к ней. Ранее сугубо психиатрическая задача сегодня становится вопросом №1 в буквальном смысле, во всем мире, включая ВОЗ.
Своевременная дифференциальная диагностика, ранее обнаружение, оказания первой психологической помощи, поддержки, назначение адекватных терапевтических мероприятий – это тот комплекс, который позволяет человеку достаточно успешно справиться с психотравмирующим событием и проявлениями реактивной депрессии. В противном случае болезнь приобретает затяжной характер, что несет в себе риск невротизации и перехода состояния в хроническую соматическую форму. Соответственно, такой вариант развития болезни требует более длительного процесса лечения, усилий как со стороны самого пациента, так и со стороны врача. Поэтому, даже при самостоятельном совладании с первыми признаками реактивного состояния следует посетить психотерапевта, медицинского психолога для качественной проработки психотравмы и избавления от ее последствий.