Диагностика астроцитомы головного мозга

Проблема своевременной диагностики и эффективного лечения опухолей мозга осложняется поздним обращением пациентов за помощью. Многие ли спешат к врачу с головной болью, особенно если симптом появился не так давно? А когда к болям в голове присоединяется рвота, опухоль нередко уже успевает заметно увеличиться, особенно если это злокачественное новообразование. При малых же размерах опухоли постоянных симптомов может не быть вообще.

На ранних стадиях болезнь мозга может быть выявлена случайно при проведении томограммы или рентгеновского обследования. Но для такого обследования также нужны веские причины.

Вне зависимости от того, пришел ли пациент на прием с жалобами или опухоль была обнаружена во время обследования, врача будут интересовать имеющиеся симптомы. Сначала проводится оценка неврологического статуса. Речь идет о наличии таких симптомов, как головные боли, тошнота, рвота, головокружения, судорожные приступы. Врач изучает и наличие общемозговых в виде быстрой утомляемости, снижения познавательных способностей, а также локальных симптомов, которые могут изменяться в зависимости от расположения опухоли, проводит предварительную оценку степени внутричерепной гипертензии (исследование глазного дна).

Клиническое обследование

Во время физикального обследования проводится оценка общесоматического статуса по Карновскому или шкале ECOG [1] . Это оценка способности человека вести привычную активную жизнь, обслуживать себя без посторонней помощи, необходимости медицинской помощи, которая применяется и при ведении онкологических больных. По Карновскому показатель 0-10 говорит о том, что человек умирает или уже мертв, при 20-40 баллах человека необходимо госпитализировать, 50-70 баллов указывают не нетрудоспособность больного и возможно необходимость медицинского обслуживания, 80-100 указывают на нормальную активность при разной выраженности симптомов болезни.

Если больной доставлен в медучреждение в тяжелом состоянии, проводится оценка сознания по шкале Глазго. Оценивают 3 основных признака: открывание глаз, речевую активность, двигательную реакцию. Результат определяют по сумме балов. Максимальное число балов (15) указывает на ясное сознание, 4-8 балов – показатели, соответствующие коме, а 3 балла указывают на гибель коры головного мозга.

Анализы

Привычные анализы, назначаемые скорее с целью оценки общего состояния организма пациента и наличия сопутствующих заболеваний, при опухолях не показательны. Присутствующие изменения в клиническом и биохимическом анализе крови являются не специфичными, но они будут ориентиром при назначении лечения. Дополнительно могут быть назначены такие исследования (общий анализ мочи, анализ на антитела к ВИЧ, реакция Вассермана, определение маркеров гепатита В и С, опухолевого антигена). Поскольку лечение опухолей обычно сопряжено с оперативным вмешательством, при котором может понадобиться переливание крови, то обязательным считается анализ на группу крови и резус-фактор. Все чаще используется в обычной клинической практике и молекулярная диагностика глиом [2] , [3] , [4] . Также запущен пилотный проект раннего скрининга астроцитом головного мозга с помощью мрт сканирования [5] .

Обязательным считается гистологическое исследование образца опухоли взятого во время биопсии. Но проблема в том, что взять такой образец без операции возможно не везде. Чаще всего небольшой участков опухоли обследуют уже после ее удаления. Хотя современная медицина не сегодня имеет в своем распоряжении новые методы малоинвазивной биопсии (например, стереотаксическая биопсия, проводимая двумя способами), которые применяются на основании результатов инструментальных исследований. [6]

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика опухолей головного мозга включает в себя:

• Магнитно-резонансное (МРТ) или компьютерное (КТ) исследование головного мозга. Предпочтение отдается МРТ, которая проводится в 3 проекциях и 3 режимах без применения контраста и с ним. Если проведение МРТ не представляется возможным, проводят компьютерную томографию, включая и контрастную.  [7]
• Дополнительные возможности МРТ:
  • Диффузионная МРТ, определяющая количественные показатели диффузии молекул воды в тканях мозга¸ благодаря чему можно оценить кровоснабжение тканей органа, наличие отека мозга, дегенеративных процессов в нем.
  • Мо-перфузия головного мозга, позволяющая оценить особенности кровообращения мозга и дифференцировать различные патологии. [8]
  • МРТ-спектроскопия, помогающая оценить обменные процессы в мозге и определяющая точные границы опухоли.
• Дополнительные исследования:
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – инновационный метод, позволяющий обнаружить опухоль чуть ли не в самом зачатке. С его можно обнаружить опухоли самых малых размеров. Применяется также для дифференциальной диагностики рецидивирующих глиальных опухолей. [9] , [10]
  • Прямая или КТ-ангиография – исследование сосудов головного мозга, которое назначают, если предварительные исследования выявили обильное кровоснабжение опухоли. Ангиография также позволяет определить степень поражения сосудов мозга.
• Рентгенография. Это не самый надежный метод диагностики опухолевых процессов, тем не менее, рентген позвоночника может стать отправной точкой для последующих КТ и МРТ, если на снимке врач заметит подозрительный участок.

Дополнительными методами оценки состояния здоровья больного могут быть электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, УЗИ, рентгенография органов, бронхо- и гастродуоденоскопия (при наличии сопутствующих заболеваний), т.е. речь идет о полноценном комплексном обследовании пациента, что влияет на выбор протокола лечения опухоли.

Инструментальное исследование рекомендовано проводить не только на этапе диагностики заболевания, но и в послеоперационном периоде для оценки качества проведения операции и прогноза возможных осложнений. В случае диффузных опухолей, не имеющих четкой локализации, а также при глубинных новообразованиях врач действует фактически наощупь. Последующая компьютерная томография, являющаяся стандартом послеоперационной диагностики, и рекомендованная МРТ с контрастом и без контрастирования должны проводиться в течение первых 3 суток после операции.

Дифференциальная диагностика астроцитом

Первичная диагностика астроцитомы мозга осложнена тем, что основные симптомы патологии, присутствуют также при опухолях другой этиологии, некоторых органических заболеваниях мозга и даже при соматических заболеваниях. Лишь благодаря полноценной и тщательнейшей дифференциальной диагностике удается установить точную причину симптомов. [11]

Доброкачественная узловая астроцитома на МРТ чаще всего представляет собой однородное образование с четкими границами (неоднородность может объясняться наличием кальцификатов и мелких кист). При контрастировании такие опухоли усиливаются в 40% (это более характерно для доброкачественных гемстоцитарных астроцитом), в то время как при анапластической форме астроцитомы усиление очевидно всегда.

Диффузные астроцитомы на снимке выглядят как пятна нечеткой формы без отчетливо видимых границ. При злокачественном перерождении таких опухолей изменяется их структура, появляется характерная неоднородность.

Чем отличается пилоцитарная астроцитома и другие ее узелковые разновидности от глиобластомы и анапластической астроцитомы, можно определить  по таким признакам: наличию в первом случае четких границ и контуров опухоли, сравнительно медленному росту опухоли, отсутствию клеточного полиморфизма, гранулятов, меньшей опухолевой массой, более-менее равномерной окраской патологического очага на МРТ. [12]

Главное отличие диффузных астроцитом от локальных опухолей (узелковых, очаговых) состоит в отсутствии четких границ новообразования. На низкую степень злокачественности новообразования указывает сравнительная однородность внутренних структур опухоли, отсутствие очагов некроза.

Анапластическая астроцитома представляет собой нечто среднее между диффузными астроцитомами низкой степени злокачественности и агрессивными глиобластомами. От обычных диффузных астроцитом она отличается клеточным полиморфизмом (наличием в составе опухоли клеток различной формы, размеров и величины) и митотической активностью, т.е. количеством клеток, находящихся в процессе митоза. Митоз – это четырехступенчатый процесс деления всех клеток организма за исключением половых. [13]

От глиобластом анапластическую астроцитому отличают 2 фактора: отсутствие некротических очагов и признаков пролиферации сосудов. Делятся лишь глиальные клетки. Опасность этой опухоли в быстром ее росте и трудности определения границ локализации. Глиобластома же не только чрезвычайно быстро растет (в течение нескольких недель и месяцев), но и вызывает гибель клеток мозга, изменения в сосудах головы, полностью нарушает функционирование органа, что приводит к смерти пациента даже в случае лечения.

Большие надежды в плане дифференциальной диагностики возлагаются на МРТ мозга [14] . При этом учитываются многие факторы:

• частота (глиальные опухоли выявляют у 1/3 пациентов, из них почти половина – это астроцитомы различной локализации),
• возраст пациента (у детей чаще диагностируют астроцитомы низкой злокачественности, реже анапластический вариант опухоли, у взрослых и пожилых людей, наоборот, более распространены апапластическая астроцитома и глиобластома с большой вероятностью перерождения в рак),
• локализацию опухоли (у детей чаще поражаются мозжечок и структуры ствола мозга, реже опухоль развивается в районе зрительного нерва и перекреста, у взрослых новообразования обычно образуются в мозговом веществе больших полушарий и коре мозга),
• тип распространения (для глиобластом и низкодифференцированных астроцитом характерным считается распространение процесса на второе полушарие мозга).
• количество очагов (множественность очагов характерна для злокачественных опухолей с метастазами, иногда таким образом проявляет себя глиобластома),
• внутренняя структура опухоли:
  • для 20% астроцитом характерно наличие в опухоли кальцификатов, в то время как опухоли из олигодендроглий содержат кальцификаты почти в 90% случаев (лучше определяется при проведении компьютерной томографии)
  • для глиобластом и опухолей с метастазами хараткерна неоднородность структуры, выявляемая посредством МРТ.
• реакция на контраст (доброкачественные астроцитомы не склонны накапливать контраст в отличие от злокачественных),
• диффузионная МРТ позволяет дифференцировать опухолевый процесс в мозге от абсцесса, эпидермоидальной кисты, инсульта по силе сигнала (при опухолях он слабее) [15] . При инсульте отмечается характерная клиновидная форма пятна.

Биопсия помогает дифференцировать инфекционный процесс в мозге от неопластического (опухолевого), определить тип клеток опухоли. При невозможности проведения открытой операции или глубоком расположении опухоли применяют малоинвазивную стереотаксическую биопсию, которая помогает, не вскрывая черепа, сказать, насколько опасно новообразование в плане злокачественности.