Травмы трахеи и бронхов: причины, симптомы, диагностика, лечение

Трахея может быть повреждена, отклонена или сдавлена в шейном и грудном отделах. В качестве повреждающих факторов могут служить огнестрельные снаряды (пули, осколки и др.), колющее и режущее оружие, удары тупыми предметами, сдавления, ушибы при падениях с высоты и т. п. Ранения трахеи и бронхов могут быть открытыми и закрытыми, прямыми и косвенными. К травматическим повреждениям трахеи и бронхов относятся также и инородные тела их.

Ранения шейного отдела трахеи. Этот отдел трахеи сверху ограничен перстневидным хрящом гортани, снизу - яремной вырезкой, спереди хорошо защищен жировой клетчаткой, перешейком и телом щитовидной железы и передними шейными мышцами.

Открытые ранения шейного отдела трахеи делятся, так же как и ранения гортани, на огнестрельные, колото-резаные и разрывы вследствие ударов проникающими в глубь шеи твердых предметов.

Огнестрельные ранения - наиболее тяжелые, так как они не ограничиваются только повреждением трахеи, но причиняют значительные разрушения окружающим тканям и органам, которые обусловлены как непосредственным воздействием ранящего снаряда, так и гидродинамической ударной волной. Фронтальные проникающие ранения, особенно пулевые, повреждают, как правило, верхний отдел пищевода, могут внедряться в тела VI, VII шейных и I грудного позвонков, в спинномозговой канал. Диагональные и боковые огнестрельные ранения повреждают сосудисто-нервный пучок со смертельным кровотечением при ранении общей сонной артерии.

Наиболее тяжелыми являются осколочные огнестрельные ранения трахеи, которые часто ассоциируются с ранениями гортани, щитовидной железы, крупных сосудов и нервов. Такие ранения на поле боя, как правило, заканчиваются гибелью пострадавшего. Лишь в редких случаях при отсутствии ранений крупных артерий и вен, экстренном обеспечении дыхания и срочной эвакуации пострадавшего в хирургическое отделение полевого военного госпиталя жизнь раненого удается сохранить.

Колотые ранения возникают при неосторожном обращении с колющими предметами, чаще всего при падении на них (вязальная спица, ножницы), во время спортивных состязаний по фехтованию (шпага, рапира) или во время рукопашного боя или упражнений со штыком. Колотая рана трахеи может быть ничтожно малой, но глубокой, при этом возникают подкожные эмфизема и гематома. Если ранение вызвано колюще-режущим оружием и достаточно по размеру, то через него при выдохе и кашле выделяются кровавые воздушные пузыри. При кашле в полость рта выделяется кровавая пенистая пузырящаяся мокрота, голос ослаблен, дыхательные движения поверхностны. Многие из таких ранений, если не повреждены щитовидная железа, крупные сосуды, заживают спонтанно при профилактическом применении антибиотиков и назначении противокашлевых средств. В других случаях возникают кровотечение с проникновением крови в трахею, эмфизема средостения, сдавливающая трахею, и, как следствие, быстро нарастающая обструктивная асфиксия. В этих случаях показано срочное хирургическое вмешательство с ревизией раны, обеспечивающее дыхание, остановку кровотечения и дренирование раневой полости. В экстренных случаях рану трахеи используют для введения в нее трахеотомической канюли, в последующем больного переводят на дыхание через обычную трахеостому, а рану трахеи зашивают.

Резаные ранения в подавляющем большинстве случаев наносятся ножом или бритвой. При поперечном ранении, как правило, повреждаются самые верхние отделы трахеи, при этом возникают те же феномены, но только в более выраженном виде, как и при колотых ее ранениях. При резаных ранениях могут повреждаться один или оба возвратных нервов, что приводит к соответствующему параличу задних перстнечерпаловидных мышц. Крупные сосуды, как правило, не повреждаются, однако кровотечение из более мелких сосудов может быть достаточно обильным, что приводит к значительной кровопотере. Обычно таким пострадавшим необходимо оказывать квалифицированную медицинскую помощь на месте происшествия, которая должна заключаться в реабилитации дыхания, временной остановке кровотечения и только после этого - в эвакуации в специализированное хирургическое отделение (операционную). При таком ранении, когда пересекаются грудино-ключично-сосцевидные и другие мышцы, рана представляется обширной, голова пострадавшего откинута назад, самостоятельное сгибание шейного отдела позвоночника невозможно. С каждым выдохом из раны брызжет кровавая пена, при вдохе кровь и пенистая мокрота засасываются в трахею. Пострадавший неподвижен, безмолвен, в глазах запечатлен ужас. В таких условиях пострадавшего следует положить на бок, края раны развести и попытаться вставить в трахею канюлю или интубационную трубку, кровоточащие артерии взять на зажимы н перевязать, рану затампонировать «гайморитными» тампонами и наложить повязку. Если признаки травматического шока отсутствуют, то следует ограничиться введением седативных средств, димедрола и атропина и в таком виде и состоянии эвакуировать пациента в близлежащее специализированное хирургическое отделение.

Закрытые повреждения шейного отдела трахеи возникают чаще всего вследствие сильного удара тупым предметом, наносимого в область передней поверхности шеи, при повешении «методом прыжка с табурета» или накидыванием на шею петли-лассо с последующим сильным рывком. В этих случаях может наступить разрыв, перелом или сдавление трахеи. Исключительно редко разрыв трахеи может возникнуть спонтанно при сильном кашлевом толчке, резко повышающем давление в подскладочном пространстве или внезапном резком разгибании в шейном отделе позвоночника с натяжением трахеи.

Ушиб (контузия) трахеи чаще всего маскируется проявлениями ушиба мягких тканей передней поверхности шеи, если только он ие проявляется выделением кровянистой мокроты. Обычно при иммобилизации шеи и физическом покое выздоровление наступает быстро. Но нередко такая травма сочетается с ушибом гортани, о чем свидетельствует резкий болевой синдром, афония, отек гортани, стридорозное дыхание. Такое сочетание представляет собой опасность острой асфиксии, особенно если имеются переломы хрящей гортани.

Переломы трахеи могут возникать в результате ушиба или внезапного сильного вдоха, резко повышающего внутритрахеальное давление воздуха. В первом случае возникают продольные переломы нескольких хрящей по средней линии их дужек, во втором случае происходит разрыв межкольцевой связки. Быстро развиваются гематома и эмфизема средостении и нередко - асфиксия. Оказание экстренной помощи в таких случаях заключается в интубации трахеи или нижней трахеотомии.

К внутренним повреждениям трахеи следует относить и вклинившиеся инородные тела, которые своими острыми краями могут поранить слизистую оболочку и вызвать вторичное воспаление путем инфицирования раны. Обычно после удаления такого инородного тела быстро наступает заживление.

Повреждения грудного отдела трахеи и бронхов возникают вследствие тяжелого ушиба или раздавливания грудной клетки (падение грудью с высоты на выступающий твердый предмет, переезд колесом, ушиб о рулевое колесо при лобовом столкновении автомобилей и др.). Часто повреждение грудного отдела трахеи сопровождается и соответствующим повреждением главных бронхов, от размозжения и переломов до полного разрыва их. Как правило, травматическому воздействию подвергается и ткань легких с разрывами паренхимы, мелких бронхов и альвеол. В этом случае возникает гемато- и пневмоторакс, ателектаз соответствующей части легкого.

При подобных травмах больной с самого начала находится в шоковом состоянии при выраженном рефлекторном нарушении дыхательной и сердечной деятельности. При сопутствующем ушибе или сдавлении сердца, особенно при разрыве перикарда, наступает остановка сердца с немедленной смертью. К такому же исходу ведет и разрыв аорты.

Исход повреждения грудного отдела трахеи и бронхов зависит от тяжести травмы, которая нередко бывает несовместима с жизнью, и своевременности оказания помощи по жизненным показаниям (противошоковая терапия, кардиостимуляция, оксигено- и гемостатическая терапия), полный разрыв трахеи приводит к смерти на месте происшествия, при сдавлении и переломе колец трахеи экстренная торакотомия производится при неэффективности восстановления дыхания неоперативным путем. Лечение таких пострадавших находится в компетенции реаниматолога и торакального хирурга.