Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов

Воспалительные процессы органов малого таза (матки, придатков, брюшины) являются наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями. Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консультацию, страдают воспалением внутренних половых органов, и около 50 % из них требуют стационарного лечения. В структуре заболеваний гинекологического стационара, специализированного па оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8 % до 28 %, по нашим данным - 21,6 %.

Постоянно сталкиваясь в своей работе с подобными больными, практические врачи должны иметь четкое представление о том, что в настоящее время, благодаря разработке новых диагностических методов, расширились представления о возбудителях воспаления, о состоянии реактивности макроорганизма и, следовательно, об особенностях течения и эффективности лечения заболевания.

Спектр микробной флоры, вызывающей воспалительные процессы в половом аппарате женщин, весьма разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция. По данным зарубежных авторов, в разных регионах мира гонококк был выделен у 5-65 % женщин, страдавших острым сальпингитом.

По-прежнему значительна роль стафилококков и кишечной палочки. Из брюшной полости стафилококк удается высеять в 14,8 %, Е. coli в 8,9 % случаев. За последние годы заметно увеличилась доля неспорообразующей анаэробной флоры: частота выявления подобной флоры превышает 40 %. Результаты исследований зарубежных авторов свидетельствуют о несомненной роли хламидийной инфекции в возникновении не только хронических, но и острых форм воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин: культуральные или серологические исследования подтверждают наличие С. trachomatis в 18-46 % случаев. Воспалительные заболевания органов малого таза могут вызывать Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Удельный вес микоплазменных воспалений составляет 10-15%.

Приведенные сведения отнюдь не исчерпывают всех возможных этиологических агентов, приводящих к воспалительным заболеваниям внутренних половых органов. Не столь уж редки случаи протозойных и вирусных инфекций, встречаются случаи актиномикоза придатков. Эндометриты и сальпингиты наиболее часто вызывают следующие виды микроорганизмов: гонококки, хламидии, аэробные и анаэробные стрептококки и стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномицеты.

Отечественные и зарубежные авторы единодушно подчеркивают, что в современных условиях к развитию воспалительных процессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассоциации аэробов и анаэробов, а также гонококк, который нередко сочетается с хламидийной инфекцией.

Проникновение инфекции в верхние отделы полового аппарата чаще всего происходит восходящим путем из влагалища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания): гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции. Таким же путем в матку и ее придатки могут проникать представители эндогенной микрофлоры, вегетирующей во влагалище.

По современным представлениям, у больных и здоровых женщин, живущих половой жизнью, микрофлора влагалища характеризуется большим многообразием, отличаясь лишь количественным и качественным показателями. Она представлена аэробами, как граыположительными (лактобактерии, коринебактерии, дифтероиды, разные виды стрептококков и стафилококков), так и грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла, эмтеробактерии, протей). Кроме того, из влагалища женщин выделяется и анаэробная флора, преобладающими видами которой являются пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, лактобациллы и др. При этом анаэробная неспорообразующая флора заметно превалирует над аэробной.

Хотя микрофлора нижних отделов половых путей здоровых женщин относительно стабильна, однако существуют изменения в ее составе, связанные с менструальным циклом и другими особенностями макроорганизма. Так, в I фазе менструального цикла чаще, чем во II фазе, выделяют Е. coli, Bacteroides fragilis; повышается интенсивность роста микрофлоры во время менструации.

Механизм проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы до настоящего времени изучен недостаточно. L. Keith и соавт. (1983) предполагают наличие трех вариантов проникновения: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспортом за счет присасывающего эффекта брюшной полости.

Через неповрежденную защитную систему шейки матки довольно легко проникают гонококки, обладающие повышенной вирулентностью. Для инвазии гноеродной неспецифической инфекции требуются «входные ворота», т. е. повреждение тканей. Эти условия создаются во время родов, абортов, таких инструментальных вмешательств, как гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация. Особое значение придается внутриматочной контрацепции. ВМК приводит к эрозированию поверхности эндометрия, локальному увеличению фибринолитической активности и продукции простагландинов, способствующих распространению инфекции.

В настоящее время многие авторы обращают внимание на увеличение вероятности развития актиномикоза при использовании ВМК. На частоту выявления Actinomyces israelii влияют тип контрацептива и длительность его пребывания в матке. Присутствие в ВМК меди способствует подавлению факторов, усиливающих рост этих анаэробных микроорганизмов.

Шансы на развитие актиномикоза возрастают у женщин, пользующихся ВМК свыше 2 лет.

Выше было сказано, что инфицирование верхних отделов полового аппарата, в том числе маточных труб, яичников, брюшины малого таза, происходит восходящим путем. Однако инфекция может распространяться через лимфатические и венозные сосуды матки или через магистральный кровоток, а также - с соседних органов малого таза или брюшной полости. Следует отметить, что распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями в условиях раннего антибактериального лечения ограничено.

В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция организма, как непосредственная - в очаге внедрения, так и общая - с вовлечением различных систем и органов. В очаге поражения развивается воспалительный процесс, выражающийся в деструкции паренхимы с высвобождением биологически активных веществ, в сосудистых реакциях с экссудацией, фагоцитозом, физико-химическими изменениями и параллельным усилением пролиферативных процессов. Характер микробной флоры влияет на характер патогенетических изменений в очаге поражения. Так, воспаление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, протекает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойников. Хламидийная инфекция приводит к усилению инфилвтративных и пролиферативных процессов, способствующих развитию обширного спаечного процесса. Общая реакция организма женщины на внедрение инфекционного агента включает в себя изменение функций периферической и центральной нервной системы, гормонального гомеостаза, регионарной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалительные изменения женских половых органов существенно меняют иммунные и неспецифические защитные свойства организма. Как известно, состояние иммунитета оценивают по количеству и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов. При остром воспалительном процессе внутренних половых органов на фоне относительного уменьшения количества лимфоцитов периферической крови происходят некоторое снижение содержания Т-лимфоцитов и выраженное повышение В-лимфоцитов. Для острого воспаления характерно уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов, которую можно проследить по снижению способности лимфоцитов к бласттрансформации, особенно при обострении длительно существующего хронического воспалительного процесса, особенно у женщин старше 35 лет, а также на фоне лейкоцитоза периферической крови, превышающего 10 • 10⁴ г/л. При остром течении воспалительных заболеваний внутренних половых opганов существенно повышается содержание в сыворотке крови всех основных видов иммуноглобулинов: IgA, IgM и IgG. Для первично острого воспаления характерно более выраженное повышение уровня IgM, а с увеличением длительности процесса возрастает содержание IgG.

Симптомы воспалительных заболеваний малого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не только от характера инфекционного агента, возраста и предшествовавшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

[1], [2], [3], [4], [5]