Злокачественная меланома кожи

Поверхностно распространяющаяся меланома характеризуется пролиферацией большого количества отдельных меланоцитов или их "гнезд" по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный (пылевидный) меланин, и темными, атипичными ядрами, напоминают клетки Педжета. В дальнейшем может вовлекаться эпителий придатков кожи Инвазивный компонент характеризуется наличием довольно крупных полиморфных клеток кубической или полигональной формы, напоминающих эпителиальные, иногда - вытянутых, веретенообразных. Встречаются также баллонообразные, перстневидные, невусополобные клетки - мелкие, круглые или овальные, с гиперхромными ядрами, узким ободком цитоплазмы, в которой пигмент не виден. Во всех случаях отмечается выраженный полиморфизм клеточных элементов, характерны митозы, в том числе патологические.

При лентиго-меланоме внутриэпидермальный компонент характеризуется лентигинозной пролиферацией атипичных меланоцитов полигональных очертаний, нередко с очень крупными ядрами, расположенных обычно в пределах базального слоя, иногда в виде "гнезд". Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо; меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются. Характерно раннее поражение эпителия поверхностных участков придатков кожи, особенно волосяных фолликулов. Нередко при этой форме наблюдается атрофия эпидермиса. Инвазивный компонент часто представлен веретенообразными клетками, встречаются гигантские многоядерные клетки. В верхних участках окружающей дермы обычно выражен солнечный эластоз.

Нодулярная (узловая) меланома - это особая форма мела номы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает в дерме de novo, и в настоящее время нет данных за предсуществование быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента, хотя такая теория рассматривается некоторыми авторами. Наиболее часто опухоль образована округлыми или полигональными эпителиоидными клетками. Необходимо дифференцировать от метастатической меланомы.

При акральной лентигинозной меланоме отмечается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов. Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо, меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются.

Эпидермис при этом отличается выраженным акантозом, имеющим характерное редко петлистое строение. Характерна значительная глубина инвазии при кажущемся незначительном поражении эпидермиса.

Десмопластическая меланома, как правило, беспигментная, образована пучками вытянутых клеток, напоминающих фибробласты, разделенными прослойками соединительной ткани. Плеоморфизм клеточных элементов обычно слабо выражен, митозов мало. Определяются участки с выраженной дифференцировкой в сторону шванновских клеток и неотличимые от шванномы. Отмечаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, возможен нейротропизм. Опухоль характеризуется значительной глубиной инвазии.

Злокачественный голубой невус характеризуется наличием в новообразовании, имеющем строение клеточного голубого невуса, плохо отграниченного участка повышенной клточности с признаками злокачественности, такими как выраженный Полиморфизм ядер, атипические митозы, очаги некроза и глубокий инфильтративный рост. В отличие от других форм меланомы, в пределах опухоли имеются пигментированные, клетки вытянутой формы с длинными отростками и отсутствует пограничная активность меланоцитов. Для подтверждения диагноза иногда используют иммуногистохимическую реакцию с антисывороткой к антигену PCNA - маркеру пролиферативной активности.

Кроме перечисленных особенностей различных форм меланомы, в пользу злокачественного процесса свидетельствуют большой размер опухоли, наличие множественных, в том числе атипичных, митозов, наличие участков спонтанного некроза с изьязвлением, выраженный атипизм и полиморфизм клеточных элементов.

Меланоме более свойственна инвазия стромы пластами и гнездами клеток. которые как бы надвигаются на окружающие ткани, сдавливая и разрушая при своем росте прилежащие структуры дермы.

Немалые трудности для дифференциальною диагноза представляет так называемая меланома с минимальными признаками злокачественности - редко встречающаяся гистологическая разновидность меланомы с более благоприятным клиническим течением и прогнозом (minimal deviation melanoma). В этой группе можно встретить меланомы, напоминающие невус Шпитца, мелкоклеточные невоидные меланомы, некоторые галоневусы.

Для меланомы с минимальными признаками злокачественности характерно наличие в дерме опухоли, образованной более или менее мономорфной популяцией меланоцитов с нерезко выраженным атипизмом и невысокой митотической активностью. Клетки могут быть как эпителиоидными, так и веретенообразными. В эпидермисе иногда наблюдается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов, но фаза горизонтального роста отсутствует.

В случаях беспигментной меланомы помогает выявить меланоцитарную природу опухоли окраска на меланин по метолу Массой-Фонтана, идентификация в клетках премеланосом с помощью электронной микроскопии, окраска на антигены S-100, ММВ-45 и NKI/C-3 с использованием и ммуноморфологических методов. Для десмопластической нейротропной меланомы характерна отрицательная реакция на выявление антигена НМВ-45.

Результаты иммуноморфологических исследований с маркерами антигенов р53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) применительно к меланоцитарным опухолям кожи неодинаковы в различных условиях, в целом плохо воспроизводимы и непостоянны.

[14], [15],