Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Блокада левой ножки пучка Гиса
Последняя редакция: 06.01.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Что означает блокада левой ножки пучка Гиса? Это выявляемая на ЭКГ аномалия электрической активности сердца, свидетельствующая о нарушении проведения электрических импульсов по левым волокнам предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) пучка. [1]
Эпидемиология
По данным клинической статистики, при проведении диагностической ЭКГ блокаду левой ножки предсердно-желудочкового пучка выявляют почти у 6% пациентов в возрасте 70+, и у пожилых она чаще всего указывает на ишемическую болезнь сердца, которая развивается вследствие атеросклероза.
У людей до 50 лет БЛНПГ обнаруживают примерно в 1% случаев, а ее этиологическим фактором является хроническое повышение АД. Среди популяции в целом распространенность блокады левой ножки оценивается в 0,06-0,1%
Также известно, что почти у 90% людей выявление такого нарушения проводящей системы сердца становится отправной точкой диагностики серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. И практически у трети пациентов с сердечной недостаточностью ЭКГ показываем наличие блокады левой ножки пучка Гиса.
Причины блокады левой ножки пучка Гиса
Основными причинами блокады левой ножки пучка Гиса (в медицинской литературе используется аббревиатура БЛНПГ) считаются:
- сердечный приступ и инфаркт миокарда;
- острая левожелудочковая недостаточность различной этиологии, в том числе, при системной артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца;
- стенозы клапанов сердца;
- воспаление сердечной мышцы – миокардит;
- ригидность миокарда, связанная с его фиброзом, который может быть вызван повреждением его ткани вследствие гипоксии, воспаления или избыточного гемодинамического воздействия коронарного кровотока;
- дилатационная кардиомиопатия, при которой происходит растягивание сердечной мышцы и увеличение ее размеров;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- кальциноз проводящей системы сердца.
В частности, блокада левой ножки пучка Гиса у спортсменов обусловлена именно гипертрофией левого желудочка, возникающей вследствие физических нагрузок и определяемой как спортивное сердце.
А блокада левой ножки пучка Гиса при беременности в большинстве случаев является результатом повышенного АД или связанного с гестацией типа сердечной недостаточности – перипартальной кардиомиопатии.
Врожденная блокада левой ножки пучка Гиса – без или с нарушением сердечного ритма – отмечается при врожденных пороках сердца. Кроме того, специалисты говорят о связи идиопатических врожденных нарушений сердечной электрической проводимости с группой редких генетических состояний, определяемых как ионные каналопатии. Они представляют собой результат генетических изменений, влияющих на ионные каналы в стенках клеток сердечной мышцы, которые обеспечивают химический (ионный) путь передачи сигналов из клетки в клетку. [2]
Факторы риска
К факторам риска блокады ножки пучка Гиса относят:
- пожилой возраст;
- хроническое повышение АД и атеросклеротический кардиосклероз;
- наличие кардиологических патологий, включая дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, обструкцию коронарных артерий, а также весь спектр метаболических изменений миокарда воспалительного, эндокринного и аутоиммунного происхождения.
Патогенез
Контролирующая сердцебиение проводящая система сердца включает пучок волокон, проводящих электрические импульсы от АВ-узла (атриовентрикулярного узла межпредсердной перегородки) к мышечным клеткам нижних камер сердца (желудочков) – пучок Гиса, а также его ножки и их передние и задние ветви.
Пучок Гиса (fasciculus atrioventricularis) – совокупность специализированных клеток Пуркинье, переходных кардиомиоцитов и создающих ритмические импульсы специализированных кардиомиоцитов, называемых пейсмекерными клетками.
Ножки этого пучка – субэндокардиальные мышечные волокна Пуркинье, исходящие из межжелудочковой перегородки и идущие вдоль нее в субэндотелиальном слое боковых стенок желудочков к их папиллярным мышцам (m. papillares). Клетки данных волокон крупнее обычных кардиомиоцитов и соединены между собой десмосомами и коннексонами (щелевыми контактами), и их функция – равномерно распределять электрические импульсы для скоординированного сокращения желудочков. Левая ножка (crus sinistrum) отвечают за передачу электрического возбуждения к левому желудочку (ventriculus sinister).
Патогенез полной или частичной блокады проведения генерируемых синоатриальным (синусовым) узлом электрических импульсов левой ножкой специалисты объясняют нарушениями пути их прохождения, что приводит к десинхронизации сокращения мышечных стенок желудочков.
Механизм такого нарушения может быть обусловлен возникновением так называемого возвратного контура проводимости потенциала действия в сети волокон Пуркинье из-за распространения импульса вверх и вниз по разным путям. Таким образом реакция левого желудочка задерживается (с замедлением его деполяризации и более длительным рефрактерным периодом), и правый желудочек в течение изоэлектрического интервала активируется и сокращается раньше левого.
Симптомы блокады левой ножки пучка Гиса
Достаточно часто БЛНПГ никаких симптомов не вызывает, выявляется на ЭКГ совершенно случайно и не вызывает особых клинических проблем.
Однако первые признаки в виде одышки и усталости могут свидетельствовать о снижении функциональной состоятельности левого желудочка (интенсивности его систолического сокращения) по обеспечению достаточного сердечного выброса для поддержания притока крови к другим органам.
Наиболее распространенные клинические симптомы блокады левой ножки:
- предобморочное состояние и синкопальные эпизоды (обмороки) из-за отсутствия притока крови к мозгу;
- сердечные аритмии;
- повышение артериального давления;
- боли в груди, нередко острые.
По степени нарушения сердечной электрической проводимости, его динамики и локализации различают такие виды БЛНПГ, как:
- частичная или неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ее основного ствола, без ветвей);
- полная блокада левой ножки пучка Гиса или двухпучковая блокада – прекращение проведения импульса по основному стволу ножки и ее ветвям;
- транзиторная или преходящая блокада левой ножки пучка Гиса;
- прерывающимся – интермиттирующая блокада левой ножки пучка Гиса, при которой импульсы не проводятся одновременно с правой ножкой пучка, что проявляется нерегулярным сердцебиением. В таких случаях у пациентов могут отмечаться боли в груди при нагрузке и в состоянии покоя;
- блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса – с передачей импульсов по ее задней ветви и правой ножке пучка;
- блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Если проведение блокируется через одну из этих ветвей, блокада называется фасцикулярной.
Блокада правой и левой ножки пучка Гиса приводит не к полному «отключению» проводящей системы сердца, а к изменению последовательности и времени деполяризации желудочков, которые продолжают управляться синусовым узлом, и электрические импульсы могут проходить альтернативными путями. Такая блокада может проявляться сердечной аритмией (желудочковой и наджелудочковой тахикардией), одышкой и снижением ЧСС (брадикардией).
Также читайте – Нарушение ритма и проводимости сердца: симптомы и диагностика
Осложнения и последствия
Опасна ли блокада левой ножки пучка Гиса? Она приводит к нарушению сердечного ритма, и при имеющейся у пациента сердечной недостаточности со значительным уменьшением фракции выброса левого желудочка эффективность работы сердца значительно снижается, что может ускорить прогрессирование заболевания и усугубить его симптомы. Также у таких пациентов повышает риск инфаркта со смертельным исходом.
Серьезным последствием БЛНПГ является недостаточность левого желудочка с высвобождением адреналина надпочечниками (и увеличением ЧСС и повышением АД), отеком легких и развитием легочной гипертензии.
Следует иметь в виду, что любое нарушение функции пучка Гиса может привести к блокаде сердца I степени (с задержки атриовентрикулярной проводимости), атриовентрикулярной блокаде и блокаде сердца III степени – с полной диссоциацией электрической проводимости между предсердиями и желудочками.
Диагностика блокады левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса часто указывает на наличие какой-либо формы основного сердечного заболевания, поэтому для его выявления необходимо исследование сердца.
Сама блокада обычно диагностируют с помощью электрокардиографии (ЭКГ) и двухмерной ЭхоКГ – эхокардиографии (которая позволяет оценивать работу левого желудочка по определению фракции его выброса).
Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ подтверждается левосторонним отклонением электрической оси сердца (ЭОС), а ее неполная блокада характеризуется резким отклонением ЭОС влево или вправо. Также га электрокардиограмме наблюдаются превышающие норму более широкие сегменты QRS (желудочкового комплекса) и их отклонения вниз в отведении V; при этом доминируют зубцы S; в боковых отведениях фиксируются широкие монофазные зубцы R, а зубцы Q отсутствуют. Меняется нормальное направление деполяризации желудочков (вызывая последовательную деполяризацию вместо одновременной), что на ЭКГ выражается обратной направленностью (дискордантностью) сегмента ST и зубца T.
Также читайте: Анализ и расшифровка ЭКГ
Пациенты сдают анализы крови: общеклинический, на уровень электролитов, АСТ, АЛТ, ЛДГ и сердечных тропонинов.
Проводится инструментальная диагностика, подробнее см. – Инструментальные методы исследования сердца
Дифференциальная диагностика
Безусловно, необходима и дифференциальная диагностика, включающая дисбаланс электролитов крови, блокаду правой ножки пучка Гиса, АВ-блокаду, аневризму левого желудочка, гипокинезию левого желудочка, синдром слабости синусового узла, болезнь Лева-Ленегра, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром Адамса-Стокса-Морганьи и др.
Лечение блокады левой ножки пучка Гиса
БЛНПГ может быть признаком основного заболевания сердца, лечение которого проводится врачом-кардиологом.
В зависимости от этиологии и имеющейся симптоматики назначаются лекарственные препараты:
- гипотензивные – таблетки от высокого давления
- антиаритмические препараты
- лекарства для предупреждения и коррекции сердечной недостаточности
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса с выраженной сердечной недостаточностью может встать вопрос о сердечной ресинхронизирующей терапии с проведением операции по установке кардиостимулятора.
Читайте также – Блокада ножек и ветвей пучка Гиса: причины, симптомы, диагностика, лечение
Профилактика
Не представляется возможным предупредить появление данного электрокардиографического признака нарушения проводящей системы сердца, и врачи рекомендуют всем известные меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Прогноз
Если у человека средних лет после тщательного кардиологического обследования не обнаружено никаких признаков патологии сердца, прогноз достаточно хороший. В этих случаях блокада левой ножки пучка Гиса считается доброкачественной случайной находкой на ЭКГ, и армия, то есть срочная военная служба не отменяется. Хотя при БЛНПГ с предобморочными состояниями в США и Великобритании запрещено работать авиапилотами.