Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Энкопрез у детей и взрослых
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кроме таких известных проблем, как запор и диарея, может наблюдаться непроизвольное опорожнение кишечника – энкопрез. В разделе симптомов и признаков МКБ-10 данной аномалии дефекации присвоен код R15. В то же время, в ее V разделе (в подрубрике поведенческих и эмоциональных расстройств, которые возникают, в основном, у детей и подростков) энкопрез неорганической этиологии имеет код F98.1.
То есть данное отклонение может быть признаком различных патологических состояний.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Исследователи считают, что распространенность недержания кали или энкопреза в популяции составляет 0,8-7,8%; [1] энкопрез у взрослых часто возникает в пожилом возрасте (на фоне серьезных физических и/или психических нарушений). У мужчин энкопрез отмечается в 3-6 раз чаще, чем у женщин. В Соединенных Штатах уровень распространенности функционального энкопреза в 4% был обнаружен в ретроспективном обзоре у четырехсот восьмидесяти двух детей в возрасте от 4 до 17 лет, посещавших клинику первичной медико-санитарной помощи. Энкопрез был связан с запором у 95% детей в этом исследовании. [2], [3]
Функциональный энкопрез чаще встречается у детей младшего возраста (распространенность 4,1% у детей в возрасте от 5 до 6 лет и 1,6% у детей от 11 до 12 лет), и большинство детей обращаются за медицинской помощью в возрасте от 7 до 12 лет. [4]
При хроническом запоре у детей до 12-ти лет в 25-40% случаев наблюдаются те или иные проблемы в аноректальной зоне, а на долю невротического энкопреза приходится от 15 до 20% случаев. Энкопрез обычно происходит в дневное время, и следует учитывать органические причины, если врач встречает пациента, у которого только ночной энкопрез. [5]
Причины энкопреза
Ключевые причины непроизвольной дефекации (в неподходящих или неположенных местах) или недержания кала, также называемого медиками энкопрезом, фекальной или аноректальной инконтиненцией, следует рассматривать, учитывая типы или виды энкопреза, классифицируемые в различных вариантах. [6]
Так, выделяют функциональный или истинный энкопрез, этиологию которого связывают с врожденными или приобретенными аноректальными патологиями (негативно влияющими на тонус сфинктеров прямой кишки), нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, атонией мышц тазового дна или проблемами иннервации прямой кишки и анального канала, при которых ослабевает рефлекторный контроль его сфинктеров. [7]
Энкопрез как последствие запоров определяется как ложный энкопрез (или ретенционный), в основе которого лежит скопление в прямой кишке вовремя не выводимых каловых масс.
С возрастом повышается риск неврологических расстройств и дегенеративных заболеваний (старческой деменции), нарушений энтеральной нервной системы с частичной или полной утратой способности контролировать стул нормальной консистенции, а также проблем с пищеварением и развитием постоянных запоров, из-за которых также может возникать энкопрез у пожилых. [8]
Читайте также – Влияние возраста на развитие запоров
Возможны психологические причины неконтролируемой дефекации. В таких случаях диагностируют не связанный с функционированием каких-либо органов – неорганический энкопрез или хронический невротический энкопрез. Этот тип считается поведенческим состоянием при слишком раннем (до достижения двух лет) приучении ребенка к горшку или ошибках родителей, приучающих детей к туалету в категорично-императивном стиле, а также в случаях общей неблагоприятной для психики ребенка обстановки (постоянном стрессе, грубом обращении, страхе перед наказанием и т.п.). [9]
Предполагают, что именно при наличии данных факторов у детей старше четырех лет могут появиться такие симптомы, как недержание мочи (энурез), запор с энкопрезом, психогенный или психический энкопрез (в некоторых случаях с навязчивым страхом дефекации). Больше информации в материалах:
Кроме того, энкопрез у детей может наблюдаться при врожденных пороках развития, например, расщелине позвоночника (spina bifida), крестцово-копчиковой тератоме или дермоидной кисте; при травмах спинного и нарушении функций головного мозга – при детском церебральном параличе (ДЦП) или синдромах с когнитивным дефицитом. И у таких детей, как правило, наблюдается и ночной энкопрез.
При отсутствии анатомических аномалий, неврологических и поведенческих проблем причиной энкопреза в детском возрасте является хронический запор у детей.
Факторы риска
Среди факторов риска, которые могут привести к частому неконтролируемому опорожнению кишечника, определяемому как стойкий энкопрез, отмечают:
- наличие хронического геморроя в тяжелой форме – с нарушением сокращения ректальных сфинктеров;
- проктит, а также образование трещин ануса, перианальной фистулы (свища) или рубцов в дистальной части прямой кишки (анальном канале);
- пролапс и выпадение прямой кишки;
- заболевания кишечника воспалительного характера и синдром раздраженного кишечника;
- перенесенные оперативные вмешательства на аноректальной области (в первую очередь, геморроидэктомию и сфинктеротомию);
- переломы таза;
- травмы позвоночника со сжатием или защемлением корешков нервных волокон крестцового отдела спинного мозга, например, при синдроме конского хвоста;
- злокачественные опухоли позвоночного столба и метастазы в область позвоночника;
- спинальную мышечную атрофию;
- инсульт, рассеянный склероз;
- расстройства психики. [10]
Риск энкопреза у мужчин повышается после лучевой терапии рака предстательной железы или простатэктомии, у женщин – после акушерских травм или перинеотомии (рассечения промежности) во время родов. [11]
Патогенез
Лучше всего изучен патогенез энкопреза функционального и обусловленного хроническими запорами.
Основная проблема запоров заключается в перерастяжении прямой кишки каловыми массами, скопившимися в ее расширенной (ампулярной) части. Из-за этого снижается мышечный тонус ее стенки и мышц анальных сфинктеров, а нервные рецепторы становятся менее чувствительными – с развитием общей ректальной гипочувствительности и нарушением или притуплением висцерального ощущения растяжения прямой кишки и необходимости дефекации. [12]
В то же время непроизвольно функционирующий (сознанием не управляемый) внутренний анальный сфинктер (один из двух запирательных клапанов прямой кишки) расслабляется, и более жидкая часть кала, протекая между его твердыми фрагментами, закупоренными в толстой кишке, выходит наружу – без позывов к испражнению. [13]
Дисфункцией внешнего анального сфинктера (произвольного, то есть управляемого сознанием) объясняется невозможности его полного закрытия, в частности, из-за геморроидальных узлов, анальных трещин и т.п. [14]
При нарушениях иннервации прямой кишки и анального канала механизм недержания связан с дисфункцией симпатического и/или парасимпатического нерва, и в таких случаях при заполнении прямой кишки передача соответствующих импульсов через ректальные афферентные пути блокируется, а внутренний анальный сфинктер при этом остается в расслабленном состоянии. В научных исследованиях время прохождения через толстую кишку находится в пределах нормы; однако было показано, что существует некоторое ограничение расслабления внешнего сфинктера во время дефекации. Общая патофизиология этого паттерна энкопреза до сих пор не ясна. [15]
Кроме того, к развитию непроизвольной дефекации может приводить ослабление мышц тазового дна и повреждения иннервирующих его нервов (полового и ветвей S3 и S4 тазового сплетения). [16]
Симптомы энкопреза
В зависимости от уровня дисфункции анальных сфинктеров отмечают три степени энкопреза. Когда неконтролируемая дефекация происходит при флатуленции – выходе кишечных газов, то это первая степень. И ее первые признаки – частые или постоянные следы кала на нижнем белье. Эти состояние может медленно прогрессировать.
И если выделяется значительный объем несформированного (жидкого) кала, то это считается второй степенью его недержания (которую часто принимают за диарею). А при третьей степени из постоянно расширенного анального отверстия происходит экскреция твердых каловых масс. [17]
Нередко энкопрез сочетается с запором и ночным энурезом. При запорах может наблюдаться снижение аппетита, боли в животе и при дефекации. [18]
У детей с энкопрезом неорганической этиологии могут проявляться симптомы дефицита внимания, гиперактивности, плохой координации и некоторые другие признаки минимальной мозговой дисфункции. [19]
Осложнения и последствия
Осложнения непроизвольного опорожнения кишечника – раздражение и мацерация кожи перианальной области. А негативные последствия затрагивают психическое состояние людей, снижают качество их жизни, самооценку, вызывая не только стыд и унижение, но и чувство собственной ущербности, замкнутость, хроническую депрессию.
При значительной степени нарушения дефекации ограничения жизнедеятельности могут привести к невозможности учиться или работать, то есть, практически наступает инвалидность.
Специалисты считают энкопрез одним из тех симптомов, которые создают психологический барьер для оказания медицинской помощи, поскольку люди с данной проблемой зачастую стесняются обращаться к врачу. [20]
Диагностика энкопреза
К какому врачу обратиться при наличии данной проблемы? Взрослым – к проктологу или неврологу, а если этот симптом наблюдается у детей – к педиатру, детскому гастроэнтерологу, неврологу или психиатру. [21]
Выявление точных причин энкопреза – главная задача, которую должна решить диагностика, для чего изучается анамнез пациентов, их рацион, уточняются принимаемые лекарства и др. [22]
Сдаются общие анализы крови и кала, но могут потребоваться и другие лабораторные исследования.
Стандартная инструментальная диагностика включает: аноскопию; УЗИ органов брюшной полости; динамическую МРТ таза; колоноскопию; эндоскопическое ректальное УЗИ; электромиографию наружного анального сфинктера (сфинктерометрию) и мышц тазового дна (аноректальную манометрию); эвакуаторную проктографию. [23]
Для определения неорганической природы недержания кала у детей и наличия психологических и эмоциональных проблем необходимо исследование нервно-психической сферы.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с диареей, болезнью Гиршспрунга, мегаколоном. [24]
К кому обратиться?
Лечение энкопреза
В случае энкопреза с запорами лечение начинают с очищения толстого кишечника и смягчения стула.
Для этого в течение указанного врачом периода времени ежедневно (лучше всего вечером) делается клизма при энкопрезе (взрослым – сифонная). Также применяются слабительные средства:
- ректальный суппозитории с глицерином и другие свечи от запора;
- Гутталакс и другие капли от запора;
- слабительные на основе полиэтиленгликоля (Макрогол, Лавакол, Форлакс, Форлакс при энкопрезе у детей), а также средства с лактулозой, в частности, Нормазе, Дюфалак при энкопрезе у детей. [25]
Подробнее см. – Слабительные средства для детей
Для повышения тонуса анального сфинктера назначают такие лекарства, как Лоперамид или Имодиум. [26]
Возможно, кому-то лучше помогут народные средства, например, лекарственные растения против запоров.
Медики предупреждают, что такое домашнее лечение энкопреза – с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача – процесс достаточно длительный, но без него вернуть нормальный мышечный тонус растянутому толстому кишечник невозможно. И предупреждают, что в течение для ребенку следует сидеть на унитазе по 10-15 минут в определенное время (для развития рефлекса) и обязательно – после каждого приема пищи. [27]
Кстати, о пище. Рекомендуемая специалистами диета при энкопрезе должна включать богатые клетчаткой продукты, также следует употреблять достаточное количество воды. Более детально в публикации – Диета при запорах [28]
Если аноректальная инконтиненция возникает из-за психологических проблем, то не обойтись без психотерапевтического вмешательства, и требуется профессиональная поведенческая терапия – психокоррекция эмоциональных расстройств личности при энкопрезе. [29]
Когда причина недержания кала связана с нарушение мышечного тонуса тазового дна может применяться электростимуляция. Также для укрепления мышц тазового дна, в частности, поднимающих анус musculi levator ani и образующей наружный сфинктер заднего прохода musculus sphincter ani externus) – рекомендуется регулярно выполнять специальные упражнения. Все подробности в материале – Упражнения Кегеля для укрепления мышц. [30]
В случаях врожденных или приобретенных аноректальных патологий может потребоваться хирургическое вмешательство. [31]
Профилактика
На сегодняшний день практически осуществима только профилактика запоров.
Прогноз
Наиболее благоприятен прогноз для детей с энкопрезом, развивающемся по почве хронических запоров, однако лечение недержания кала, [32] связанного с психологическими или эмоциональными проблемами, может быть долгим.