Аноскопия
Последняя редакция: 04.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аноскопия - это осмотр анального канала и самой нижней части прямой кишки при помощи короткой трубки с освещением, который позволяет напрямую видеть слизистую и выявлять причины кровотечения, боли, зуда, выделений и изменений стула. Исследование проводят в кабинете без общей анестезии, быстро и с минимальной подготовкой, что делает его методом первой линии при локальных жалобах. [1]
По сравнению с гибкой сигмоскопией аноскопия нередко чувствительнее для местных поражений анального канала: внутренних геморроидальных узлов, трещин, проктита, свищей, язв и опухолей дистального отдела. Важно помнить, что значительная часть случаев ректального кровотечения ошибочно приписывается геморрою без внутреннего осмотра, поэтому визуализация анального канала имеет принципиальное значение. [2]
Аноскопия - не скрининг колоректального рака и не заменяет осмотр проксимальных отделов кишки. При подозрении на более проксимальную патологию или при «тревожных признаках» потребуется ректороманоскопия или колоноскопия по клиническим показаниям. [3]
Отдельное место занимает высокоразрешающая аноскопия для диагностики предраковых поражений плоскоклеточного эпителия у групп повышенного риска, прежде всего у людей с ВИЧ. В 2024 году федеральные клинические рекомендации в США впервые включили высокоразрешающую аноскопию в организованные программы скрининга предрака анального канала у людей с ВИЧ. [4]
Показания и противопоказания
Основные показания: ректальное кровотечение, боль в области анального канала, зуд, выделения, ощущение неполного опорожнения, выпадение узлов, подозрение на трещину, свищ, кондиломы или опухолевое образование, а также контроль эффективности лечения и прицельный забор биопсии при видимых изменениях. В условиях высокоразрешающей аноскопии показанием служит выявление или исключение интраэпителиальных поражений у людей из групп риска. [5]
Абсолютные противопоказания к обычной диагностической аноскопии встречаются редко, но включают шок, острый инфаркт миокарда, перитонит, перфорацию кишки и молниеносный колит. К относительным относят выраженную аритмию или недавнюю ишемию миокарда, резкую боль, недавние операции на анальном канале, стриктуры и отсутствие сотрудничества пациента. Решение принимают индивидуально с учётом пользы и риска. [6]
В контексте острых инфекций и гнойно-воспалительных процессов целесообразно сначала стабилизировать состояние и провести обезболивание, после чего планировать осмотр. При назначении высокоразрешающей аноскопии учитывают местные протоколы скрининга и доступность обученных специалистов. [7]
Таблица 1. Показания и противопоказания к аноскопии
| Группа | Пункты |
|---|---|
| Показания | Кровотечение, боль, зуд, выделения, выпадение узлов, подозрение на трещину, свищ, кондиломы, опухолевый узел, прицельная биопсия, наблюдение после лечения |
| Абсолютные противопоказания | Шок, острый инфаркт миокарда, перитонит, перфорация, молниеносный колит |
| Относительные противопоказания | Аритмии, недавняя ишемия миокарда, выраженная боль, послеоперационный период, стриктуры, плохая кооперация |
| Источник: клинические руководства и обучающие материалы. [8] |
Подготовка пациента и безопасность
Специальная подготовка чаще не требуется. Достаточно опорожнить мочевой пузырь и по возможности кишечник, чтобы улучшить обзор. Допускается очистительная микроклизма по договорённости, но при высокоразрешающей аноскопии перед цитологическим забором нередко рекомендуют избегать клизм, чтобы не смыть диагностически значимые клетки. [9]
Пациента информируют о цели и ходе процедуры, выбирают удобное положение: на боку с согнутыми ногами, коленно-грудное или «джекнайф» на животе. Перед введением инструмента проводят наружный осмотр и пальцевое исследование в перчатке с лубрикантом, при выраженной боли используют гель с лидокаином. [10]
Осложнения при диагностической аноскопии редки и обычно ограничиваются микротравмой кожи, ссадиной или незначительным кровотечением, которые купируются консервативно. Риск повышается при выполнении лечебных манипуляций, поэтому проинформированное согласие и стандартная безопасность обязательны. [11]
Таблица 2. Подготовка по клиническим ситуациям
| Ситуация | Рекомендации |
|---|---|
| Рутинная диагностическая аноскопия | Объяснение процедуры, опорожнение кишечника, без строгой подготовки |
| Выраженная боль | Гель с лидокаином, щадящая техника, при необходимости перенос на период после купирования боли |
| Высокоразрешающая аноскопия | Избегать клизм накануне, опорожнить мочевой пузырь, обсудить возможный забор биопсии |
| Подозрение на острую хирургию | Отложить аноскопию до стабилизации, рассмотреть визуализацию и консультацию хирурга |
| Источник: образовательные ресурсы и клиники. [12] |
Инструменты и варианты методики
Стандартный набор включает одноразовый или многоразовый аноскоп длиной около 7 см с источником света, обтуратор, перчатки, лубрикант либо гель с лидокаином, ватные тампоны, при необходимости щипцы для биопсии. Размеры подбирают индивидуально, для выраженной боли или стриктуры используют меньший диаметр. [13]
Существуют аноскопы со щелью для прицельного осмотра и манипуляций, а также видеосистемы. Высокоразрешающая аноскопия выполняется с увеличением, с использованием раствора уксусной кислоты и раствора Люголя для витального окрашивания, что повышает выявляемость интраэпителиальных поражений. [14]
По позициям пациента выбирают левостороннее боковое, коленно-грудное, наклон вперёд на столе, реже - литотомическое. Выбор зависит от цели осмотра и субъективного комфорта. В каждом случае обязательны бережная коммуникация и соблюдение приватности. [15]
Таблица 3. Оборудование и ключевые параметры
| Позиция | Что нужно | Комментарии |
|---|---|---|
| Стандартная аноскопия | Перчатки, аноскоп 19 мм, обтуратор, свет, лубрикант | Возможен гель с лидокаином при боли |
| Биопсия | Щипцы, контейнеры, тампоны | Биопсия только при видимых изменениях |
| Высокоразрешающая аноскопия | Аноскоп, источник увеличения, уксусная кислота, раствор Люголя, щипцы | Для диагностики и прицельной биопсии |
| Источник: клинические руководства и обзоры. [16] |
Пошаговая техника
Сначала визуально осматривают перианальную область, затем выполняют пальцевое исследование для оценки тонуса сфинктера, болезненности, уплотнений и наличия внутреннего пролабирования. Этот шаг повышает безопасность и облегчает введение инструмента. [17]
Далее аккуратно вводят смазанный аноскоп на глубину несколько сантиметров, просимулировав расслабление на выдохе. После введения удаляют обтуратор и последовательно осматривают стенки, продвигая и поворачивая трубку. При необходимости слизистую осторожно отодвигают ватным тампоном. [18]
При высокоразрешающей аноскопии выполняют стандартный осмотр без окрашивания, затем наносят уксусную кислоту, после - раствор Люголя, оценивают зоны отбеливания и йоднегативные участки, прицельно берут биопсии подозрительных участков. [19]
Таблица 4.
| Шаг | Действие | Зачем |
|---|---|---|
| 1 | Наружный осмотр и пальцевое исследование | Оценка боли, тонуса, узлов, контроль безопасности |
| 2 | Введение аноскопа с обтуратором | Атравматичное прохождение сфинктера |
| 3 | Последовательный осмотр всех стенок | Полнота визуализации и документирование |
| 4 | Прицельные манипуляции | Взятие мазков, биопсий, остановка мелкого кровотечения |
| 5 | Решение о дальнейшей тактике | Наблюдение, лечение, направление на более высокие уровни |
| Источник: учебные и методические материалы. [20] |
Что чаще обнаруживают и как интерпретировать
Внутренние геморроидальные узлы визуализируются выше зубчатой линии и классифицируются по степени выпадения: от первой степени без выпадения до четвёртой степени с постоянным выпадением. Лёгкие степени часто лечатся малоинвазивно, а продвинутые требуют индивидуального планирования с учётом симптомов и сопутствующих состояний. [21]
Анальная трещина выглядит как продольный разрыв слизистой, чаще по задней стенке; хроническая форма сопровождается сторожевым бугорком и гипертрофированным сосочком. Свищи подозревают по внутреннему отверстию и ходу, нередко требуется дальнейшая визуализация для картирования хода. При воспалении слизистой выявляют признаки проктита или специфических поражений. [22]
При подозрении на неоплазию или кондиломы проводят прицельную биопсию. У людей из групп риска для анальных предраковых поражений высокоразрешающая аноскопия считается предпочтительным методом выявления и навигации лечения. [23]
Таблица 5. Частые находки и ключевые подсказки
| Находка | Как выглядит | Что дальше |
|---|---|---|
| Внутренние геморроидальные узлы | Вздутые сосудистые подушки выше зубчатой линии | Лечение по степени, обсуждение малоинвазивных методик |
| Анальная трещина | Продольная язва, чаще задняя стенка | Обезболивание, смягчение стула, местная терапия, при хронизации - хирург |
| Свищ | Точечное внутреннее отверстие, грануляции | Картирование хода, консультация колопроктолога |
| Проктит | Гиперемия, контактная кровоточивость | Этиотропная терапия и обследование |
| Кондиломы, дисплазия | Эпителиальные разрастания, участки отбеливания при уксусе | Биопсия, высокая настороженность у групп риска |
| Источник: руководства и обзоры. [24] |
Лечебные манипуляции под контролем аноскопа
К числу частых вмешательств относятся латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов, инфракрасная коагуляция и склеротерапия. Латексное лигирование выполняют амбулаторно, процедура эффективна у значительной доли пациентов, но может требовать повторов и сопровождается небольшим риском кровотечения примерно через 7-14 дней при отхождении лигатуры. [25]
Систематические обзоры указывают на сопоставимую эффективность малоинвазивных методик при ранних степенях болезни, однако при третьей степени продолжительность эффекта после лигирования может быть меньше, что иногда требует повторных сеансов либо перехода к хирургическим вариантам. Выбор зависит от симптомов, сопутствующих факторов и предпочтений пациента. [26]
Высокоразрешающая аноскопия применяется для визуального наведения при лечении предраковых поражений плоскоклеточного эпителия. После публикации результатов исследования ANCHOR и выхода соглашений по скринингу в 2024 году подтверждена стратегия активного выявления и лечения высокоградусных поражений с целью снижения риска рака. [27]
Таблица 6. Малоинвазивные вмешательства под аноскопией
| Метод | Показания | Преимущества | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Латексное лигирование | Геморрой ранних степеней | Амбулаторно, быстро | Рецидивы, кровотечение на 7-14 день, крайне редкая тазовая инфекция |
| Инфракрасная коагуляция | Небольшие узлы | Минимальная травма | Может требовать повторов |
| Склеротерапия | Кровоточивые узлы | Техника проста | Риск боли, некроза при нарушении техники |
| Источник: клинические руководства и современные исследования. [28] |
Осложнения и как их предупредить
При диагностической аноскопии осложнения редки и ограничиваются микротравмами и скудным кровотечением. Профилактика - щадящая техника, адекватное обезболивание и подбор размера инструмента. При выраженной боли лучше отложить процедуру и провести лечение боли. [29]
При латексном лигировании возможны боль, незначительное кровотечение, вазовагальные реакции, крайне редко - инфекция и тяжёлая тазовая флегмона, требующая немедленной помощи. Чаще всего кровотечение развивается на 7-14 день, когда отходит лигатура и формируется язвочка. Пациента предупреждают о симптомах и признаках опасности. [30]
Таблица 7. Частота и характер осложнений
| Ситуация | Типичные осложнения | Частота по данным источников |
|---|---|---|
| Диагностическая аноскопия | Микротравма, небольшое кровотечение | Описаны как редкие |
| Латексное лигирование | Боль, небольшое кровотечение, вазовагальные реакции | Малые осложнения около 4-5%, серьёзное кровотечение около 1% |
| Инфракрасная коагуляция и склеротерапия | Боль, местная реакция | Как правило, редкие и лёгкие |
| Источник: руководства и клинические серии. [31] |
Когда аноскопии недостаточно и что делать дальше
При «тревожных признаках» - значительное похудание, анемия, изменения формы стула, семейный анамнез рака, ночные боли - необходимо расширить обследование до ректороманоскопии или колоноскопии и назначить визуализацию по показаниям. Решение определяется клинической картиной и стандартами скрининга. [32]
У пациентов из групп риска рака анального канала высокоразрешающая аноскопия с цитологией и тестированием на вирус папилломы человека показана по обновлённым документам 2024 года, если доступна соответствующая служба. При отсутствии такой возможности применяют риск-стратифицированный подход и направляют в центры, где доступно специализированное обследование. [33]
Таблица 8. Когда переходить на другой уровень диагностики
| Клинический сценарий | Следующий шаг |
|---|---|
| Тревожные признаки, системные симптомы | Ректороманоскопия или колоноскопия, визуализация по показаниям |
| Высокий риск предрака у людей с ВИЧ | Высокоразрешающая аноскопия, цитология, тестирование на вирус папилломы человека |
| Неясный источник кровотечения | Эндоскопия более проксимальных отделов |
| Источник: рекомендации по скринингу и маршрутизации. [34] |
Кодирование диагнозов, с которыми чаще всего работает аноскопия
Для документирования находок в международных классификациях применяют коды болезней. В десятой версии международной классификации болезней геморрой кодируют рубрикой K64 с градацией по степени, а анальные трещины - рубрикой K60. В одиннадцатой версии международной классификации болезней геморрой относится к блоку DB60 с подразделением по степеням. [35]
Примеры кодов: геморрой первой степени - K64.0 в десятой версии международной классификации болезней и DB60.0 в одиннадцатой версии; хроническая анальная трещина - K60.1 в десятой версии международной классификации болезней. В практической работе используют актуальные национальные адаптации и справочники. [36]
Краткий алгоритм для врача
- При локальных жалобах выполнить аноскопию с пальцевым исследованием, документировать находки и при необходимости взять биопсию. 2) При геморрое ранних степеней обсудить малоинвазивные методики под контролем аноскопа. 3) При факторах риска предрака у людей с ВИЧ направить на высокоразрешающую аноскопию по обновлённым рекомендациям 2024 года. 4) При «тревожных признаках» или неясном источнике кровотечения расширить обследование до ректороманоскопии или колоноскопии. [37]