Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Инфаркт миокарда правого желудочка
Последняя редакция: 28.02.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Очаг некроза мышечной ткани в толще стенки правого желудочка сердца – его миокарда – определяется как инфаркт миокарда правого желудочка.
Острый инфаркт миокарда с поражением только правого желудочка встречается намного реже инфаркта миокарда левого желудочка, так как стенки правого желудочка более тонкие и давление в нем более низкое. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Окклюзия правой коронарной артерии встречается редко, поэтому на инфаркт, затрагивающий только миокард правого желудочка, приходится около 4% случаев. В 30% клинических случаев очаговый некроз миокарда правого желудочка наблюдается у пациентов с нижнезадним трансмуральным инфарктом миокарда левого желудочка, а в 10-50% случаев он сочетается с дисфункцией миокарда нижней стенки левого желудочка.
Относительно небольшой процент инфаркта миокарда правого желудочка можно объяснить несколькими факторами: более низкой потребностью правого желудочка в кислороде из-за меньшей мышечной массы и рабочей нагрузки; усиление кровотока во время диастолы и систолы; более обширная коллатерализация правого желудочка, преимущественно со стороны левой коронарной системы; и диффузия кислорода из внутрикамерной крови через тонкую стенку ПЖ в фивизские вены. [2], [3]
Причины инфаркта миокарда правого желудочка
Основная причина правожелудочкового инфаркта миокарда – острая коронарная недостаточность, возникающая вследствие прекращения кровоснабжения ткани стенки правого желудочка при атеросклеротической окклюзии проксимального сегмента питающего сосуда – доминирующей правой коронарной артерии, которая отходит от правого синуса аорты (выше правой створки аортального клапана), или левой передней нисходящей артерии (левой передней межжелудочковой артерии).
Полная закупорка просвета правой коронарной артерии на участке от ее начала до середины заостренного наружного края правого желудочка при тромбозе или эмболии может вызвать инфаркт миокарда не только правого желудочка, но и нижней стенки левого желудочка, и зачастую это совмещенный некроз участков сердечной мышцы в обоих желудочках. Объясняется это тем, что правая венечная артерия сердца – помимо снабжения кровью правого желудочка – питает кровью 25-30% левого желудочка.
Больше информации:
Факторы риска
Повышают риск развития инфаркта миокарда правого желудочка такие факторы, как:
- стенокардия (стабильная и нестабильная);
- ишемическая болезнь сердца;
- высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
- повышенный уровень холестерина в крови (гиперлипидемия), ведущий к атеросклерозу сосудов сердца;
- гиподинамия (недостаточная физическая активность);
- избыточная масса тела и курение.
Патогенез
Механизм альтерации клеток миокарда (кардиомиоцитов) обусловлен прекращением их кровоснабжения, то есть поступления кислорода, который необходим для внутриклеточного метаболизма.
В результате, в зоне ишемии – из-за нехватки кислорода и основных питательных веществ – происходит некротическая гибель сердечных миоцитов с образованием миофибробластами грануляционной ткани и фибробластами миокарда рубцовой ткани с накоплением фибриллярного коллагена на поврежденном участке миокарда.
Симптомы инфаркта миокарда правого желудочка
При инфаркте миокарда правого желудочка первые признаки проявляются интенсивной распирающей болью в груди (отдающей в плечо и область лопатки), одышкой, периферическими отеками и холодным потом.
См.:
Также для инфаркта данной локализации характерны такие симптомы, как
- снижение артериального давления в виде неуправляемой гипотензии;
- набухание яремной вены из-за повышения инспираторного давление крови в правом предсердии и обратного тока крови (регургитации) через трехстворчатый аортальный клапан – симптом Куссмауля.
Интенсивность симптоматики и состояние пациентов зависит от стадии инфаркта: острейшей (первые два часа от начала инфаркта), острой (первые десять суток), подострой (с десятого дня до двух месяцев) или рубцовой (которая начинается с конца второго месяца от начала инфаркта и длится до шести месяцев).
В зависимости от глубины повреждения миокарда различают виды правожелудочкового инфаркта:
- субэпикардиальный (с очагом некроза в наружном слое, под эпикардом);
- субэндокардиальный (с повреждением внутреннего слоя – под эндокардом, выстилающим внутреннюю часть сердца);
- интрамуральный (с локализацией зоны некроза некроз в толще стенки желудочка),
- трансмуральный (с повреждением миокарда на всю его толщину).
Осложнения и последствия
Осложнения инфаркта миокарда правого желудочка варьируют от тяжелой артериальной гипотензии и фибрилляции желудочков до кардиогенного шока. А последствия включают:
- постинфарктный кардиосклероз;
- акинезию миокарда;
- повреждение межжелудочковой перегородки, ведущий к ее разрыву;
- аневризму правого желудочка;
- дисфункцию или разрыв папиллярных мышц в стенке желудочка;
- правостороннюю сердечную недостаточность с одышкой и отеками;
- развитие атриовентрикуярной блокады II-III степени.
Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка
Типичная триада, наблюдаемая при физикальном осмотре, представляет собой гипотонию, сопровождающуюся вздутием яремной вены и чистыми легкими. Сохраненная функция левого желудочка (ЛЖ) подтверждает диагноз. [4]. Шум трикуспидальной регургитации, симптом Куссмауля (повышение центрального венозного давления на вдохе, что проявляется в расширении яремной вены) и парадоксальный пульс являются признаками значительных гемодинамических эффектов вследствие ишемии правого желудочка. [5]. В некоторых случаях эти симптомы отсутствуют при поступлении и не возникают до назначения диуретиков или нитратов.
Диагностике посвящена публикация – Инфаркт миокарда: диагностика
В первую очередь, проводится инструментальная диагностика: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, [6] коронарография, сцинтиграфия желудочков, [7] коронарная ангиография.
Поскольку стандартной электрокардиограммы в 12-ти отведениях недостаточно для оценки поражения правого желудочка, всегда используются правосторонние прекардиальные отведения. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда правого желудочка включают: элевацию (смещение вверх) сегмента ST в нижних отведениях (а также в левых прекардиальных отведениях V1–V3); направленный вверх широкий зубец Т; расширение зубцов Q. [8]
См. также:
Требуются анализы крови на уровень сердечных ферментов (тропонинов); изоферментов креатинфосфокиназы, аспартатоминотрансферазы и лактатдегидрогеназы; на уровень лейкоцитов, а также на скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Необходима дифференциальная диагностика с другими острыми кардиологическими и сердечно-сосудистыми состояниями, имеющими сходную симптоматику: тампонадой сердца, острым коронарным синдромом, тромбоэмболией легочной артерии, констриктивным перикардитом.
К кому обратиться?
Лечение инфаркта миокарда правого желудочка
Лечение инфаркта миокарда правого желудочка проводится с применением:
- реперфузионного тромболизиса (антитромбоцитарной или тромболитической терапии) – для разрушения тромба и восстановления кровоснабжения миокарда;
- внутривенной инфузионной нагрузки – в/в введения физиологического раствора (40 мл в минуту) с мониторингом гемодинамики – для регулировки преднагрузки правого желудочка и оптимизации сердечного выброса;
- контроля и поддержания частоты и ритма сердечных сокращения, и при симптоматическом снижении ЧСС применяется атропин (0,5-1 мг в/в);
- инотропной поддержки сократительной способности миокарда – путем внутривенного введения кардиотонических средств, в частности Добутамина (2-5 мкг на кг массы тела в минуту с увеличением дозы каждые 10 минут).
Для репефузионного тромболизиса внутривенно используют такие лекарства, как Аспирин и Гепарин и другие препараты группы тромболитиков: Стрептокиназу (Стрептазу), Тенектеплаза, Алтеплазу.
Через неделю после начала инфаркта могут быть назначены таблетированные ингибиторы агрегации тромбоцитов: Клопидогрель (Плавикс) или Тиклопидин (Тиклид).
Назначeниe Нитpoглицepина пpи инфаpктe миoкаpда пpавoгo жeлyдoчка. За счет расслабления гладкомышечных волокон сосудистых стенок Нитроглицерин вызывает их расширение, а также снижает кровяное давление. Его применяют для снятия острых спазмов коронарных сосудов при стенокардии. При правожелудочковом инфаркте – с резким снижением АД – этот препарат может вызвать обморок, поэтому его применение противопоказано. Кроме того, при нарушении сокращения миокарда и недостаточности правого желудочка нитраты могут привести к ухудшению состояния.
Читайте также – Инфаркт миокарда: лечение
Профилактика
Чтобы избежать инфаркта миокарда любой локализации нужно предпринимать меры для предупреждения сердечно-сосудистых патологий, среди которых на первом месте –атеросклероз сосудов и ишемическую болезнь сердца, которые являются ключевой причиной повреждения миокарда.
И для этого нужно отказаться от вредных привычек, поддерживать физическую активность, избавиться от лишнего веса и ограничить употребления продуктов с высоким содержанием «плохого» холестерина.
Прогноз
Только своевременное и правильное лечение дает благоприятный прогноз для пациентов, перенесших инфаркт миокарда правого желудочка. И следует помнить, что при наличии осложнений он ухудшается. См. – Инфаркт миокарда: прогноз и реабилитация
Если у пациентов не было недостаточности правого желудочка, госпитальная 30-дневная смертность составила 4,4% при тромболитической терапии и 3,2% при ЧКВ. Эта цифра возрастает до 13% при тромболизисе и до 8,3% при ЧКВ у пациентов с недостаточностью правого желудочка. У больных с кардиогенным шоком смертность увеличивается до 100% при тромболизисе и до 44% при ЧКВ. [9]