Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ранний инфаркт миокарда
Последняя редакция: 04.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Необратимое повреждение части сердечной мышцы в результате прекращения ее кровоснабжения – острый инфаркт миокарда – может быть не только у людей старшего возраста, но и у тех, кому до 45 лет. И тогда он определяется как ранний инфаркт миокарда.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Острый инфаркт миокарда и смертность при нем увеличиваются с возрастом, причем мужчины любого возраста страдают намного чаще женщин.
По данным зарубежных кардиологов, среди мужчин моложе 50 лет распространенность острого инфаркта миокарда составляет около 5%, а среди женщин данной возрастной категории – не более 2%. А количество случаев догоспитальной смерти доходит почти до 16%.
При этом патологий сосудов сердца коронарография часто не выявляет, и, как сообщается, инфаркт миокарда без значительных изменений коронарных артерий встречаются у 1-12% пациентов. [1]
У пациентов <50 лет была меньшая распространенность диабета (19,4%) и перенесенного инсульта (1,8%), при этом они чаще были курильщиками (77,1%), страдали ожирением (26%), дислипидемией (74,7%) и с одним сосудистым заболеванием (16,2%). [2]
Данные 10-летнего наблюдения показали, что распространенность ОИМ была выше у мужчин, чем у женщин в возрасте от 30 до 55 лет. [3]
Причины раннего инфаркта миокарда
Если у людей старшей возрастной категории атеросклеротическое поражение питающих сердце коронарных артерий – стенозирующий атеросклероз [4] – признается основным виновником прекращения нормального кровоснабжения клеток сердечной мышцы, то атеросклероз сосудов сердца и нестабильность бляшек у людей младше 45 лет – достаточно редкое явление.
Подробнее читайте – Инфаркт миокарда: причины
Ключевые причины развития раннего инфаркта миокарда (часто называемого сердечным приступом) кардиологи связывают с неатеросклеротическими заболеваниями коронарных артерий или состоянием гиперкоагуляции – тромбофилиями, при которых склонность к образованию тромбов объясняется снижением уровня антикоагулянтных факторов крови.
Кроме того, ранний инфаркт может быть следствием применения кардиотоксичных лекарственных средств и злоупотребления психоактивными веществами.
Не связанные с атеросклерозом заболевания и патологии коронарных артерий, которые могут привести к инфаркту в молодом возрасте, включают:
- врожденные аномалии коронарных артерий, к примеру, так называемый миокардиальный мостик – прохождение артерии глубоко в миокарде (под слоем мышц);
- спонтанную диссекцию коронарной артерии – расслоение артериальной стенки между любым из трех ее слоев при ослаблении сосудистых стенок;
- артериальную аневризму коронарной артерии, которая может образовываться при болезни Адамантиадеса-Бехчета, а также такой разновидности системного васкулита, как болезнь Кавасаки;
- связанный с системной красной волчанкой коронарит.
К состояниям повышенной свертываемости крови (нарушению коагуляционного гемостаза), причастным к развитию ранних инфарктов, следует отнести: гиперкоагуляционный синдром, [5] а также антифосфолипидный синдром – с угрозой перекрытия просвета коронарных артерий тромбом.
Среди основных медикаментозных средств, которые могут вызывать ранний инфаркт миокарда прямым токсическим действием на кардиомиоциты или путем развития вазоспазма (сужения просвета) коронарных артерий, эксперты называют: препараты для химиотерапии при онкологических заболеваниях (Цисплатин, 5-фторурацил), содержащие триптанаты средства от мигрени, стимулирующий дофаминовые рецепторы Бромокриптин, адреномиметики с эфедрином, отдельные стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, а также Метамфетамин и другие психостимуляторы с наркотическими свойствами.
Факторы риска
Значительно повышают риск инфаркта до 45 лет:
- злоупотребление алкоголем [6] и малоподвижный образ жизни; частое курение сигарет может привести к эндотелиальной дисфункции из-за повреждения артериальных клеток, особенно в раннем возрасте. [7]
- стрессы; [8]
- высокое содержание в рационе трансжиров и насыщенных жиров;
- нарушение жирового обмена и повышенный уровень холестерина (ЛПНП) в крови; [9], [10]
- метаболический синдром с ожирением (ИІМТ >30), диабетом 2 типа и артериальной гипертензией; [11], [12], [13]
- генетическая предрасположенность (наличие сосудистых заболеваний, инфарктов миокарда и преждевременной ИБС в семейном анамнезе);
- врожденные аномалии сердечной перегородки. в частности, открытое овальное окно в сердце;
- стенокардия напряжения (стабильная стенокардия);
- инфекционный эндокардит;
- частые воспалительные заболевания и/или наличие очагов хронической бактериальной инфекции;
- патологии соединительной ткани. [14]
Кроме того, у женщин до 40 лет фактором риска является прием комбинированных оральных контрацептивов (из-за их прокоагулянтной активности).
Патогенез
Независимо от причины нарушения притока крови к миокарду патогенез его повреждения обусловлен тем, что в условиях ишемии (остановки кровоснабжения) – когда кровь не доходит до того или иного участка сердечной мышцы – ее клеткам (кардиомиоцитам) не хватает кислорода, который требуется для трансформации АДФ (аденозиндифосфата) в АТФ (аденозинтрифосфат), необходимого для поддержания электролитного баланса и метаболизма в живых клетках всех тканей.
Ишемия не только нарушает внутриклеточный энергетический гомеостаз, но и приводит к развитию провоспалительных реакций (с инфильтрацией поврежденной ткани нейтрофилами), активизации свободнорадикального окисления и необратимым изменениям в клетках, в результате которых происходит их гибель – некроз.
Далее противовоспалительные и репаративные реакции активируют сердечные фибробласты, которые составляют самую большую популяцию клеток в сердце. И за счет выработки ими внеклеточного матрикса на участке некроза кардиомиоцитов образуется рубец. Рубцевание или фиброз начинается примерно через две недели, а на полное формирование рубца требуется не менее двух месяцев.
Симптомы раннего инфаркта миокарда
Первые признаки сердечного приступа – дискомфорт и боль груди (слева или по центру), которая может отдавать в плечо, руку, спину, шею или нижнюю челюсть.
Наиболее распространенные симптомы проявляются ощущением слабости, головокружениями, одышкой, обморочным состоянием, тошнотой, повышенным потоотделением и учащением сердечных сокращений (тахикардией). При инфаркте миокарда нижней стенки из-за стимуляции блуждающего нерва может быть брадикардия – снижение ЧСС.
В то же время ранние инфаркты миокарда могут протекать без симптомов (22-64% всех случаев), поэтому их называют «тихими» или «немыми».
Больше информации в статье – Симптомы инфаркта миокарда
Развитие инфаркта миокарда включает стадии: стадию ишемии, стадию реперфузионного повреждения миокарда и последующей воспалительной реакции и стадию ремоделирования (которая начинается через одну-три недели после начала сердечного приступа).
Также различают периоды течения инфаркта: острейший, острый, подострый и постинфарктный.
По результатам ЭКГ основные виды разделяются на инфаркт миокарда с элевацией (подъемом) сегмента ST (STEMI) и инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI), с формирование патологического зубца Q и без формирования зубца Q.
А по глубине повреждения сердечной мышцы и его локализации определяют такие морфологические типы, как субэпикардиальный, субэндокардиальный (мелкоочаговый), интрамуральный и трансмуральный инфаркт миокарда; инфаркт миокарда левого или правого желудочка.
Осложнения и последствия
Осложнения и последствия любого инфаркта миокарда разделяют на ранние и поздние.
В первые часы или дни острой ишемии миокарда развиваются ранние осложнения инфаркта миокарда: нарушение сердечного ритма; первичная фибрилляции желудочков и устойчивая желудочковая тахикардия; исчезновение электрической активности миокарда – асистолиия; отек легких; фибринозный перикардит; [15] пристеночный тромбоз желудочка; недостаточность митрального клапана сердца – митральная регургитация; разрыв межжелудочковой перегородки, [16] миокарда или папиллярной (сосочковой) мышцы сердца. [17]
Поздние осложнения инфаркта миокарда проявляются сердечной недостаточностью с мерцательной аритмией, воспалением мышечной ткани сердца, нарушением проводящей системы с блокадой сердца, постинфарктным синдромом Дресслера, аневризмой миокарда, [18] кардиогенным шоком с остановкой сердца.
Может развиваться повторный инфаркт, который локализуется в области другой коронарной артерии или в зоне первичного сердечного приступа.
Также читайте – Инфаркт миокарда: осложнения
Диагностика раннего инфаркта миокарда
Подробная информация в статье – Инфаркт миокарда: диагностика
Для выявления повреждения миокарда используется инструментальная диагностика:
ЭКГ при инфаркте миокарда, [19] УЗИ сердца, эхокардиография левого желудочка, рентген или КТ грудной клетки, коронарная ангиография и др. Подробнее см – Инструментальные методы исследования сердца
Специалисты отмечают ведущую роль кардиомаркеров в ранней диагностике инфаркта миокарда. Повышенные концентрации глобулярных белков сердечной мышцы тропонина I (TnI) и тропонина Т (TnT), [20], [21] которые высвобождаются в кровоток после некроза клеток миокарда, на сегодняшний день приняты в качестве стандартного биохимического маркера для диагностики инфаркта миокарда. Подробно см.:
Но более ранний маркер инфаркта миокарда – свободный кислородосвязывающий белок миоглобин, а также миокардиальная (MB) фракция креатинкиназы.
Подробнее см:
Кроме того, берутся анализы крови на уровень С-реактивного белка, на активность изофермента ЛДГ1 (лактатдегидрогеназы 1), на содержание антикардиолипиновых антител (для выявления антифосфолипидного синдрома), на факторы свертывания крови и др.
Необходима дифференциальная диагностика, включающая: скелетно-мышечную боль в груди, миокардит, перикардит (в первую очередь, констриктивный), дилатационную и рестриктивную кардиомиопатию, нарушение функций проводящей системы сердца, стресс-кардиомиопатию (синдром Такоцубо), острую аортальную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, опухоли легких, пневмонию, напряженный пневмоторакс, перикардиальный выпот.
К кому обратиться?
Лечение раннего инфаркта миокарда
В лечении раннего инфаркта миокарда применяются препараты различных фармакологических групп: препятствующие образованию тромбов антиагреганты и антикоагулянты [22] (Аспирин и Клопидогрель), антиангинальные средства (Нитроглицерин, блокаторы бета-адренорецепторов) – для противодействия коронарному спазму.
Для восстановления кровотока в коронарных артериях проводят реперфузионную терапию (внутрикоронарную фибринолитическую терапию) с введением тромболитических препаратов. Все подробно в публикации – Инфаркт миокарда: лечение
Также читайте – Первая помощь при приступе острого инфаркта миокарда
Этапы реабилитации после инфаркта детально рассматриваются в материале – Инфаркт миокарда: прогноз и реабилитация
Профилактика
Изменения образа жизни – отказ от курения, здоровое питание, достаточный уровень физической активности, нормализация массы тела – играют важную роль в профилактике инфаркта миокарда у людей моложе 45 лет.
Хотя при наличии некоторых н атеросклеротических заболеваний коронарных артерий, состояния гиперкоагуляции и определенных факторов риска предупредить развитие сердечного приступа с необратимым ишемическим повреждением миокарда не представляется возможным.
Прогноз
Ранний инфаркт миокарда имеет лучший прогноз при соответствующем лечении. [23], [24] С другой стороны, плохой контроль факторов риска приводит к значительной заболеваемости и смертности.
Из-за остановки коронарного кровообращения в первые часы острого инфаркта миокарда внезапная сердечная смерть отмечается практически в 30% всех летальных случаев. Смерть пациентов наступает в результате фибрилляции желудочков и желудочковой аритмии, а также различных по локализации разрывов мышечной ткани сердца, которые случаются при обширных зонах некроза миокарда.