Методы исследования рефракции

Наиболее распространенным субъективным методом исследования рефракции является способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Офтальмологическое обследование пациента независимо от предполагаемого диагноза начинают именно с применения данного диагностического теста. При этом последовательно решают две задачи: определяют вид клинической рефракции и оценивают степень (величину) клинической рефракции.

Под максимальной остротой зрения следует понимать тот уровень, которого достигают при правильной, полноценной коррекции аметропии. При адекватной коррекции аметропии максимальная острота зрения должна приближаться к так называемой нормальной и обозначаемой как полная, или соответствующая "единице". Следует помнить, что иногда из-за особенностей строения сетчатки "нормальная" острота зрения может быть больше 1,0 и составлять 1,25; 1,5 и даже 2,0.

Методика проведения

Для проведения исследования необходимы так называемая очковая оправа, набор пробных линз и тест-объекты для оценки остроты зрения. Суть методики сводится к определению влияния пробных линз на остроту зрения, при этом оптическая сила той (или тех - при астигматизме) линзы, которая обеспечит максимальную остроту зрения, будет соответствовать клинической рефракции глаза. Основные правила проведения исследования можно сформулировать следующим образом.

• При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эмметропической, гиперметропической (компенсированной напряжением аккомодации) и слабомиопической рефракции. Несмотря на то что в большинстве учебных пособий рекомендуется начинать исследование с приставления к глазу линзы силой +0.5 дптр, целесообразно сначала использовать линзу -0,5 дптр. При эмметропии и гиперметропии такая линза в условиях циклоплегии обусловит ухудшение зрения, а в естественных условиях острота зрения может остаться неизмененной из-за компенсации силы указанной линзы напряжением аккомодации. При слабой миопии независимо от состояния аккомодации может быть отмечено повышение остроты зрения. На следующем этапе исследования в пробную оправу нужно поместить линзу +0,5 дптр. При эмметропии в любом случае будет отмечено снижение остроты зрения, при гиперметропии в условиях выключенной аккомодации будет установлено его улучшение, а при сохранной аккомодации зрение может остаться неизмененным, так как линза компенсирует лишь часть скрытой гиперметропии.
• При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие миопии, гиперметропии и астигматизма. Исследование следует начинать с приставления к глазу линзы -0,5 дптр. При миопии будет отмечена тенденция к повышению остроты зрения, а в других случаях зрение или ухудшится, или останется неизмененным. На следующем этапе применение линзы +0,5 дптр позволит выявить гиперметропическую рефракцию (зрение или остается неизмененным или, как правило, повышается). При отсутствии тенденции к изменению остроты зрения на фоне коррекции сферическими линзами можно предположить наличие астигматизма. Для уточнения диагноза необходимо применить специальные линзы из пробного набора - так называемые цилиндры, у которых лишь одно из сечений является оптически деятельным (оно расположено под углом 90° к обозначенной на астигматической линзе оси цилиндра). Необходимо отметить, что точное субъективное определение типа и особенно степени астигматизма довольно трудоемкий процесс (несмотря на то, что для этого предложены специальные тесты и методики). В таких случаях основой для установления диагноза должны служить результаты объективных исследований рефракции.
• После установления вида клинической рефракции определяют степень аметропии, при этом, меняя линзы, добиваются максимальной остроты зрения. При определении величины (степени) аметропии придерживаются следующего основного правила: из нескольких линз, одинаково влияющих на остроту зрения, при миопической рефракции выбирают линзу с наименьшей абсолютной силой, а при гиперметропической - с наибольшей.

Следует отметить, что для определения максимальной остроты зрения может быть использована пробная контактная коррекция с помощью жесткой контактной линзы, исправляющей не только аметропии, по и аберрации передней поверхности роговицы. В поликлинических условиях вместо этого теста рекомендуется проводить пробу с диафрагмой. При этом в процессе субъективного исследования рефракции определяют остроту зрения с пробными очковыми линзами и диафрагмой диаметром 2,0 мм, которые одновременно помещают в пробную оправу. Однако описанный способ имеет ряд трудно устранимых недостатков. Во-первых, в ходе исследования приходится ориентироваться на уровень остроты зрения, снижение которого может быть обусловлено не только наличием аметропии, но и патологическими изменениями оптических сред и нейрорецепторного аппарата. Кроме того, метод неприменим при отсутствии контакта с пациентом (например, у детей раннего возраста), а также симуляции и аггравации. В этих случаях более информативны объективные методы исследования рефракции, в частности скиаскопия, обычная и автоматическая рефрактометрия, офтальмометрия.

Более точные данные о клинической рефракции могут быть получены с помощью специальных приборов - рефрактометров. В упрощенном виде принцип работы этих приборов может быть представлен как регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции.

В обычных рефрактометрах (Хартингера, Роденштока) настройку, установление требуемого положения и вида тест-марки прибора проводят вручную. В последние годы эти приборы в клинике практически не используют.

Более совершенными в плане объективизации исследования являются автоматические рефрактометры, в которых анализ отраженного от сетчатки инфракрасного пучка света проводится автоматически с помощью специального электронного блока. Особенности методики исследования рефракции на этих приборах подробно изложены в инструкции к каждому из них. Главное, что исследование рефракции на автоматических рефрактометрах, как правило, проводит средний медицинский персонал, а результаты выдаются в виде распечатки на специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов. Несмотря па относительную дороговизну автоматических рефрактометров, в последние годы они постепенно становятся неотъемлемой частью штатного оборудования кабинета офтальмолога.

Общий недостаток рефрактометров различного типа - так называемая приборная аккомодация - явление, из-за которого данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции. Причина этого - импульс к напряжению аккомодации, обусловленный расположением оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза. В ряде случаев для объективизации рефрактометрических данных требуется проведение циклоплегии. В последних моделях автоматических рефрактометров предусмотрены устройства, уменьшающие возможность возникновения приборной аккомодации.

Описанные выше методы предназначены для определения клинической рефракции глаза.

Офтальмометрия

По зарубежной терминологии - кератометрия - объективный метод исследования только рефракции роговицы. Суть метода сводится к измерению зеркальных изображений, проецируемых на роговицу тест-марок прибора (офтальмометра),  размеры  которых  при  прочих равных условиях зависят от радиуса кривизны передней поверхности роговицы. В ходе исследования определяют положение главных меридианов роговицы (в градусах), а также оптическую силу (в диоптриях) и радиус кривизны передней поверхности роговицы (в миллилитрах) в указанных меридианах. Следует отметить, что между последними показателями имеется четкая зависимость: чем меньше радиус кривизны роговицы, тем больше ее оптическая сила.

В некоторых моделях автоматических рефрактометров имеется блок, с помощью которого в ходе исследования параллельно с клинической рефракцией (т. е. общей рефракцией глаза), оценивается и рефракция роговицы.

Хотя на основании результатов офтальмометрии нельзя судить о клинической рефракции глаза в целом, однако в ряде ситуаций они могут иметь важное и даже основополагающее значение.

• В диагностике астигматизма результаты офтальмометрии могут быть использованы в качестве отправной точки. В любом случае их необходимо уточнить по возможности с помощью рефрактометрии и обязательно путем субъективного исследования рефракции. Последнее обстоятельство связано с возможным влиянием на параметры общего астигматизма хрусталикового астигматизма.
• Данные, полученные при офтальмометрии (в частности, о рефракции роговицы), наряду с длиной переднезадней оси используют в различных формулах, с помощью которых рассчитывают параметры рефракционных операций (например, радиальной кератотомии) и оптическую силу интраокуляриых линз (ИОЛ), применяемых для коррекции аметропии различного генеза (например, гиперметропии, как правило, возникающей после удаления катаракты).
• Точное определение радиуса кривизны передней поверхности роговицы необходимо при выборе такого важного параметра контактных линз, как базовый радиус их задней (обращенной к глазу) поверхности. Это измерение необходимо, условно говоря, для достижения конгруэнтности передней поверхности роговицы и задней поверхности контактной линзы.
• Информативность офтальмометрии достаточно высока в случаях неправильного роговичного астигматизма, который обычно является приобретенным - формируется вследствие различных поражений роговицы (травматических, воспалительных, дистрофических и т. д.). При этом в ходе исследования могут быть выявлены значительное усиление или, наоборот, ослабление рефракции роговицы, нарушение взаимно перпендикулярного расположения ее главных меридианов, искажение формы зеркального изображения тест-марок на роговице.

С помощью офтальмометрии удается исследовать рефракцию роговицы только в центральной (диаметром 2,5-3 мм) зоне. Между тем даже при отсутствии астигматизма форма всей поверхности роговицы отличается от сферической и геометрически условно может быть представлена в виде параболоида вращения. В практическом отношении это означает, что даже в пределах одного меридиана радиус кривизны роговицы изменяется: постепенно увеличивается в направлении от центра к периферии роговицы, при этом соответственно уменьшается рефракция роговицы. Знание параметров роговицы в парацентральных и даже периферических участках необходимо в ряде клинических ситуаций: при выборе контактных линз и кераторефракционных операций, определении степени влияния различных заболеваний роговицы на ее рефракционные свойства и т. д.

Кератотопографические методы исследования рефракции всей поверхности роговицы

Методы исследования, предусматривающие оценку кривизны и рефракции всей поверхности роговицы, названы кератотопографическими, так как с их помощью можно получить представление о взаимоотношениях рефракции различных участков роговицы (условно топографии).

Ориентировочная оценка рефракции всей поверхности роговицы может быть проведена с помощью такого простого способа, как кератоскопия, в ходе которой с помощью несложного устройства (кератоскопа) па роговицу проецируется изображение концентрически расположенных окружностей. Кератоскоп представляет собой диск с подсвечивающимися чередующимися белыми и черными концентрическими окружностями. Если роговица имеет форму, близкую к сферичной, изображение формируется из правильно расположенных окружностей. При астигматизме эти изображения принимают форму овала, а при неправильном астигматизме нарушается их упорядоченное расположение. С помощью кератоскопа можно получить лишь качественную оценку сферичности роговицы.

Фотокератографическое исследование

Фотокератографическое исследование топографии роговицы предусматривает математическую обработку фотокератограмм (картин зеркальных изображений окружностей). Кроме того, измерение рефракции различных участков роговицы может быть осуществлено и с помощью обычного офтальмометра, снабженного специальной насадкой для изменения фиксации взора пациента (так называемая фиксационная голометрия).

Однако наиболее информативным методом исследования рефракции роговицы является компьютерный кератотопографический. Специальные приборы (кератотопографы) обеспечивают возможность проведения детального объективного анализа рефракции и кривизны на различных участках роговицы. В кератотопографах заложено несколько компьютерных программ для обработки результатов исследования. Предусмотрен также особенно наглядный вариант обработки данных с помощью так называемого цветового картирования: цвет и интенсивность окраски различных зон роговицы зависит от рефракции последних.

Важен вопрос о последовательности применения субъективных и объективных методов исследования рефракции. Очевидно, что при наличии автоматических рефрактометров объективная рефрактометрия может предшествовать субъективной оценке рефракции. Однако именно субъективные тесты должны иметь основополагающее значение не только при установлении заключительного диагноза, но и при выборе адекватного метода коррекции аметропии.