Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Недостаточность кардии желудка
Последняя редакция: 12.07.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пищевод входит в желудок в его кардиальной части – в зоне гастроэзофагеального (желудочно-пищеводного) перехода, и здесь же находится нижний пищеводный или кардиальный сфинктер, также называемый кардией желудка (ostium cardiacum). А нарушение его функций определяется как недостаточность кардии желудка.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Гастроэнтерологи считают транзиторное расслабление кардии основным механизмом кислотного рефлюкса как минимум у 50% здоровых людей, а при диагностированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – у 75% пациентов (при распространенности ГЭРБ почти 3800 человек на 100 тыс. взрослых, по данным ВОЗ).
ГЭРБ является одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных заболеваний, которым страдают примерно 20% взрослых в западной культуре. Систематический обзор El-Serag et al. оценили распространенность ГЭРБ в США от 18,1% до 27,8%. [1], [2] Распространенность ГЭРБ у мужчин несколько выше, чем у женщин. [3] Крупное метаанализовое исследование, проведенное Eusebi et al. По оценкам, совокупная распространенность симптомов ГЭРБ несколько выше у женщин по сравнению с мужчинами (16,7% (95% ДИ от 14,9% до 18,6%) против 15,4% (95% ДИ от 13,5% до 17,4%). [4]
А вот ахалазия кардии – довольно редкое хроническое расстройство функций нижнего пищеводного сфинктера, частота которого составляет 2,92 на 100 000 взрослых и 0,11 на 100 000 детей, соотношение мужчин и женщин примерно 1:1. [5], [6]
Причины недостаточности кардии желудка
У кардии желудка – нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который представляет собой мышечное кольцо вокруг отверстия между пищеводом и желудком, две важнейшие функции: пропускать в желудок болюс (пищевой комок) – за счет расслабления, а путем сокращения – закрывать это отверстие, предотвращая ретроградное движение содержимого желудка (обратно в пищевод), то есть желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс.
В состоянии покоя у здорового человека мышечное кольцо остается сомкнутым (НПС закрыт), и только после глотания и вызываемой им перистальтической волны пищевода мышцы рефлекторно расслабляются. Но, как только пищевой комок попадает в желудок, ostium cardiacum смыкается.
Функциональная недостаточность кардии желудка – это расстройство ее замыкательного механизма, который обеспечивает однонаправленное прохождение пищи в желудок. Оно заключается в снижении тонуса с расслаблением мышечного кольца при отсутствии глотания, то есть отверстие между пищеводом и желудком остается частично или полностью открытым. Данное состояние в гастроэнтерологии чаще всего определяется как транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, спонтанная релаксация или атоническая релаксация НСС.
Кроме того, существует противоположный тип несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера – ахалазия кардии. В этом случае отмечается аномально повышенный мышечный тонус сфинктера с неспособностью его рефлекторного расслабления, которое приводит к дискинезии пищевода и задержке пищи нем. Данную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера связывают с нарушениями иннервации пищевода (хотя рассматривается версия аутоиммунного характера расстройства). Все подробности в публикации – Причины ахалазии кардии
К аномальному расслабления НПС с преходящим несмыканием кардиального отверстия приводят самые разные причины. В первую очередь, эксперты отмечают высокую вероятность нарушений иннервации пищевода ваготонического типа – блуждающим нервом (nervus vagus). Также может быть частичная дисфункция обеспечивающих перистальтику ЖКТ мотонейронов Аутэрбахова сплетения – межмышечного нервного сплетения (plexus myentericus), которое является частью энтеральной (кишечной) нервной системы.
Прослежена связь данного типа недостаточности кардии с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:
- гастроптоз (опущение желудка);
- вздутие живота, которым сопровождается гастрит с повышенной кислотностью;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (hiatus oesophageus) – скользящая или аксиальная грыжа пищевода, при которой возможен пролапс желудка в пищевод или желудочно-пищеводный пролапс – выпадение небольшой части выстилающей желудок слизистой, прилегающей к кардиальному отверстию.
Недостаточность розетки кардии желудка – складок слизистой оболочки на гастроэзофагеальном переходе от желудочного железистого эпителия к плоскоклеточному эпителию пищевода – заключается в снижении ее защиты нижнего отдела пищевода от агрессивного воздействия желудочной кислоты. Такое состояние может наблюдаться, если имеются высоко расположенный (субкардиальный) очаговый эрозивный гастрит или язвенная болезнь желудка с преимущественной локализацией в его кардиальном или фундальном отделах.
Факторы риска
К факторам риска транзиторного расслабление кардии гастроэнтерологи относят:
- постоянное переедание (приводящее к растяжению желудка);
- потребление большого количества жиров;
- повышенное содержание нитратов и нитритов в пище;
- избыточную массу тела;
- курение и неумеренность в употреблении алкоголя;
- повышенное давление в брюшной полости (в том числе из-за физических перегрузок);
- замедленное опорожнение желудка, например, при функциональной диспепсии или гастропарезе – синдроме ленивого желудка;
- сахарный диабет (который может осложняться желудочно-кишечной нейропатией и провоцировать дискинезию пищевода).
Также нарушение замыкательного механизма кардии может быть вторичным при полимиозите и дерматомиозите или системной склеродермии (заболевании соединительной ткани).
Кроме того, существуют ятрогенные факторы риска, так как в качестве побочного эффекта индуцировать снижение тонуса НПС могут регулярно применяемые лекарственные препараты: психотропные, седативные и снотворные средства; Нитроглицерин; средства от гипертонии и сердечной аритмии (относящиеся к фармакологической группе антагонистов кальция); расширяющие бронхи β2-адреномиметики; противоязвенные лекарства – ингибиторы протонной помпы.
Патогенез
Развитие недостаточности НПС имеет очень сложный и пока не до конца изученный патофизиологический механизм, обусловленный реакциями миоцитов круговых гладких мышц кардиальной области желудка и их вегетативной иннервацией.
В нормальных условиях вне приема пищи кардия желудка находится в состоянии тонического сокращения. К ее спонтанному расслаблению может приводить снижение давления в желудочно-пищеводном переходе по сравнению с внутрижелудочным или внутрибрюшным давлением. Кроме употребления жиров и алкоголя, снижение давления НПС и его транзиторная релаксация происходят из-за ослабления и дискоординации ножек диафрагмы – разделенных продолжений нижней диафрагмальной фасции (fascia inferior diaphragmatis), которые прикрепляются в месте пищеводного отверстия диафрагмы (hiatus oesophageus) и сокращаются вместе с кардией желудка. Также давление кардии может снижаться в случае ослабления фиксирующей пищевод диафрагмально-пищеводной связки (ligamentum phrenoesophageale), которое нередко наблюдается в пожилом возрасте.
В мышечной оболочка стенки пищевода имеются циркулярный (внутренний) и продольный (внешний) слои, которые в норме синхронно сокращаются во время перистальтики.
В результате нарушения моторики продольный мышечный слой начинает сокращаться независимо от циркулярного; при этом – по сравнению с внутренним мышечным слоем – его сокращения более длительные и сильные. Асинхронные сокращения слоев мышц стенки пищевода приводит к сдвигу кардиального сфинктера и его спонтанному расслаблению, не связанному с приемом пищи.
Что касается иннервации НПС, то происходит активация внутримышечных тормозных мотонейронов межмышечного нервного сплетения с высвобождением нейромедиатора оксида азота, который, проникая через клеточные мембраны миоцитов, опосредует расслабление мышечных волокон НПС за счет афферентных сигналов блуждающего нерва.
См. также – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – Патогенез
О патогенез ахалазии кардии, который объясняют повреждением и снижением числа ганглионарных нейронов межмышечного нервного сплетения. Подробнее читайте в статье – Причины ахалазии кардии
Симптомы недостаточности кардии желудка
При снижении тонуса кардии желудка и ее неполном смыкании (вне глотания) первые признаки проявляются в виде частой отрыжки (воздухом или пищей).
Другими симптомами являются изжога – жжение в горле, ощущение жжения в загрудинной области; усиленное слюноотделение; сухой кашель.
В случаях транзиторного спонтанного расслабления НПС с ретроградным движением содержимого желудка вызывает недостаточность кардии желудка боли за грудиной жгучего характера. В горизонтальном и наклонном положениях тела боли усиливаются.
А повышенный тонус нижнего пищеводного сфинктера с нарушением его рефлекторного расслабления начинает проявляться ощущением застрявшей пищи (практически все пациенты жалуются на «комок в горле»), дисфагией – затруднением глотания и срыгиванием непереваренной пищи. Полная информация в материалах:
В развитии транзиторного расслабления кардиального сфинктера выделяют три степени. При его неполном смыкании (отверстие между пищеводом и желудком остается открытым примерно на 30%) определяется I степень; несмыкание 50% ostium cardiacum означает II степень; при III степени сфинктер практически полностью открыт вне глотания.
Осложнения и последствия
Чем опасна недостаточность кардии желудка? Длительно присутствующая ахалазия кардии может вызвать нарушение питания и значительную потерю веса; повреждение слизистой дистального отдела пищевода – застойный эзофагит; расширение пищевода (с истончением его стенки); образование дивертикулов; аспирационную пневмонию. Также отмечается повышение риска развития эндофитного плоскоклеточного рака пищевода.
Последствия преходящего расслабления кардиадьного сфинктера включают:
- гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ),
- эрозию пищевода,
- рефлюкс-эзофагит или эрозивный эзофагит,
- пептическую стриктуру пищевода,
- кишечную метаплазию – пищевод Барретта (с высокой вероятностью злокачественной трансформации клеток слизистой оболочки).
Диагностика недостаточности кардии желудка
Для выявления недостаточности кардии желудка проводится исследование пищевода и его функционирования. В первую очередь, необходимы анамнез пациента и оценка имеющихся у него жалоб и симптомов.
Используется инструментальная диагностика: контрастная эзофагография (рентген с барием), УЗИ желудочно-кишечного тракта, эндоскопия пищевода, ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия, эзофагоманометрия (внутрипищеводная манометрия), рН-импедансометрия пищевода.
Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализы крови, дыхательный тест на Helicobacter pylori, определение уровня кислотности желудочного сока (с помощью внутрижелудочной pH-метрии).
Эндоскопические признаки функциональной недостаточности кардии желудка заключаются в асимметрии нижнего пищеводного сфинктера и пищевода – со смещением мышечных волокон циркулярного слоя кардиальной части желудка. При ахалазии кардии выделяются расширение и извилистость пищевода, гиперемия его слизистой. НПС закрыт даже при инсуффляции (закачивания в пищевод углекислого газа для увеличения его просвета), но при нажатии эндоскопа отверстие между пищеводом и желудком открывается.
Дифференциальная диагностика проводится, чтобы исключить другие причины изжоги и затруднения глотания.
Также см.: Диагностика ахалазии кардии
К кому обратиться?
Лечение недостаточности кардии желудка
Препаратов селективного действия, которые могли бы повысить или снизить тонус нижнего сфинктера пищевода нет. И при транзиторном расслаблении кардиального сфинктера основные лекарства относятся к фармакологической группе прокинетиков (стимулирующих пропульсивную желудочно-кишечную перистальтику): Метоклопрамид, (др. торговые названия – Метамол, Церукал, Гастросил, Реглан; Итоприд, Итомед или Ганатон; Домперидон (Перидон, Мотилиум и др.); Мотаприд (Мосид МТ); Бетанехол.
А от изжоги принимают антациды: Алмагель, Ренни, Фосфалюгель, Маалокс. Также для снятия изжоги может помочь лечение травами с использованием: ромашки аптечной (цветков), солодки голой (корня), листьев мяты перечной и мелиссы, горца птичьего, буквица лекарственной.
В случае недостаточности кардии желудка с нарушением рефлекторного расслабления сфинктера применяется кардиологический препарат (периферический вазодилататор) Изосорбида динитрат (др. торговые названия – Изодинит, Изо-мик, Нитросорбид, Кардикет, Дикор).
Подробнее в публикациях:
Делается ли операция при недостаточности кардии желудка? Да, оперативное вмешательство возможно при ее обоих видах. Если при ахалазии могут проводить лапароскопическую миотомию гастроэзофагеального перехода по Геллеру, то хирургическое лечение атонии и преходящего расслаблении НСС предполагает проведение фундопликации по Ниссену – операции, в ходе которой производится оборачивание дна желудка вокруг пищевода для создания манжета, препятствующего желудочно-пищеводному рефлюксу.
Читайте также – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – Хирургическое лечение
Как правило, диета при недостаточности кардии желудка – оптимальное меню (с исключением продуктов, которые могут ухудшить симптоматику), правильное питание в течение дня (что лучше есть на завтрак, обед и ужин) основана на диете при изжоге или сходной по принципам диете при рефлюкс-эзофагите.
Хотя кардия желудка – это мышечный сфинктер, лечебная гимнастика может быть эффективной, если функциональная недостаточность НПС связана с опущением желудка. Тогда рекомендуется выполнять упражнения при опущении желудка.
Профилактика
Специфических мер профилактики функциональной недостаточности кардии желудка не существует. Общие рекомендации касаются соблюдения принципов здорового образа жизни, рационального питания и контроля массы тела. Больше информации в статье – Профилактика ахалазии
Прогноз
При функциональной недостаточности любого органа прогноз находится в прямой зависимости от ее степени, влияния на другие системы, интенсивности симптоматики и результатов лечения. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера негативно влияет на пищеварительную систему и работу желудочно-кишечного тракта, значительно ухудшая общее состояние здоровья.
Недостаточность кардии желудка и армия: в официально утвержденном Перечне болезней, состояний и физических недостатков, определяющих степень годности к военной службе, данного диагноза нет. Но пригодность к военной службе определяется индивидуально, и если эзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не приводят к нарушению функций, то призывника считают ограниченно пригодным.
Литература
Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с.