Повышенный белок в моче

У здорового человека белки крови почти не проходят через фильтры почек, поэтому в моче их или нет, или они в очень малых количествах. Обнаружение заметного количества белка называется протеинурией. Это не диагноз сам по себе, а признак: протеинурия бывает временной и безвредной либо устойчивой и связанной с болезнью почек или другими состояниями. Правильная оценка начинается с подтверждения, что находка повторяется и получена из правильно собранной пробы. [1]

У взрослых для первичного выявления и мониторинга предпочтителен анализ «соотношение альбумина к креатинину» в разовой моче, особенно в утренней порции. Этот тест чувствительнее к небольшим потерям белка, чем «соотношение общего белка к креатинину» и тем более, чем тест-полоска. Если первый результат промежуточный, его подтверждают повтором в ранней утренней порции. [2]

Ключевой момент: стойкая альбуминурия сама по себе маркирует хроническую болезнь почек и повышенный риск сердечно-сосудистых событий, даже при нормальной скорости фильтрации. Поэтому найденный «повышенный белок» - повод не только перепроверить анализ, но и оценить почечный и сердечно-сосудистый риск в целом. [3]

Тест-полоска удобна для скрининга, но даёт ложные результаты чаще, чем количественные методы: «плюсы» возможны в очень щелочной или концентрированной моче, при примеси крови и загрязнении образца. При положительной полоске переходят к подсчёту альбумина или общего белка к креатинину в правильно собранной порции. [4]

Временная и стойкая протеинурия: чем они отличаются

Временная (транзиторная) протеинурия бывает при лихорадке, обезвоживании, после интенсивной физической нагрузки, стресса или острой болезни. Она проходит сама, как только фактор ушёл. Если повторный анализ в ранней утренней порции нормальный, дополнительной диагностики часто не требуется. [5]

Ортостатическая протеинурия - редкий у взрослых доброкачественный вариант: белок появляется днём в положении стоя и исчезает утром. Подтверждают так: первая утренняя порция без белка, а дневная после активности - с белком. Это состояние не требует лечения, достаточно наблюдения. [6]

Стойкая протеинурия - когда повышенный белок подтверждается повторно в утренней порции. Она может быть «гломерулярной» (преимущественно альбумин при поражении фильтра) и «тубулярной» (потеря разных белков при нарушении «досасывания» в канальцах). Для практики достаточно количественного соотношения альбумина к креатинину и общего белка к креатинину, которые хорошо коррелируют с суточной экскрецией. [7]

Очень высокие значения белка, совпадающие с отёками и снижением альбумина крови, указывают на нефротический синдром - состояние, которое требует приоритетной оценки. При нём используют количественные соотношения вместо неудобного суточного сбора, а тактика определяется врачом по клинике и сопутствующим данным. [8]

Как правильно сдавать анализы и подтверждать результат

Лучшие образцы для подтверждения - ранние утренние. Алгоритм прост: при положительной тест-полоске сдают первую утреннюю порцию на «альбумин к креатинину». Если результат от 3 до 70 миллиграмм на миллимоль, его подтверждают повтором в раннюю утреннюю порцию; при 70 и выше подтверждение повтором не требуется. [9]

Перед сдачей избегают факторов, которые искажают результат: выраженной нагрузки, лихорадки, обезвоживания, менструального кровотечения. Важно корректно собрать среднюю порцию, чтобы не было примесей снаружи и «ложных плюсов». При сомнении в качестве пробы лучше пересдать. [10]

Параллельно оценивают артериальное давление, креатинин крови и расчётную скорость фильтрации, а также проверяют мочу на скрытую кровь. Это помогает быстро отделить транзиторные причины от стойкой протеинурии, связанной с болезнями клубочков или канальцев. [11]

Если протеинурия подтверждена, следующими шагами станут стратификация риска по категориям альбуминурии и фильтрации, проверка на диабет и сердечно-сосудистые факторы, обсуждение лечения и целей по давлению. Это стандартная маршрутизация в первичном звене. [12]

«Нормы» и пороги: как врачи читают цифры

Современная классификация делит альбуминурию на три категории по «альбумин к креатинину» в миллиграммах на грамм: A1 меньше 30, A2 от 30 до 300, A3 больше 300. В международной системе единиц это, соответственно, меньше 3, от 3 до 30 и больше 30 миллиграммов на миллимоль. Эти пороги одинаковы для мужчин и женщин. [13]

Подтверждённый результат 3 миллиграмма на миллимоль и выше считают клинически значимым и требующим внимания. Если первое значение между 3 и 70, его проверяют повтором в раннюю утреннюю порцию; если 70 и выше - повтор не обязателен, но врач может дополнить обследование сразу. [14]

Даже при нормальной скорости фильтрации стойкая категория A2 или A3 уже соответствует хронической болезни почек и повышенному риску прогрессирования, что влияет на выбор терапии и целей давления. Это важно объяснить пациенту: «нормальный креатинин» не отменяет проблему, если есть стойкая альбуминурия. [15]

«Золотой стандарт» количественной оценки - суточный сбор мочи, но в реальной жизни его почти всегда замещают разовыми утренними соотношениями, которые надёжно предсказывают суточную потерю белка и удобны для повседневной практики. [16]

Частые причины и на что укажут сопутствующие признаки

Наиболее частые причины стойкой протеинурии - диабетическое поражение почек, гипертоническое поражение, гломерулонефриты, тубулоинтерстициальные процессы, а также системные болезни. Риск сердечно-сосудистых событий с ростом альбуминурии повышается независимо от скорости фильтрации, поэтому важно лечить не только «почки», но и факторы риска. [17]

Если белок сочетается с кровью в моче, это увеличивает вероятность клубочкового воспаления и ускоренного снижения функции почек - повод для углублённого поиска причины и раннего вовлечения нефролога. Одновременная скрытая кровь на тест-полоске - стандартная часть оценки при протеинурии. [18]

Если белок высокий, есть отёки, слабость, пенящаяся моча - врач подумает о нефротическом синдроме. В этом случае подтверждают выраженность потерь белка, оценивают альбумин крови и липиды и решают вопрос о необходимости госпитализации и биопсии по клинике. [19]

Если последние дни были лихорадка, тяжёлая тренировка, обезвоживание, стресс, а повторная утренняя проба нормализуется - это транзиторная протеинурия, лечения не требует. Важно не торопиться с выводами до повторной проверки в правильных условиях. [20]

Когда обращаться к нефрологу и как лечат

К нефрологу направляют при выраженной альбуминурии: «альбумин к креатинину» 70 миллиграммов на миллимоль и выше, а также при сочетании «альбумин к креатинину» больше 30 с кровью в моче, при быстром падении скорости фильтрации или при расчётном риске почечной заместительной терапии более 5 процентов за 5 лет. [21]

Основа нефропротекции при стойкой альбуминурии - ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина в максимально переносимой дозе. Их назначают как при диабете, так и без диабета, начиная уже с умеренно повышенной альбуминурии. [22]

Дополнительно при хронической болезни почек с сахарным диабетом и при ряде сценариев без диабета показаны ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа: они замедляют прогрессирование и снижают сердечно-сосудистый риск, что подтверждено крупными исследованиями. Выбор препарата и стартовая скорость фильтрации обсуждаются с врачом. [23]

Цели терапии включают контроль давления, отказ от курения, коррекцию липидов и веса, оптимизацию гликемии при диабете. Варианты лечения и целевые значения давления зависят от уровня альбуминурии: при очень высоких значениях цели обычно строже, а наблюдение - чаще. [24]

Особая ситуация: беременность

Протеинурия в беременности - отдельная тема. Для диагностики преэклампсии используют пороги: 300 миллиграммов и больше в суточной моче либо «белок к креатинину» 0.3 грамма на грамм и выше, либо «альбумин к креатинину» 8 миллиграммов на миллимоль и выше. Но наличие белка - не единственный критерий: важны давление и «тяжёлые признаки». Тактику определяет акушер-гинеколог. [25]

В беременности не рекомендуют рутинно собирать суточную мочу, достаточно количественного соотношения в разовой пробе, если тест-полоска положительна. При сомнениях анализ повторяют вместе с клинической оценкой. [26]

При повышении белка во время беременности самолечение недопустимо: часть препаратов, применяемых вне беременности, противопоказаны. Ведение опирается на профильные рекомендации и индивидуальный план наблюдения матери и плода. [27]

Если протеинурия предшествовала беременности или сохраняется после родов, женщину направляют на нефрологическую оценку в плановом порядке - это помогает вовремя выявить хроническую болезнь почек. [28]

Таблица 1. Интерпретация «альбумин к креатинину» у взрослых

Основано на классификации хронической болезни почек и рекомендациях по подтверждению результата. [29]

Таблица 2. Что делать при положительной тест-полоске на белок

Логика по современным рекомендациям первичного звена. [30]

Таблица 3. «Красные флаги»: когда нужна срочная очная оценка

Основано на рекомендациях по хронической болезни почек и преэклампсии. [31]