Красная волчанка и волчаночный нефрит

Причина системной красной волчанки не известна, и в настоящее время её рассматривают как мультигенное заболевание, поскольку установлен ряд факторов (генетических, половых, факторов внешней среды), играющих роль в развитии иммунных нарушений, которые лежат в основе болезни.

Волчаночный нефрит - типичный иммунокомплексный нефрит, механизм развития которого отражает патогенез системной красной волчанки в целом. При системной красной волчанки происходит поликлональная активация В-клеток, которая может быть обусловлена как первичным генетическим дефектом, так и нарушением функции Т-лимфоцитов и снижением соотношения CD4⁺- и СD8⁺-клеток. Выраженная активация В-лимфоцитов сопровождается продукцией широкого спектра аутоантител (в первую очередь, к ядерным и цитоплазматическим белкам) с последующим формированием иммунных комплексов.

Наибольшее значение в патогенезе волчаночного нефрита имеют антитела к двуспиральной (нативной) ДНК, коррелирующие с активностью нефрита, которые выявляют в составе как циркулирующих, так и фиксированных в клубочках почек иммунных комплексов.

Выработка антител к ДНК, которая не присутствует в свободном виде вне клеток (в сочетании с гистонами она образует нуклеосомы в составе сложной структуры ядерного хроматина) и, таким образом, недоступна иммунной системе, становится возможной вследствие потери иммунной толерантности к собственным антигеном. Это явление, в свою очередь, связано с нарушением процесса апоптоза - физиологического удаления старых и повреждённых клеток. Нарушенный апоптоз приводит к появлению свободных нуклеосом, которые в результате дефектного фагоцитоза, наряду с другими компонентами ядер погибших клеток, попадают во внеклеточную среду и стимулируют иммунную систему к выработке аутоантител (в первую очередь, антитела к нуклеосомам, часть из которых является антителами к ДНК).

Кроме антител к ДНК выделяют целый ряд аутоантител к различным клеточным структурам, роль которых в патогенезе системной красной волчанки неравнозначна. Некоторые из них обладают высокой специфичностью и патогенностью. В частности, анти-Sm антитела патогномоничны для системной красной волчанки в целом и, как полагают, служат ранним доклиническим маркёром болезни, а анти-Ro и анти-Clq антитела ассоциированы с тяжёлым поражением почек. С наличием антифосфолипидных антител связывают развитие при системной красной волчанке антифосфолипидного синдрома (см. «Поражение почек при антифосфолипидном синдроме»).

Депозиты иммунных комплексов в почечных клубочках образуются вследствие локального формирования или отложения циркулирующих иммунных комплексов. На образование депозитов влияют размер, заряд, авидность иммунных комплексов, способность мезангия к их элиминации и локальные внутрипочечные гемодинамические факторы. Определённое значение имеют количество и локализация иммунных депозитов, выраженность воспалительного ответа в клубочках. Вызывая активацию системы комплемента, иммунные комплексы способствуют миграции в клубочки моноцитов и лимфоцитов, которые выделяют цитокины и другие медиаторы воспаления, активирующие коагуляционный каскад, клеточную пролиферацию и накопление экстрацеллюлярного матрикса.

Помимо иммунных комплексов, в прогрессировании волчаночного нефрита играют роль и другие патогенетические факторы: повреждение эндотелия антифосфолипидными антителами с последующим нарушением продукции простациклина и активацией тромбоцитов, что ведёт к микротромбозам капилляров клубочков, артериальной гипертензии (тяжесть которой обусловлена активностью волчаночного нефрита) и гиперлипидемия при наличии нефротического синдрома. Эти факторы способствуют дальнейшему повреждению клубочков.

[8], [9]