Причины появления красных пятен на ногах

Красные пятна на ногах - это общее описание кожного признака, а не самостоятельный диагноз. Под одним и тем же внешним видом скрываются самые разные причины: воспалительные дерматозы (например, атопический и контактный дерматиты, псориаз, застойная экзема), инфекции кожи (целлюлит, рожистое воспаление, грибковые поражения), сосудистые и гематологические процессы (пурпура и васкулиты), лекарственные высыпания и реакции на укусы насекомых. Разобраться помогают несколько простых клинических «развилок», о которых ниже. [1]

Первая развилка - надавливание прозрачным предметом (диаскопия). Если пятно бледнеет при надавливании, чаще всего это расширение поверхностных сосудов при воспалении кожи. Если цвет не меняется, велика вероятность кровоизлияния в кожу (петехии или пурпура), что требует другой тактики и нередко более срочной оценки. Это базовый приём осмотра, который отличает доброкачественные варианты от потенциально настораживающих. [2]

Вторая развилка - «горячесть» и боль. Горячая, болезненная, быстро увеличивающаяся красная зона на голени, особенно с лихорадкой и ознобом, типична для бактериальной инфекции кожи и требует ранней терапии по руководствам профильных обществ. При этом значимая доля «красных ног» оказывается не инфекцией, а её «двойниками» - чаще застойной экземой на фоне венозной гипертензии. [3]

Контекст тоже важен: возраст старше 50 лет и длительное стояние склоняют к венозной экземе; новые лекарства за последние 7-14 дней - к лекарственной экзантеме; влажная тесная обувь - к дерматофитии; «кусты» зудящих папул летом на открытых участках - к реакции на укусы. Такой сбор анамнеза повышает точность первой версии диагноза уже на приёме. [4]

Таблица 1. Быстрый ориентир при «красных пятнах» на ногах

Как устроены «красные пятна»: механика и патогенез

Когда пятно бледнеет при надавливании, речь идёт о расширении поверхностных сосудов и повышенном притоке крови к коже - типично для дерматитов, крапивницы и тепловых реакций. Стенка сосудов при этом сохранна, а ключевую роль играют медиаторы воспаления и нарушения кожного барьера. Это объясняет, почему базовый уход (мягкое очищение и регулярное увлажнение) так эффективен даже без лекарств. [9]

Небланширующая красно-фиолетовая сыпь говорит о выходе крови за пределы сосудов. Петехии и пурпура появляются при повреждении стенки мелких сосудов, иммунных отложениях или проблемах с тромбоцитами и свёртыванием. Если элементы приподняты и их можно «нащупать» пальцем, это признак воспаления сосудистой стенки - кожного васкулита мелких сосудов. Такой паттерн особенно часто локализуется на голенях. [10]

При застойной экземе первична венозная гипертензия: кровь застаивается в венозной системе голени, растёт давление в микроциркуляции, плазма «подтекает» в ткани, что запускает воспаление, зуд, шелушение и пигментацию. Со временем накапливается гемосидерин и формируется липодерматосклероз - плотное «стягивание» кожи. Именно поэтому компрессия, разгрузка и тренировка икроножной «помпы» - терапевтическая база. [11]

При бактериальной инфекции (целлюлит и рожистое воспаление) нарушается барьер дермы, бактерии проникают в глубокие слои кожи и подкожную клетчатку. Развивается выраженная воспалительная реакция: локальное тепло, боль, отёк и быстрое распространение покраснения. Раннее начало системной терапии и возвышенное положение конечности улучшают исход. [12]

Насколько часто это бывает: факты и цифры

Застойная экзема - одно из самых частых кожных проявлений хронической венозной недостаточности. По современным оценкам, у людей старше 50 лет она встречается примерно у 6-7 процентов, а к 70 годам доля может возрастать. Это миллионы пациентов только в одной стране, поэтому «красная голень» у пожилых - прежде всего разговор про вены. [13]

Псориаз - системный иммуновоспалительный дерматоз, которым в мире болеет около 2-3 процентов населения, с более высокими показателями в ряде стран Северной Европы. На ногах псориаз нередко проявляется чёткими бляшками с шелушением на коленях и голенях. Эти цифры важны для вероятностного мышления на первичном приёме. [14]

Целлюлит относится к распространённым причинам «горячей» красной ноги. В популяционных оценках он достигает примерно 200 случаев на 100 000 человеко-лет, хотя региональные цифры варьируют. Этот фон объясняет, почему в практике часто подозревают инфекцию - и почему столь важна точная дифференциальная диагностика. [15]

При этом систематические обзоры показывают: диагноз «целлюлит» нередко ставят ошибочно - в среднем около 41 процента направленных в стационар пациентов на деле имеют неинфекционные «двойники», чаще застойную экзему. Это веский аргумент пользоваться «развилками», ультразвуком мягких тканей и не спешить с антибиотиками, если клиника не складывается. [16]

Таблица 2. Распространённость и нагрузка - что встречается чаще

Частые причины №1: воспалительные дерматозы и венозная экзема

Застойная экзема (её ещё называют венозной экземой) - кожный «язык» венозной системы. Чаще поражает нижние трети голеней, сопровождается отёками, зудом, шелушением и пигментацией. Кожа нередко охлаждённая на ощупь, в отличие от инфекции, и изменения двусторонние. Без контроля венозной гипертензии процесс рецидивирует и повышает риск язв голени. [21]

Атопический и контактный дерматиты дают зудящие красные пятна и бляшки, иногда с мокнутием и трещинами. Контактный вариант часто «повторяет» линию соприкосновения с раздражителем или аллергеном: кремы, клеи, латекс, красители. Диагностику дополняют аппликационные пробы, а лечение сочетает уход за кожей и наружные противовоспалительные средства. [22]

Псориаз проявляется симметричными чёткими бляшками с серебристым шелушением на разгибательных поверхностях, включая колени и голени. Важно искать «подсказки» - изменения ногтей, семейный анамнез, жалобы на суставы - это поможет выбрать наружную, фототерапию или системные методы. [23]

Наконец, крапивница формирует приподнятые волдыри с красным ободком, которые исчезают в течение 24 часов без следа. Если «волдыри» держатся дольше суток и оставляют синюшность, нужно думать об уртикарном васкулите - это уже другой раздел и иной подход к терапии. [24]

Таблица 3. Воспалительные дерматозы на ногах - как их узнают

Частые причины №2: инфекции кожи - бактериальные и грибковые

Целлюлит - острое бактериальное воспаление дермы и подкожной клетчатки. Классика: односторонняя, горячая, болезненная, быстро растущая красная зона на голени, возможна лихорадка и увеличение лимфоузлов. Современные руководства рекомендуют начинать короткий курс системных антибиотиков примерно на 5 дней с продлением по клинике, плюс возвышенное положение конечности. [29]

Рожистое воспаление чаще вызывают стрептококки; очаг имеет чёткий приподнятый край и «лаковую» поверхность. Лечится системными антибиотиками с обязательной оценкой динамики границ покраснения. Если ожидаемого быстрого ответа нет, диагноз пересматривают и ищут «двойников» инфекции. [30]

Дерматофития стоп - самая распространённая грибковая инфекция стоп. Краснота сочетается с шелушением и трещинами, особенно между четвёртым и пятым пальцами. Диагноз подтверждают микроскопией соскоба, что помогает избежать ненужных антибиотиков, а лечат наружными противогрибковыми средствами курсом не менее 2-4 недель; при распространённости подключают системные препараты. [31]

В сомнительных случаях ультразвук мягких тканей помогает отличить целлюлит от скрытого абсцесса и действительно меняет тактику. Метанализы показывают, что применение ультразвука ведёт к корректировке ведения у заметной доли пациентов, а при несогласии клиники и осмотра - повышает точность. [32]

Таблица 4. Инфекция или нет: подсказки для практики

Частые причины №3: сосудистые и гематологические - пурпура и васкулиты

Если элементы не бледнеют при надавливании и выглядят как красно-фиолетовые точки или пятна, это пурпура - кровь вышла из мелких сосудов в кожу. Когда элементы приподняты и «ощутимы», это признак воспаления сосудистой стенки - кожного васкулита мелких сосудов. Часто локализация симметричная на голенях, возможны боли в суставах и другие системные симптомы. [34]

Капиллярит (пигментная пурпура) проявляется «перечными» точками и буроватыми пятнами из-за отложения гемосидерина. Состояние доброкачественное, нередко связано с нагрузкой на ноги и контактами с раздражителями, но важно отличать его от истинного васкулита и нарушений свёртывания, чтобы не пропустить опасное. [35]

Причинами кожного васкулита служат инфекции, лекарства, онкогематологические и аутоиммунные заболевания, а иногда причина так и не находится. При подозрении на системное вовлечение оценивают мочу, почечную функцию, суставы и желудочно-кишечный тракт и часто подтверждают диагноз биопсией свежего элемента в первые 24-48 часов. [36]

Отдельный «узловой» сценарий - эритема узловатая: болезненные красные узлы на передней поверхности голеней, часто как реакция на инфекцию верхних дыхательных путей или лекарства. Обычно проходит за 6-8 недель, но требует поиска триггера и симптоматической поддержки. [37]

Таблица 5. Небланширующая сыпь на голенях - что проверить

Частые причины №4: лекарственные высыпания и реакции на укусы

Морбиллиформная лекарственная экзантема - самая частая сыпь, связанная с лекарствами. Обычно начинается через 7-14 дней после старта нового препарата и может смещаться с туловища к конечностям, включая ноги. Чаще всего виновны антибактериальные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Базовая тактика - отмена подозреваемого средства и поддерживающий уход. [42]

Важно отличать доброкачественную экзантему от тяжёлых реакций. Тревожные признаки: стойкая лихорадка, болезненные пятна, пузыри, поражение слизистых оболочек, отёки лица, нарушения в анализах крови. Такие состояния требуют неотложной медицинской помощи и специализированного ведения. [43]

Реакции на укусы насекомых часто выглядят как «кусты» зудящих папул на открытых участках ног, иногда с видимым центральным укусом. Лечение начинается с контроля источника укусов в быту и у домашних животных, затем - местные противовоспалительные средства и противозудные препараты. У детей и путешественников сыпь чаще самоограничивается. [44]

Наконец, вирусные экзантемы могут затрагивать ноги, но обычно сопровождаются температурой, недомоганием и характерным рисунком распространения. При сомнении ориентируются на клинику и лабораторные данные; при вторичном бактериальном осложнении тактика меняется. [45]

Таблица 6. Подсказки анамнеза: на что обратить внимание

Диагностика

Шаг 1. Осмотр и «развилки». Проверяйте бланширование, локальную температуру, болезненность, скорость распространения, односторонность или двусторонность, наличие системных симптомов. Этот набор признаков уже на первом визите разводит дерматиты и застойную экзему от пурпуры и инфекций. Фотодокументация и разметка границ маркером помогают отслеживать динамику. [50]

Шаг 2. Лабораторные анализы по показаниям. При подозрении на системный процесс оценивают общий анализ крови с тромбоцитами, маркеры воспаления, анализ мочи, биохимию. При вероятном васкулите добавляют иммунологические панели, но ключом остаётся клиника и морфология. [51]

Шаг 3. Микология там, где это изменит лечение. Соскоб с кожи и ногтей для микроскопии и, при необходимости, посева подтверждает дерматофитию и экономит антибиотики. Это быстрый, доступный и клинически полезный тест при шелушении и трещинах стоп. [52]

Шаг 4. Инструментальная диагностика по ситуации. Ультразвук мягких тканей отличает целлюлит от абсцесса и меняет тактику (например, необходимость дренирования). При хроническом отёке и подозрении на венозную недостаточность показаны дуплекс-сканирование вен и измерение лодыжечно-плечевого индекса, чтобы безопасно назначать компрессию. [53]

Таблица 7. «Что, кому и когда» в диагностике

Дифференциальная диагностика: как не перепутать

Классическая ошибка - считать любую «красную ногу» целлюлитом. Крупные обзоры показывают: в среднем около 41 процента пациентов, госпитализированных с таким диагнозом, на деле имеют неинфекционные проблемы, чаще застойную экзему. Поэтому важно оценивать двусторонность, зуд, пигментацию, отсутствие локального жара - эти признаки «оттаскивают» от инфекции. [58]

Второй частый «двойник» - контактный дерматит от компонентов кремов и повязок, которые пациенты наносят «чтобы лечить красноту». Именно поэтому при хронических высыпаниях на голенях и стопах полезны аппликационные пробы, чтобы выявить и исключить аллерген. Это сокращает рецидивы и лишние назначения. [59]

Если элементы не бледнеют при надавливании и «ощутимы» при пальпации, думайте о васкулите. Здесь тактика иная: морфологическое подтверждение, поиск системных проявлений, осторожность с нестероидными противовоспалительными средствами, обсуждение системной иммуносупрессивной терапии при органном вовлечении. [60]

Наконец, помните об узловой красноте на голенях - эритеме узловатой. Она нередко самоограничивается за 6-8 недель, но часто сигнализирует о фоновой проблеме (инфекция, воспалительное заболевание кишечника, лекарственный триггер), которую важно найти и устранить. [61]

Таблица 8. «Красная нога»: кто с кем путается чаще всего

Лечение: общий каркас и точечные решения

Первый уровень - просвещение и базовый уход за кожей. Независимо от причины большинство воспалённых кожных очагов на ногах выигрывают от мягкого очищения, ежедневного увлажнения средствами без отдушек и аккуратной обработки трещин. При отёке помогают периоды возвышенного положения ног и умеренная ходьба, которая активирует икроножную «помпу». Эти меры снижают зуд и риск вторичного инфицирования. [66]

Застойная экзема требует коррекции венозной гипертензии: градуированной компрессии (после оценки лодыжечно-плечевого индекса), обучения технике надевания, ухода за кожей и коротких курсов наружных кортикостероидов при обострении. При язвенном анамнезе обсуждают малоинвазивные венозные вмешательства. В смешанной артерио-венозной ситуации силу компрессии снижают, а при выраженной ишемии её избегают. [67]

Целлюлит и рожистое воспаление ведут согласно руководствам общества инфекционных болезней Соединённых Штатов Америки: ранний старт системных антибиотиков, возвышенное положение конечности, контроль боли. Курс обычно начинается с примерно 5 дней и продлевается при медленном ответе; при подозрении на абсцесс решает ультразвук и дренирование. Отсутствие ожидаемой динамики - повод пересмотреть диагноз. [68]

Дерматофития стоп - это наружные противогрибковые средства (азолы и аллиламины) не менее 2-4 недель, санация обуви и обработка межпальцевых трещин. При распространении или вовлечении ногтей рассматривают системные препараты под лабораторным контролем. Это снижает риск рецидивов бактериальных осложнений и «входных ворот» для инфекции. [69]

Лекарственные экзантемы обычно разрешаются после отмены виновного препарата; поддерживают кожу эмолентами, назначают короткие курсы наружных кортикостероидов и противозудные средства. При тревожных признаках (лихорадка, пузыри, поражение слизистых, отёки лица) требуется неотложная помощь и специализированная тактика. [70]

Таблица 9. Тактика «по причине»

Профилактика и когда обращаться к врачу

Профилактика начинается с «здоровой кожи»: ежедневное увлажнение без отдушек, мягкое мытьё, аккуратное обращение с трещинами и мозолями, смена носков, просушивание межпальцевых промежутков. Эти простые привычки снижают частоту обострений дерматитов и риск вторичной инфекции. [76]

При склонности к отёкам и «красным» голеням от венозной гипертензии полезны короткие «перерывы движения» в течение дня, тренировка икроножных мышц, контроль массы тела и грамотно подобранная компрессия после исключения значимой артериальной недостаточности. При стойких отёках уместно дуплекс-сканирование вен. [77]

К врачу нужно немедленно при «горячей», быстро растущей болезненной красной зоне, при лихорадке, ознобе, тошноте, а также при небланширующей пурпуре, особенно с недомоганием. Эти сценарии - те самые «красные флаги», где ранняя диагностика меняет исход. [78]

Плановые визиты показаны при рецидивирующих высыпаниях, хроническом зуде, трещинах, язвах, а также при подозрении на лекарственную реакцию. Именно такие ситуации чаще всего улучшаются после подбора компрессии, ухода за кожей, коррекции триггеров и точной дифференциальной диагностики. [79]

Таблица 10. «Красные флаги» и действия