Легкие

Правое и левое легкие располагаются в грудной полости, каждое в своей половине, в плевральных мешках. Между легкими находятся органы средостения: сердце с перикардом, аорта и верхняя полая вена, трахея с главными бронхами, пищевод, тимус, лимфатические узлы и др.

Форма и строение легких. По форме легкое напоминает конус с уплощенной медиальной стороной и закругленной верхушкой. Правое легкое имеет длину около 25-27 см, ширину - 12-14 см. Оно короче левого легкого примерно на 2-3 см и уже его на 3-4 см, что связано с более высокими расположением правого купола диафрагмы по сравнению с левым.

Легкое (pulmo) имеет верхушку (apex pulmonis), основание (basis pulmonis) и 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatiса) соответствует основанию легкого, она вогнутая, обращена к диафрагме. Реберная поверхность (facies costalis) выпуклая, прилежит к внутренней поверхности грудной стенки - к ребрам и межреберным промежуткам. Позвоночная (задняя) часть (pars vertebralis) этой поверхности закруглена и граничит с позвоночником. Медиастинальная (средостенная) часть (pars mediastinalis) легкого обращена к средостению. Поверхности легкого разделены краями. Передний край легкого (margo anterior) разделяет реберную и медиальную поверхности, нижний край (margo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. На переднем крае левого легкого располагается углубление - сердечная вырезка (incisura cardiaca), ограниченная снизу язычком левого легкого (lingula pulmonis sinistri).

Каждое легкое с помощью глубоких щелей подразделяется на крупные участки - доли. У правого легкого имеется 3 доли: верхняя (lobus superior), средняя (lobus medius) и нижняя (lobus inferior). У левого легкого выделяют 2 доли - верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua) имеется у обоих легких. Эта щель начинается на заднем крае легкого, на 6-7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка III грудного позвонка), идет вперед и вниз к переднему краю органа на уровне перехода костной части VI ребра в его хрящ. Далее косая щель переходит на медиальную поверхность и направляется к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отделяет верхнюю долю от нижней. Правое легкое имеет горизонтальную щель (fissura horizontalis pulmonis dextri). Она начинается на реберной поверхности примерно на середине косой щели, где пересекает среднюю подмышечную линию. Далее горизонтальная щель идет вначале поперечно к переднему краю, затем поворачивает к воротам правого легкого (по медиальной поверхности). Горизонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Между долями каждого легкого расположены их междолевые поверхности (facies interlobares)

Медиальная поверхность каждого легкого имеет углубление - ворота легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (radix pulmonis). В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются главный бронх, ниже - легочная артерия, под которой лежит две легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится легочная артерия, под ней - главный бронх, еще ниже - две легочные вены. Ворота у правого легкого несколько короче и шире, чем у левого.

В области ворот правый главный бронх (bronchus principalis dexter) делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), средний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter), нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior dexter). При вхождении в верхнюю долю правого легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), т.е. находится эпиартериально, а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией (ги парте риал ьно).

Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого делится на два долевых бронха: левый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Долевые бронхи дают начало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически.

Сегментарный бронх (bronchus segmentalis) входит в сегмент, который представляет участок легкого, основанием обращенный к его поверхности, верхушкой - к корню. В центре сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия. На границе между соседними сегментами, в соединительной ткани, проходит сегментарная вена. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, затем на дольковые.

Дольковый бронх (bronchus lobularis) входит в дольку легкого, число которых в одном легком составляет примерно 80 и более. Каждая долька по форме напоминает пирамиду с полигональным основанием размерами 5-15 мм. Длина дольки достигает 20-25 мм. Верхушка каждой дольки обращена внутрь легкого, а основание - к его поверхности, покрытой плеврой. Дольковый бронх, войдя в дольку со стороны ее верхушки, делится на 12-20 концевых (терминальных) бронхиол (bronchioli terminates), число которых в обоих легких достигает 20 000. Терминальные (концевые) бронхиолы и образующиеся пои их разветвлении дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii) в своих стенках хрящей уже не имеют.

Строение бронхов имеет общие черты на всем протяжении бронхиального дерева (до концевых бронхиол). Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кнаружи от которых имеются фиброзно-хрящевая и адвентициальная оболочки.

Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпителием. Толщина эпителиального покрова по мере уменьшения калибра бронхов уменьшается в результате изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. В стенках бронхов малого калибра эпителий двухрядный, затем однорядный. Среди эпителиоцитов (помимо реснитчатых) имеются бокаловидные, эндокриноциты, базальные клетки (аналогичные клеткам стенок трахеи). В дистальных отделах бронхиального дерева среди эпителиоцитов имеются секреторные клетки Клара, вырабатывающие ферменты, расщепляющие сурфактант. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит значительное количество продольных эластических волокон. Эти волокна способствуют растяжению бронхов при вдохе и возвращению в исходное положение при выдохе. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеются лимфоидная ткань (клетки лимфоидного ряда), сосуды и нервы. Относительная толщина мышечной пластинки слизистой оболочки (по отношению к бронхиальной стенке) нарастает от крупных бронхов к мелким. Наличие косых и циркулярных пучков гладких мышечных клеток мышечной пластинки способствует образованию продольных складок слизистой оболочки бронхов. Эти складки имеются лишь у крупных бронхов (5-15 мм в диаметре). В подслизистой основе бронхов, помимо сосудов, нервов, лимфоидной ткани, имеются секреторные отделы многочисленных слизисто-белковых желез. Железы отсутствуют лишь у бронхов малого калибра (диаметр менее 2 мм).

Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения диаметра бронхов изменяет свой характер. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. В стенках долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные мелкие пластинки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого калибра (бронхиолы) не имеют в своих стенках хрящевых элементов. Наружная адвентициальная оболочка бронхов построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого.

В составе легких, кроме бронхиального дерева (бронхов разного диаметра), различают альвеолярное дерево, имеющее не только воздухо проводя щи с, но и дыхательные функции.

Альвеолярное дерево, или легочный ацинус, является структурно-функциональной единицей легкого. В каждом легком насчитывается до 150 000 ацинусов. Ацинус представляет собой систему разветвления одной концевой (терминальной) бронхиолы. Терминальная бронхиола подразделяется на 11-16 дыхательных (респираторных) бронхиол первого порядка, которые дихотомически делятся на дыхательные бронхиолы второго порядка, а последние - также дихотомически на дыхательные бронхиолы третьего порядка.

Длина одной дыхательной бронхиолы составляет 0,5-1 мм, диаметр - 0,15-0,5 мм. Свое название дыхательные бронхиолы получили в связи с тем, что на их тонких стенках (25-45 мкм) имеются единичные альвеолы. Дыхательные бронхиолы делятся на альвеолярные ходы (ductuli alveolares), заканчивающиеся альвеолярными мешочками (sacculi alveolares). Диаметр альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков у взрослого человека составляет 200-600 мкм (у детей - 150-400 мкм). Длина альвеолярных ходов и мешочков равна 0,7-1 м. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания - пузырьки - альвеолы легкого (alveoli pulmonis). На один альвеолярный ход приходится примерно 20 альвеол. Диаметр одной альвеолы составляет 200-300 мкм, а площадь ее поверхности равна в среднем 1 мм². Общее количество альвеол в обоих легких достигает 600-700 млн. Площадь общей поверхности альвеол колеблется от 40 м² при выдохе до 120 м² при вдохе.

Ацинус имеет сложное строение. Дыхательные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются безреснитчатые эпителиоциты. Подлежащий слой гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый. Альвеолярные ходы выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов. Альвеолы выстланы клетками двух типов: дыхательными (чешуйчатыми) и большими (гранулярными) альвеолоцитами, расположенными на сплошной базальной мембране. В альвеолярной эпителиальной выстилке встречаются также макрофагоциты. Дыхательные альвеолоциты - главная часть в структуре стенок альвеол. Эти клетки имеют толщину 0,1-0,2 мкм и несколько выпуклое ядро, а также многочисленные микропиноцитозные пузырьки, рибосомы и слабо развитые остальные органеллы. Через дыхательные альвеолоциты осуществляется газообмен. Большие альвеолоциты располагаются группами по 2-3 клетки. Это крупные клетки с большим округлым ядром и хорошо развитыми органеллами. Апикальная поверхность больших альвеолоцитов содержит микроворсинки. Большие альвеолоциты являются источником восстановления клеточной выстилки альвеол, они принимают активное участие в образовании сурфактанта.

Сурфактант - это комплекс веществ белково-углеводно-липидной природы. Сурфактант располагается на внутренней поверхности альвеол и препятствует спадению и слипанию альвеол при выдохе, поддерживает поверхностное натяжение альвеол. Сурфактант обладает бактерицидными свойствами.

Воздушно-кровяной (аэрогематический) барьер, образованный тонкими (90-95 нм) дыхательными альвеолоцитами, базальной мембраной альвеолоцитов, сливающейся с базальной мембраной кровеносных капилляров, тонким (20-30 нм) слоем эндотелиоцитов, через который осуществляется газообмен, очень тонок (0,2-0,5 мкм). Толщина общей базальной мембраны 90-100 нм. Капилляры образуют вокруг альвеол густую гемокапиллярную сеть. Каждый капилляр граничит с одной или несколькими альвеолами. Кислород в процессе диффузии проходит из просвета альвеолы через аэрогематический барьер в просвет кровеносного капилляра, СO₂ - в обратном направлении. Помимо газообмена, легкие выполняют и другие функции. Это регуляция кислотно-основного равновесия, продукция иммуноглобулинов плазматическими клетками, выделение иммуноглобулинов в просвет воздухоносных путей и др.

Топография легких (проекция на грудную стенку). Правое и левое легкие располагаются каждое в своей половине грудной полости, и во многом их топография одинакова. Однако имеются различия, касающиеся расположения переднего края легких и нижней их границы в связи с наличием рядом расположенных органов (сердце, повернутое влево, более высокий правый купол диафрагмы). В связи с этим скелетотопия правого и левого легких не одинакова. Верхушка правого легкого спереди находится в 2 см над ключицей, на 3-4 см - над 1 ребром. Сзади верхушка правого легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница правого легкого от верхушки идет к правому грудино-ключичному суставу, затем проходит через середину соединения рукоятки и тела грудины. Передний край правого легкого идет вниз позади грудины (чуть левее срединной линии) до уровня хряща IV ребра, гереходя в нижнюю границу легкого. Нижняя граница правого легкого по средней ключичной линии находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии - на уровне VII ребра, по средней подмышечной - VIII, по задней подмышечной - IX ребра, по лопаточной линии - X ребра, по околопозвоночной линии - на уровне шейки XI ребра. На уровне XI ребра нижняя граница правого легкого поворачивает вверх и переходит в заднюю границу, которая поднимается до головки II ребра.

Верхушка левого легкого выступает над ключицей также на 2 см. От верхушки передняя граница (край) левого легкого идет к левому грудиноключичному суставу, затем позади тела грудины до уровня хряща IV ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, направляется вдоль нижнего края хряща IV ребра до около груди иной линии, резко поворачивает вниз до хряща VI ребра, где резко переходит влево в нижнюю границу легкого. Нижняя граница левого легкого проходит примерно на полребра ниже, чем у правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую вверх вдоль позвоночника. Задние границы левого и правого легких совпадают.

Кровоснабжение легких

Кровеносные сосуды легких относят к малому и большому кругу кровообращения.

Легочные сосуды (a. et v. pulmonales) составляют малый круг кровообращения и выполняют главным образом функцию газообмена между кровью и воздухом, в то время как система бронхиальных сосудов (a. et v. bronchiales) обеспечивает питание легких и принадлежит к большому кругу кровообращения.

Легочные артерии, отходящие от легочного ствола, несут в легкие венозную кровь. Легочный ствол целиком расположен внутриперикардиально. Длина его 4 - 6 см, диаметр - 3,5 см. Правая легочная артерия по своему направлению и величине является как бы продолжением легочного ствола, что имеет практическое значение при селективной ангиопульмонографии, а также при заносах в нее эмболов.

Место деления легочного ствола расположено ниже бифуркации трахеи на 1,5-2 см. Вступив через корень в легкие, легочные артерии разделяются на долевые и сегментарные ветки и повторяют разветвления бронхов, располагаясь рядом с ними. Респираторные бронхиолы сопровождаются артериолами. Прекапиллярные артериолы шире таковых большого круга и создают малое сопротивление кровотоку.

Из капилляров кровь собирается в посткапилляры, венулы и вены, которые в отличие от артерий располагаются между дольками. Внутрисегментарные ветви легочных вен, не постоянные по калибру и протяженности, впадают в межсегментарные вены, каждая из которых собирает кровь от двух соседних сегментов. Вены объединяются в крупные стволы (по два от каждого легкого), впадающие в левое предсердие.

Бронхиальные артерии числом от 2 до 4 начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и, отдав ветви плевре, ветвятся вместе с бронхами, достигая уровня бронхиол. Ветви бронхиальных артерий расположены в перибронхиальной соединительной ткани и адвентиции бронхов. Более мелкие разветвления, образующие капиллярную сеть, достигают собственной пластинки слизистой оболочки бронхиальной стенки. Из капилляров кровь переходит в мелкие вены, часть из которых впадает в систему легочных вен, другая часть (от крупных бронхов) - в бронхиальные вены, дренирующиеся в непарную (полунепарную) вену. Между ветвями системы легочной и бронхиальных артерий и вен имеются анастомозы, функция которых регулируется замыкательными артериями.

Иннервация легких и бронхов

Согласно современным представлениям, иннервация легких осуществляется за счет нервных ветвей, отделяющихся от блуждающего нерва, узлов симпатического ствола, бронхиальных и легочных ветвей, а также диафрагмального нерва, формирующих в воротах легких легочное сплетение, которое разделяется на переднее и заднее. Ветви переднего и заднего сплетений образуют в легких перибронхиальные и перивазальные сплетения, которые вступают в сегменты легкого, осуществляя афферентную (чувствительную) и эфферентную (двигательную) иннервацию, причем влияние парасимпатической иннервации на бронхи выражено сильнее, чем симпатической. Между дугой аорты, бифуркацией легочного ствола и трахеей находится рефлексогенная зона - глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Здесь же, в адвентиции бифуркации легочного ствола, располагается постоянный нервный ганглий, а спереди - поверхностное экстракардиальное нервное сплетение.

Нервы образуют сплетения у ворот легких, анастомозирующие со сплетениями трахеи и сердца. Наличие связей нервов легких и сердца отчасти объясняет рефлекторную остановку сердца при манипуляциях в области корня легкого.

Нервные стволики, формирующие в воротах легких сплетение, посылают мелкие ветви, образующие на стенках крупных бронхов и легочных сосудов мелкопетлистое нервное сплетение, продолжающиеся по стенкам бронхов до самых мельчайших отделов бронхиального дерева. Образующиеся между нервными ветвями связи формируют перибронхиальное нервное сплетение, отдельные ветви которого проникают в толщу бронхиальной стенки, формируя внутрибронхиальное сплетение. По ходу их встречаются мелкие скопления нервных клеток.

Стенки сосудов легких являются местом возникновения афферентных импульсов, оказывающих регулирующее влияние на дыхание и кровообращение.

Афферентные волокна начинаются от «рецепторов раздражения» в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов и от рецепторов, воспринимающих растяжение в стенках альвеол. «Рецепторы раздражения», участвующие в осуществлении кашлевого рефлекса, обнаружены между клетками в покровном эпителии дыхательных путей. Значительная часть афферентных волокон в составе блуждающего нерва направляется к чувствительным клеткам узловатого ганглия, другая часть - к звездчатому ганглию, к нижним шейным и верхним грудным, а иногда и к расположенным каудально спинальным ганглиям.

Эфферентные вагусные волокна начинаются в основном от клеток дорсальных ядер в продолговатом мозге. В нервных сплетениях бронхов они сменяются короткими постганглионарными волокнами, несущими импульс к мышцам и железам трахеи, бронхов и бронхиол, а также к сосудам. Вагусная иннервация относится к холинергической иннервации и вызывает сокращение гладких мышц дыхательных путей, секрецию желез и расширение сосудов.

Эфферентные симпатические волокна начинаются в спинном мозге на уровне от I-II до V-VI грудного сегмента. Волокна, иннервирующие гортань и верхнюю часть трахеи, переключаются на постганглионарные волокна в верхнем шейном симпатическом узле. Волокна, несущие импульсы к каудальному отделу трахеи, бронхам, бронхиолам, переключаются в верхних грудных ганглиях пограничного симпатического ствола. Они направляются в легочные сплетения и являются адренергическими. Раздражение симпатического нерва вызывает расслабление мускулатуры бронхов и бронхиол, торможение секреции желез и сужение сосудов.

Иннервация легких находится под контролем гипоталамуса и коры головного мозга, что обеспечивает интеграцию дыхания и функций других органов, а также двойную (автоматическую и произвольную) регуляцию дыхания.

Лимфатическая сосудистая сеть легких

Лимфатические сосуды легких разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные образуют крупно- и мелкопетлистую сеть в толще плевры, анастомозирующую с глубокими сосудами, находящимися в соединительнотканных прослойках между дольками, субсегментами, сегментами, а также в стенках бронхов. Глубокая лимфатическая сеть легкого состоит из капилляров, тончайших сосудов, расположенных вокруг альвеол, респираторных и терминальных бронхов, а также лимфатических сосудов, сопровождающих бронхи и крупные кровеносные сосуды. Альвеолы лишены лимфатических капилляров. Началом лимфатической системы являются лимфатические капилляры в межальвеолярных промежутках. Из внутриорганных сетей формируются отводящие лимфатические коллекторы, которые сопровождают бронхи и идут к воротам легкого.

На пути оттока лимфы к корням легких находится несколько групп бронхопульмональных лимфатических узлов. Они расположены по ходу и главным образом в местах разветвлений бронхов. Возле главных бронхов и трахеи различают нижние трахеобронхиальные, верхние правые и левые трахеобронхиальные, правые и левые трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы.

По современным представлениям, бифуркационные лимфатические узлы - это главные регионарные узлы для нижних долей обоих легких. Основная масса бифуркационных узлов (в 52,8% случаев) располагается под правым главным бронхом. В этой связи целесообразно производить пункцию бифуркационных узлов через внутреннюю стенку правого главного бронха, отступив 5-6 мм от карины, так как почти всегда бифуркационный лимфатический узел располагается на 2/3 своего размера под правым бронхом, а 1/3 - непосредственно под кариной.

Отток лимфы в левые трахеобронхиальные лимфатические узлы осуществляется из левых бронхолегочных (корневых) и бифуркационных узлов, от левого легкого и трахеи, пищевода. В большинстве случаев отток лимфы от этих узлов направлен непосредственно в грудной проток, в 1 /3 случаев - к верхним правым трахеобронхиальным лимфатическим узлам, а затем - в грудной проток.

[1], [2], [3], [4], [5]