Цистометрия

Цистометрия - базовый метод уродинамических исследований, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания - наполнение (накопление) и опорожнение, изучают зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря. Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал расслабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания.

Цистометрия - инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи. Физикальное обследование по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим. Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитивную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала, тест с прокладками). Для мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование, а при необходимости - ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты.

Показания к проведению цистометрии

• поллакиурия,
• ноктурия,
• ургентность позыва на мочеиспускание,
• энурез,
• трудности «старта» мочеиспускания,
• недержание мочи,
• наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция),
• дизурия при отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.

Основные критерии оценки при цистометрии

Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: прерывистом. когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (используют двухканальный катетер).

В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6-10 СН) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления.

Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры "микро-тип", с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко распространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные или «микротип»-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам давления и компьютерной системе, регистрирующей показания. Исследование проводят в положении стоя, сидя или лежа. Датчики давления обязательно располагают на уровне лобкового сочленения. В лабораториях экспертного класса количество каналов измерения иногда увеличивают до шести, сочетая цистометрию с ЭМГ и постоянным рентгеновским контролем (видеоуродинамическое исследование).

Междунордное общество по удержанию мочи (International Continence Society - ISC) рекомендуют минимальный перечень требований к оборудованию для цистометрии:

• два канала измерения давления с выводом на дисплей и безопасное сохранение трех показателей давления (пузырное, абдоминальное, детрузорное);
• один канал измерения потока мочи с выводом на дисплей и сохранением информации;
• регистрация показателей введенного объема и объёма выделенной мочи (в графическом и цифровом виде);
• адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ шкалы;
• учёт записи стандартной информации.

Методика проведения цистометрии

Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке обработки «поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике наполнение проводят со скоростью 10-100 мл/мин (в зависимости от возраста пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное уродинамическое исследование предполагает естественное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно ёмкости: для взрослых - 400-500 мл. для детей - по формуле 30+30п, где п - возраст пациента в годах.

Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистометрия опорожнения), - давление, скорость потока и объём. При исследовании на графике помечают основные события:

• кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения):
• начало инфузии;
• первое ощущение;
• первый позыв на мочеиспускание;
• нормальный позыв на мочеиспускание;
• сильный позыв на мочеиспускание;
• спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания мочи;
• максимальная цистометрическая ёмкость;
• остановка инфузии и начало мочеиспускания;
• неспецифические ощущения, боль, ургентность;
• артефакты (можно с комментариями).

В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показателям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события.

Расшифровка результатов

Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:

• повышенная чувствительность - возникновение на ранних этапах наполнения первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на мочеиспускание;
• пониженная чувствительность 
• сниженная чувствительность во время наполнения;
• отсутствие чувствительности - во время всей фазы наполнения мочевого пузыря чувствительность отсутствует;
• снижение комплаэнтности - нарушение способности удерживать низкое внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цистометрической ёмкости;
• детрузорная гиперактивность - непроизвольные подъемы давления детрузора различной амплитуды. Она может быть нейрогенной (неврологическая причина) и идеопатической. Для нейрогенной детрузорной гиперактивности характерна более высокая амплитуда сокращений, 
• недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности (императивное недержание мочи):  
• стрессовое недержание мочи: потеря мочи вследствие повышения абдоминального/внутрибрюшного давления:
• ИВО - повышение микционного давления детрузора и снижение скорости потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для мужчин для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обусловлена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин (см «Исследование отношения давление/поток»);
• дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергня) нескоординированность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нарушения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия - конкурентное сокращению детрузора сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечнополосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спинного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цистометрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического обследования.

Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и выбирать наиболее эффективный вид лечения.

[1], [2], [3], [4], [5]

Исследование отношения давление/поток

Заключается в измерении внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нарушения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение сократительной способности мочевого пузыря).

С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набирает скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (P_det, open). В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (Qmax), что определяется соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока становится равной нулю.

Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонентами:

• достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора;
• адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления (открытием сфинктера);
• отсутствием механической обструкции.

Дополнительно для оценки координации мышц тазового дна и сокращений детрузора можно выполнять ЭМГ, по особым показаниям - видеоуродинамическое исследование.

Исследование отношения поток/объем выполняют после цистометрии наполнения, когда пациент высказывает желание мочиться, и наполнение мочевого пузыря прекращается. Рекомендуемый размер катетера 7-8 СН, чтобы не создавать дополнительного препятствия потоку мочи. Урофлоуметр располагают максимально близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала для регистрации потока без искусственной задержки. Исследование проводят в максимально комфортных условиях, без внешних раздражителей и провокаций. Для интерпретации используют следующие регистрируемые показатели:

• внутрипузырное давление - Pves (мм.вод.ст.);
• абдоминальное / внутрибрюшное давление - Рabd (мм.вод.ст.);
• детрузорное давление - Рdet (мм.вод.ст.)
• максимальное давление детрузора (см вод.ст.);
• детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);
• объём остаточной мочи.

Исследование отношения поток/объём - единственный способ, позволяющий отделить мужчин с низкой Qmax, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие показатели Qmax на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны. сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qmax указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями Qmax можно заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или обусловленной ИВО.

Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено большое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.

Номограмма Abrams-Griffiths (1979). Для её построения авторы использовали графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО. Номофамма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номофаммы были определены эмпирически.

Номограмма Schafer (1985) - альтернативный метод интерпретации степени обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при создании номограммы Abrams-Griffiths. Отношение давление/поток оценивали с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала. Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротивление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток. Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеиспускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало возможным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических предпосылок.

Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин, для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии: Рdet/Qmax >35 см вод.ст. при Qmax <15 мл/с.

При обследовании мужчин отношение поток/объем мочи - "золотой стандарт". Своевременное определение характера уродинамических нарушений (в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аденомой простаты так как без учёта этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25-30% больных, направляемых на операцию по результатам комплексного обследования отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием простаты, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергают оперативному лечению.

В настояший момент Европейской ассоциацией урологов разработаны строгие показания к проведению исследования поток/объём у пациентов, которым планируют оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты:

• возраст менее 50 лет;
• возраст более 80 лет;
• объём остаточной мочи более 300 мл;
• Qmax >15мл/с;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию;
• перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;
• при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лечения

Предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт - несоответствие уровня жалоб (используя международную систему суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS)] и данных первичного урофлоуметрического скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспускания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспускания, определяемых урофлоуметрией).

Рекомендуется также комбинированное уродинамическое исследование пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.

Исследование «давления в точке утечки»

Проводят пациентам с недостаточностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки. Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтительнее измерение при натуживании, так как необходимо определить минимальное давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило, выше минимально необходимой. Важнейший параметр - детрузорное давление, когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспускания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия.

У пациентов с ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при обструкции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не характеристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным утечки могут одновременно иметь низкий показатель абдоминального давления. Мужчины с повреждением поперечно-полосатого сфинктера (например, после радикальной простатэктомии) имеют низкий показатель детрузорного давления в точке утечки, как и здоровые женщины с короткой легко открывающейся уретрой. Таким образом, по этому показателю сложно судить о функции самого детрузора.

Клинический смысл определения детрузорного давления в точке утечки заключается в прогнозировании ситуации в верхних мочевыводящих путях при одновременном наличии обструкции (чаще функциональной) и недержания мочи у лиц с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. У таких пациентов снижается комплаэнтность мочевого пузыря, диагностируется высокоаплитудная детрузорная гиперактивность, что приводит к возникновению ретроградного гидравлического давления и повреждению ВМП. Критическими считают значения, превышающие 40 см вод. ст. Для этой группы пациентов измерение детрузорного давления утечки уместно проводить в рамках видеоуродинамического исследования.

Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики стрессового недержания мочи у женщин:

• для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточности внутреннего сфинктера);
• для типа II - выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала).

Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов катетеров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учётом положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.

Профиль внутриуретрального давления

Представляет собой измерение и графическое отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический. Для статического измерения теоретической основой служит положение о том. что давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного канала. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натуживаться, во время чего измеряют уретральное сопротивление.

Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществляют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:

• давление закрытия мочеиспускательного канала - разница уретрального и пузырного давлений;
• давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) - разница уретрального и пузырного давлений при кашле;
• максимальное уретральное давление - максимальное зарегистрированное давление в зоне измерения;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала - давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс) давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное при кашле;
• профиль давления закрытия мочеиспускательного канала разница уретрального и пузырного давлений во всех точках по длине мочеиспускательного канала во время кашля. Позитивные пики соответствуют зонам удержания мочи (давление в мочеиспускательном канале выше пузырного), а негативные - зонам недержания (пузырное давление выше уретрального);
• функциональная длина профиля протяжённость мочеиспускательного канала где уретральное давление выше пузырного;
• трансмиссия давления - определяется отношением прироста повышения внутрипузырного давления к приросту уретрального давления во время кашля, выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При гипермобильности мочеиспускательного канала, когда ее проксимальная часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывается вне зоны трансмиссии, показатель снижается.

Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стандартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специальное устройство - пуллер.

Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обследования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам (в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном недержании мочи).

Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уродинамики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит. точнее.