Методы обследования больного

С развитием новых, прежде всего инструментальных методов можно было бы ожидать уменьшения значения принципов классического обследования пациента, обязательно включающего и использование физических методов исследования, и расспрос, однако и сегодня классическое обследование больного является основой для постановки диагноза.

И хотя все чаще, особенно у начинающих врачей, появляется желание быстро овладеть узкой специальностью (например, электрокардиографией, эхокардиографиеи), что, конечно, значительно проще, нежели овладение всем комплексом методов клинического обследования больного, все же следует предостеречь будущего врача от пренебрежения традиционными способами. Только широкое и глубокое медицинское образование с хорошим знанием клинической картины основных закономерностей развития внутренних заболеваний может быть тем фундаментом, на котором затем формируется тот или другой узкий специалист.

Обследование больного, а значит, диагностический процесс, начинается с момента первой встречи врача с пациентом, когда врач входит в палату, где находится больной, или больной входит в кабинет врача. Момент первой встречи дает большую и важную информацию: врач видит и слышит пациента, изучает его жалобы, он может сразу же отметить желтушность, цианоз, отеки, оценить степень его активности, вынужденность позы, асимметрию лица, невнятность или другие особенности речи, что сразу же направляет обследование по определенному руслу. Часть проявлений болезни (симптомов) может быть сразу же сообщена пациентом, но многие из них врач обнаруживает при обследовании с помощью физических или лабораторно-инструментальных тестов, при этом по мере выявления отдельных признаков врач повторно обращается к расспросу и исследованию конкретного органа или системы. Аккуратность или неряшливость в одежде, беспокойство в поведении дают дополнительные представления о личности больного и часто - об ее изменении под влиянием болезни. Выражение лица отражает неприятные или тягостные ощущения (боль, тревога), безразличное лицо соответствует глубокой депрессии или коматозному состоянию. Это очень важно сразу же отметить, потому что, как бы ни была ярка клиническая картина болезни, за ее симптомами нельзя терять пациента как целое. Проницательный врач всегда рассматривает разнообразные проявления болезни как признаки, относящиеся к патологии данного конкретного пациента в данный момент болезни. Стали афоризмом слова крупного отечественного патолога И. В. Давыдовского: «На больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т. е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни». Перефразируя, можно сказать, что рисунок (канва) болезни намечается самой болезнью, ее этиологией, закономерностями развития (патогенеза), но полностью образ болезни по этому рисунку создает пациент с его индивидуальными соматическими и психическими особенностями.

«Относитесь с большим вниманием к конкретному больному, нежели к специфическим чертам заболевания», - писал У. Ослер. И опять из Е. М. Тареева: «Диагноз должен быть основанием для лечения и профилактики индивидуального больного». Вот почему является ошибкой изучение симптоматики заболеваний только по учебнику, как на это нередко настроены студенты. «Смотри, а потом рассуждай, сравнивай, делай выводы. Но сначала смотри». Эти слова У. Ослера удивительно созвучны с тем, что говорили выдающиеся отечественные клиницисты М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин.

При обследовании пациента важно создать и на всем протяжении сохранять для него максимальный комфорт: избегать излишней и длительной обнаженности и неестественного положения его тела, неудобной позы и связанных с этим спешки, а значит, отсутствия полноты обследования. Врач также должен избегать неудобной собственной позы: всегда желательно присесть на уровне кровати или кушетки больного и убедиться в том, что условия для беседы и обследования пациента максимально благоприятны.

Таким образом, успех диагностического процесса зависит от того, насколько полно врачу удастся выявить признаки заболевания (или заболеваний) и понять, почему именно эти признаки имеются у конкретного пациента. Было бы ошибкой считать, что диагностическая концепция может быть составлена только на основании прочитанного в учебнике и монографии, руководстве или услышанного когда-то на лекции, диагностическая концепция в конечном итоге формируется у постели больного. «Если врач не обладает глубокой человечностью и аналитическим мышлением, ему лучше работать с аппаратами, а не с людьми» (Е. М. Тареев).

Обсуждая проблемы обследования пациента, нельзя не коснуться некоторых его этических аспектов, сразу же подчеркнув большую важность всего, что предпринимает врач в отношении больного. Изучение каждого пациента - это, безусловно, клиническое исследование, и в нем одинаково активно участвуют и врач, и больной. На всех этапах этой работы действуют законы, очень близкие к законам настоящего, подлинного искусства, поскольку объектом исследования и в том, и в другом случае является человек.

Уже в процессе изучения анамнеза и физического обследования этические проблемы проявляются весьма определенно. Конечно, безвыходное положение, в которое нередко ставит человека его болезнь, заставляет пациента во многом соглашаться с действиями врача и даже студента, но все же конечный результат напрямую зависит от взаимодействия врача и больного. Многие этические проблемы на первом этапе решаются легче, если уровень культуры беседы, внешний облик врача, его манера обследования больного достаточно адекватны.

Дополнительно, особенно остро этические проблемы возникают при необходимости использования инструментальных, лабораторных, в частности инвазивных методов исследования, а также при выборе того или другого способа лечения.

Это связано с тем, что уже применение неинвазивных методов исследования, например рентгенорадиологических (исследование с барием или рентгеноконтрастные исследования) может сопровождаться осложнениями, тяжесть которых усугубляется при использовании более сложных методов - бронхографии, катетеризации, но особенно эндоскопических, когда могут возникнуть разрывы и перфорации стенок органа, кровотечения, эмболии, смертельный пневмоторакс, остановка сердца, хотя частота таких осложнений не превышает в основном 0,2-0,3 %.

Особенно трудной является ситуация, когда решается вопрос о применении диагностических процедур, сопровождающихся травмой органа - от торакоцентеза до биопсии органа (почки, печень, легкое, сердце). Риск осложнений, например, при биопсии печени (кровотечения, в том числе подкапсульные гематомы; пневмоторакс, желчный перитонит, гнойный перитонит, плевральный шок, пункция крупного желчного протока, болевой синдром) весьма определенен. И лечебные учреждения, в которых используются эти методы исследования, чаще оказываются в менее выгодном положении по сравнению с учреждениями, не проводящими их, и, следовательно, не рискующими. Безусловно, надо подчеркнуть, что тенденция проведения «биопсии всего, что только можно пробиопсировать», не должна быть основополагающей. Однако многолетний опыт использования этих методов в медицине, правильно установленные с их помощью диагнозы у тысяч больных и, наконец, возможность рационального лечения больных после проведения таких исследований убеждают в целесообразности и необходимости их проведения.

Другой большой круг этических проблем в деятельности современного интерниста связан с его терапевтической деятельностью, в первую очередь с проведением лекарственной терапии. Осложнения лекарственной терапии достаточно известны, при этом иногда лекарственные средства могут даже индуцировать тяжелую клиническую картину, полностью повторяющую такие яркие заболевания, как системная красная волчанка (под влиянием новокаинамида), фиброзирующий альвеолит (нитрофураны), узелковый периартериит (сульфаниламиды) и т. п.

[1], [2]