Диагностика тугоухости у детей

Выявить тугоухость и глухоту у взрослого достаточно просто. Большинство из используемых у них методов основано на ответах испытуемого на подаваемые камертоном или через наушники звуки определённых тонов и частот, а также речи. Кривая, выведенная на основании этих субъективных ответов, характеризует состояние слуховой функции. Однако эти так называемые психофизические методы могут быть использованы у детей не ранее 4-5 лет жизни: в более раннем возрасте ребёнок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребёнка.

Известно, что 80% нарушений слуха возникает у детей на 1-2-м году жизни. Основная проблема заключается в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребёнка. Современные концепции проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основаны на более раннем начале обучения. Оптимальным считают возраст 1-1,5 года, но, если это время упускают, что происходит у каждого третьего ребёнка, научить речи уже гораздо труднее, и у ребёнка больше шансов стать глухонемым. В этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов - ранняя диагностика тугоухости, находящаяся в сфере деятельности педиатра и оториноларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой проблемой. Основная сложность заключается в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребёнка, а на иных критериях, не зависящих от его сознания.

Метод безусловных реакций

Первая группа таких методов проста, но, к сожалению, весьма неточна. Определение слуха основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. По самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно судят, слышит ребёнок или нет. Некоторые научные исследования показывают, что даже плод приблизительно с 20 нед реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион лучше слышит частоты речевой зоны. На этом основании делают вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния ребёнка ещё в период беременности.

Основной контингент применения метода безусловных реакций - новорождённые и дети грудного возраста. Слышащий ребёнок должен реагировать на звук сразу же после рождения уже в первые минуты жизни. Для исследования применяют разные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумомером игрушки, трещётки, музыкальные инструменты, простые приборы - звукореактометры, иногда узкополосный и широкополосный шум. Интенсивность звука различна, общий принцип заключается в том, что чем старше ребёнок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления реакции. Так, в 3 мес реакцию вызывают интенсивностью 75 дБ, в 6 мес - 60 дБ, в 9 мес для появления реакции у слышащего ребёнка уже достаточно 40-45 дБ. Очень важно правильное проведение и верная трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1-2 ч до кормления, поскольку позднее реакция на звуки понижается. Двигательная реакция может быть ложной, то есть не на звуки, а просто на приближение врача или движения его рук, поэтому следует делать каждый раз некоторые паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать двукратный или троекратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха детской кроватки.

Самые распространенные и изученные виды безусловных ответов - кохлеопальпебральный (мигание в ответ на звуки) и кохлеопаппилярный рефлекс (расширение зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, нарушение ритма торможения сосательного рефлекса. Некоторые ответные реакции можно объективно зарегистрировать, например, изменение просвета сосудов (плетизмография), ритм биения сердца (ЭКГ) и т.д. Каковы же положительные стороны этой группы методов. Они просты, доступны в любых условиях и поэтому могут быть широко использованы во врачебной практике неонатолога и педиатра. Однако следует учитывать и их недостатки. Во-первых, необходима высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом при односторонней тугоухости. Таким образом, можем выяснить лишь один вопрос: слышит ли ребёнок (без характеристики степени тугоухости и её характера). Хотя и это исключительно важно. С помощью данной методики можно попытаться определить способность к локализации источника звука, в норме развивающуюся у детей уже с 3-4 мес.

Группу методов безусловных рефлексов можно широко применять в практической работе для скрининговой диагностики, особенно в группах риска. При возможности всем новорождённым и грудным детям в родильном доме желательно проведение подобных исследований и консультаций, но обязательными их считают только для так называемых групп риска по тугоухости и глухоте. К ним относят:

• причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врождённая тугоухость и глухота); токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами;
• патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные с наложением щипцов, кесарево сечение, частичная отслойка плаценты и т.д;
• патологию раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорождённых, недоношенность, врождённые пороки развития и т.д.;
• в грудном и раннем детском возрасте факторы риска: перенесённый сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.д.

Материнский анамнез

Большую роль для первоначального суждения о состоянии слуха ребёнка с подозрением на наследственную тугоухость играет материнский анамнез. При опросе родителей ребёнка в возрасте до 4 мес выясняют: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает он или плачет: для этого же возраста характерен рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении.

Для ориентировочного выявления нарушений слуха используют врождённый сосательный рефлекс, происходящий в определённом ритме (аналогично глотанию). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливает мать, это свидетельствует о наличии слуха у ребёнка. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы лучше определяют родители. Данные рефлексы характеризуются быстрым угасанием, это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться; от 4 до 7 мес ребёнок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, то есть уже определяет его локализацию, в 7 мес он дифференцирует определённые звуки, реагирует, даже если не видит источника, к 12 мес начинаются попытки речевых ответов (гуление).

Факторы риска играют чрезвычайно важную роль в ранней диагностике тугоухости, а следовательно, в начале лечения или сурдообучения. Следует отметить, тугоухость и глухоту среди новорождённых отмечают в среднем в 0,3%, а в группах риска она повышается почти в 5 раз.

Метод условно-рефлекторных реакций

Вторая группа методов основана на использовании условно-рефлекторных реакций. Для этого предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на этой закономерности, меняется лишь характер подкрепления. Иногда в качестве него используют болевые раздражители, например, звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы у детей из гуманных соображений. В связи с этим у детей используют модификации условно-рефлекторной методики, основанные не на оборонительной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребёнка. Иногда в качестве такого подкрепления используют пищу (конфеты, орехи), однако это не безвредно, особенно при большом количестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на разные частоты. Именно поэтому такой вариант более применим для дрессированных животных в цирке. Основной метод, сейчас применяемый в клинике, - игровая аудиометрия, где в качестве подкрепления используют естественную любознательность ребёнка. В этих случаях звуковое раздражение сочетают с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т.д.

Схема методики: ребёнка помещают в звукозаглушённую и изолированную камеру. На исследуемое ухо надевают наушник, соединённый с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подают звуки высокой интенсивности, ребёнок их заведомо должен услышать, руку ребёнка кладут на кнопку, которую при подаче звукового сигнала нажимает мама или помощник. Через несколько упражнений ребёнок обычно усваивает, что сочетание звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря - к продолжению игры - и уже нажимает кнопку самостоятельно при появлении звука.

Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижается. Таким образом, условно-рефлекторные реакции дают возможность выявить:

• одностороннюю тугоухость;
• определить пороги восприятия;
• дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.

Исследование слуха данными методами требует определённого уровня интеллекта и понимания со стороны ребёнка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребёнку со стороны врача. Однако все усилия оправданы тем, что уже с трёхлетнего возраста во многих случаях удаётся провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния его слуховой функции.

Объективные методы исследования слуховой функции

К объективным методам исследования слуховой функции относят измерение акустического импеданса, то есть сопротивления, оказываемого звукопроводящим аппаратом звуковой волне. В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800-1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю (тимпанограмма А). Однако при патологии, связанной с ухудшением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта и других структур, часть звуковой энергии отражается. Её и считают критерием изменения величины акустического импеданса. В наружный слуховой проход герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают звук постоянной частоты и интенсивности, называемый зондирующим.

Используют три теста: тимпанометрию, статический комплианс и порог акустического рефлекса. Первый тест даёт представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха, второй - возможность дифференцировать тугоподвижность цепи слуховых косточек, третий, основанный на сокращении мышц среднего уха, позволяет дифференцировать поражение звукопроводящего с поражением звуковоспринимающего аппарата. Данные, полученные при акустической импедансометрии, регистрируют в виде разных кривых на тимпанограммах.

Акустическая импедансометрия

Существуют некоторые особенности, которые следует учитывать при проведении акустической импедансометрии в детском возрасте. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как его можно проводить во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса. Тимпанометрические кривые регистрируют достаточно чётко, хотя и наблюдают большой разброс амплитуды тимпанограммы, иногда они бывают двухпиковой конфигурации. Акустический рефлекс можно определять приблизительно с 1,5-3 мес. Однако следует учитывать, что даже в состоянии глубокого сна у ребёнка происходят частые глотательные движения, и запись может искажаться артефактами. Именно поэтому для достаточной достоверности исследования должны быть многократными. Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применить в этих случаях наркоз, однако это приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что и тимпанограммы становятся достоверными, начиная с возраста в 7 мес, они дают надёжное представление о функции слуховой трубы.

В целом акустическая импедансометрия - ценный метод объективного исследования слуха у детей грудного и раннего детского возраста.

Некоторыми преимуществами обладает и методика регистрации потенциала позадиушной мышцы: используя её, можно обойтись без применения седатив-ных средств и определить потерю слуха преимущественно на низкие частоты до 100Гц,

К настоящей революции в исследовании слуха у детей привела разработка и внедрение в клиническую практику метода объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии. Уже в начале XX в. с открытием электроэнцефалографии было понятно, что в ответ на звуковое раздражение (стимуляцию) в разных отделах звукового анализатора: улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре мозга - возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой ответной волны, которая была меньше, чем амплитуда постоянной электрической активности мозга (бета-, альфа-, гамма-волн).

Лишь с внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их (суммарный потенциал). Подобный принцип и используют при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подают в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребёнок слышит), а затем представляет общий результат в виде некоторой кривой. Объективная компьютерная аудиометрия позволяет провести исследование слуха в любом возрасте и даже у плода с 20 нед.

[1], [2], [3]

Электрокохлеография

Для получения представления о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют разные методы. Электрокохлеографию используют для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отводят электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Это простая и безопасная процедура, однако отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится от электрода достаточно далеко. В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и помещают его непосредственно на промонториальную стенку барабанной полости вблизи улитки, то есть места генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, однако в детской практике подобная транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Наличие спонтанной перфорации барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ - метод достаточно точный и даёт представление о порогах слуха, помогает в дифференциальной диагностике кондуктивнои и неиросенсорнои тугоухости. До 7-8 лет её проводят под наркозом, в более старшем возрасте - под местной анестезией.

Таким образом, ЭКОГ даёт возможность составить представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла. Исследование состояния более глубоколежащих отделов звукового анализатора производят с помощью определения коротко-средних и длинно-латентных слуховых вызванных потенциалов. Дело в том, что ответная реакция при звуковой стимуляции каждого отдела наступает по времени немного позднее, то есть обладает своим более или менее продолжительным латентным периодом. Естественно, что реакция со стороны коры больших полушарий возникает последней и длинно-латентные потенциалы - именно их характеристика. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и отличаются даже по тональности.

Латентный период коротколатентных - стволовых потенциалов продолжается от 1,5 до 50 мг/с, корковых от 50 до 300 мг/с. Источник звука - звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, подаваемые через наушники, костный вибратор. Возможно также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке или фиксируют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят в звукозаглушённой и электроэкранированной камере, у детей до 3 лет - в состоянии медикаментозного сна после введения диазепама (реланиума) или 2% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребёнка. Исследование продолжают в среднем 30-60 мин в положении лёжа.

В результате исследования записывают кривую, содержащую до 7 положительных и отрицательных пиков. Считают, что каждый из них отражает состояние определённого отдела звукового анализатора: I - слухового нерва, П-Ш - кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив, IV-V - латеральные петли и верхних бугров четверохолмия, VI-VII внутреннего коленчатого тела.

Конечно, существует большая вариабельность ответов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов не только при исследовании слуха у взрослых, но и в каждой возрастной группе. То же самое относится и к длинно-латентным слуховым вызванным потенциалам - следует учитывать многие факторы для составления точного представления о состоянии слуховой функции ребёнка и локализации места поражения.

Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для подобного исследования слуха у детей периода новорождённости, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время всё большее распространение в медицинских учреждениях.

[4], [5], [6], [7], [8],

Акустическая эмиссия

Буквально в последнее время в практику исследования слуха в педиатрии начинают внедрять новый метод - регистрацию задержанной вызванной акустической эмиссии улитки. Речь идёт о чрезвычайно слабых звуковых колебаниях, генерируемых улиткой, они могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу, это «эхо» подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток органа Корти. Метод очень прост и может быть использован для массовых обследований слуха, начиная с 3-4-го дня жизни ребёнка, исследование занимает несколько минут, а чувствительность достаточна высока. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Исследование слуха шёпотной и разговорной речью

У старших детей, начиная с 4-5 лет, для исследования слуха используют те же методы, что и у взрослых. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста.

Так, исследование слуха шёпотной и разговорной речью - весьма простое, при этом необходимо соблюдать точные правила его проведения для получения правильного суждения о состоянии слуховой функции ребёнка. Знание именно этого метода для педиатра особенно важно, так как оно может быть проведено им самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха - уже основание для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать некоторые особенности психологического характера детей при исследовании данной методикой.

Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребёнком возникло доверие, так как иначе он не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в неё одного из родителей. Сначала можно, обращаясь к ребёнку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом». Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза. Именно поэтому у детей необходимо начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых всё обстоит просто: применяют специальную трещотку. У детей её использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывают надавливанием на козелок с его поглаживанием, это лучше делать родителям. Предлагаемые для повторения слова не произвольные, так как в норме, если преобладают высокие фонемы, они слышны лучше и с большего расстояния. С этой точки зрения лучше использовать специальные таблицы, содержащие сгруппированные слова по признаку тональности и подобранные с учётом интересов и интеллекта ребёнка.

Остроту слуха определяют расстоянием, с которого эти слова воспринимаются уверенно (высокие тоны до 20 м шёпотной речи, низкие - с 6 м). Слова произносят благодаря резервному воздуху (остающемуся в лёгких после обычного выдоха), для обеспечения приблизительно одинаковой интенсивности звука, многократно, до полного повторения.

Исследование слуха с помощью шёпотной и разговорной речи с использованием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высокими тонами, уже даёт врачу некоторые возможности для дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. Большие возможности представляет вполне доступное для педиатра исследование слуха с помощью камертонов. Камертоны были изобретены в начале XVIII в. как музыкальные инструменты. Они представляют источники чистого низкого или высокого тона. Классический набор камертонов даёт возможность исследовать слух по всей слышимой тонскале от 16 до 20 000 Гц. Однако для практических целей вполне достаточно использовать два камертона: низкочастотный и высокочастотный. Низкочастотным камертоном исследуют слух через воздух (воздушная проходимость) и через кость, устанавливая его на сосцевидный отросток (костная проводимость). Высокочастотный камертон используют только для определения слуха через воздух. Это связано с тем, что в норме воздушная проводимость в два раза длиннее костной, а высокочастотные звуки с малой амплитудой легко огибают головку ребёнка при исследовании, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). Именно поэтому исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат. С 4-5-летнего возраста ребёнок хорошо понимает, что от него хотят, и обычно даёт достоверные ответы. Камертон приводят в движение сжатием его бранш или их лёгким ударом, длительность звучания определяют данными паспорта камертона. При исследовании обе бранши камертона располагают в плоскости ушной раковины, для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху. Снижение длительности восприятия камертона с низкими тонами свидетельствует о поражении звукопроведения с высокими тонами - эвуковосприятия. Это важный вывод, который может сделать врач. Однако использование камертона (Сш) для восприятия его через воздух и кость значительно расширяют наши возможности в этом отношении. 

Для лучшего понимания сложных взаимоотношений воздушного и костного проведения необходимо помнить следующее: если ребёнок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть связано с двумя вариантами. Первый: если есть заболевания, нарушающие проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Однако если звукопроводящий аппарат сохранен и хорошо проводит звук, а пострадали лишь рецепторные клетки (второй вариант), результат будет таким же: ребёнок будет плохо слышать, воздушное проведение укорачивается.

Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата.

Иначе обстоит дело с костным проведением. Заболеваний, сопровождающихся снижением костного проведения, практически не существует, поэтому укорочение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения - характеристика состояния рецепторной функции. Исходя из этих концепций, легко понимают опыт Ринне, при котором сравнивают воздушное и костное проведение. В норме ребёнок слышит через воздух приблизительно в два раза лучше, чем через кость, например, через воздух - 40 с, а через кость - 20 с, это обозначают как положительный Ринне. Укорочение восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении его восприятия через кость (или даже некотором удлинении) свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (Ринне становится отрицательным). Одновременное укорочение костного и воздушного проведения свидетельствует о заболевании звуковоспринимающего аппарата (Ринне остаётся положительным). Теперь понятен и опыт Швабаха, при котором сравнивают костное проведение у ребёнка и у врача (естественно, если у последнего нормальный слух). «Укороченный» Швабах свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата. Эти опыты легкодоступны для проведения педиатром и могут дать принципиально важные для дальнейшей судьбы ребёнка сведения о состоянии его слуха.

Тональная пороговая аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия - основной метод исследования слуха у взрослых. В детском возрасте её использование возможно приблизительно с 5-летнего возраста. Смысл аудиометрии заключается в определении порогов, то есть минимального по интенсивности звука, который воспринимает больной. Данные исследования можно провести по всему слышимому диапазону частот (обычно от 125 до 8000 Гц) и таким образом в результате ответов испытуемого получить полную количественную (в дБ) и качественную (в Гц) характеристику потери слуха на каждое ухо в отдельности. Эти данные регистрируют графически в виде кривых (аудиограммы). Исследование лучше проводить в звукозаглушённой камере или тихом помещении с помощью специальных приборов - аудиометров. В зависимости от целей (практические, научно-исследовательские) они бывают разной степени сложности. Для прикладных задач вполне достаточно исследования с помощью скрининговых, поликлинических и клинических аудиометров. С их помощью определяют костное и воздушное проведение.

Конечно, неплохо, когда ребёнок, помещаемый в звукозаглушённую камеру (неудачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведёт себя спокойно. Однако это бывает далеко не всегда, а часто сопровождается испугом. Именно поэтому лучше поместить его туда вместе с одним из родителей или помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний вид, картинки, игрушки. Иногда рекомендуют провести исследование слуха одновременно нескольким детям, это их успокаивает.

Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака; иследование начинается, как правило, с определения слуха на лучше слышащее ухо. однако у капризных детей с тяжёлой степенью тугоухости иногда приходится сначала исследовать хуже слышащее ухо. Взрослым определение слуховой функции начинают с малых подпороговых интенсивностей. Детям лучше в начале давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до порога, так они лучше понимают задачу исследования. 

Пороги воздушного проведения определяют с помощью подачи звука через наушники. при исследовании костного проведения на область сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук достигает через кости черепа обоих лабиринтов, кроме того, часть звуков попадает и в наружный слуховой проход. При большой разнице в слухе может возникать переслушивание лучше слышащим ухом, и врач получает ложные данные. Для исключения этого используют заглушение лучше слышащего уха, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это следует делать обязательно для исключения серьёзных диагностических ошибок, искажающих общую картину слуха ребёнка. Данные, полученные при тональной аудиометрии, регистрируют на аудиограмме общепринятыми символами: правое ухо (о-о-о), левое ухо (х-х-х), воздушная проводимость сплошной линией, а костная пунктиром.

Кроме тональной аудиометрии, при необходимости в детском возрасте могут быть использованы и такие исследования, как надпороговая, речевая и ультразвуковая аудиометрия.

Тональная аудиометрия определяет самый слабый звук, который тугоухий начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук, большинство больных будут отмечать такое же постепенное усиление восприятия. Однако у некоторых на каком-то уровне внезапно наступает резкое усиление громкости. Так, при беседе с тугоухим он часто переспрашивает фразы, однако вдруг при небольшом усилении голоса говорит: «Не нужно так кричать, я и так всё слышу». Иначе говоря, у этих больных громкость возрастает ускоренно, это явление так и обозначают: феномен ускоренного возрастания громкости. Этот феномен наступает у больных с локальным поражением волоскового аппарата улитки. Ему отводят большое диагностическое значение, особенно его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов. Современные аудиометры обычно оборудованы для проведения надпороговых тестов.

Речевая аудиометрия

Речевая аудиометрия - усовершенствованный метод исследования с помощью шёпота и разговорной речи. Её особое преимущество состоит в характере исследования. ведь восприятие речи - один из основных для интеллектуального развития ребёнка. Именно поэтому речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогностическая методика для работы сурдопедагога, при слухулучшающих операциях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т.д.

Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное звуковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразовый материал. Ребёнок повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы. Обычно определяют следующие параметры: порог обнаружения звука (в дБ), порог начальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ); 100% слов обычно разбирают при 45 дБ. Как мы уже упоминали, на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие некоторые слова или фразы, подобранные из однородных в акустическом отношении звуков.

Для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей значительно беднее. Для них существует специально подобранный словарь и фразовой материал, доступный для понимания тугоухим ребёнком.

Таким образом, речевая аудиометрия обладает следующими преимуществами перед обычным исследованием шёпотной и разговорной речи: текст и дикция исследователя постоянны, громкость подаваемой речи можно регулировать, потерю слуха можно определить не в метрах, а в децибелах.

В некоторых случаях после 6-7-летнего возраста может быть использована ультразвуковая аудиометрия. Исследования отечественных ученых показали: ухо воспринимает звук не только в диапазоне слышимого спектра до 20 000 Гц, но и значительно выше, однако только через кость. Сохранение такого резерва улитки, не обнаруживаемого на обычной аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезирования, а также слухоулучшающих операций (отосклероз). Для большинства детей верхняя граница слышимости не 200 кГц, а лишь 150 кГц.

Современные электрофизиологические методы исследования слуха, аналогично УЗИ, используют не только в оториноларингологии, но в значительной степени невропатологами, нейрохирургами и другими специалистами. Они играют важную роль в топической диагностике внутричерепной патологии: при опухолях ствола и височной доли мозга, стволовом энцефалите, височной эпилепсии и т.д.