Физические методы исследования больного

К физическим методам исследования относятся те, при которых врач использует только свои органы чувств.

Расспрос больного дает значительную информацию, которая нередко позволяет поставить диагноз и решить вопросы лечения. В других случаях расспрос позволяет врачу сделать предварительное заключение и при переходе к объективному исследованию фиксировать особое внимание на оценке состояния некоторых органов, поражение которых представляется наиболее вероятным. Возможны также ситуации, когда больного находят без сознания и данные анамнеза практически отсутствуют. При этом общее исследование может быть малоэффективным и «выручают» те или иные дополнительные методы исследования (например, определение уровня сахара в крови).

Объективное исследование физическими методами чаще всего дает существенную информацию, которая имеет важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Как уже упоминалось, обнаружить некоторые симптомы можно лишь в том случае, когда о них думают и специально их ищут. Но нередки случаи, когда лишь наблюдение и обследование больного в динамике позволяют решить диагностические и другие проблемы, поскольку ряд признаков может проявиться на более позднем этапе болезни. Кроме того, нужно учитывать возможность возникновения некоторых симптомов, связанных с проводимой лекарственной терапией.

На основании результатов комплексного исследования можно судить об общем состоянии больного, которое характеризуется как удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое. При этом иногда самочувствие больного остается удовлетворительным или даже хорошим, несмотря на то что его общее состояние может быть оценено как состояние средней тяжести в связи с наличием выраженных изменений, обнаруженных, например, на электрокардиограмме (признаки острого инфаркта) или при исследовании крови (гиперкалиемия).

К физическим методам исследования относятся следующие:

1. осмотр;
2. ощупывание;
3. выстукивание;
4. выслушивание.

Для обозначения положения органов или локализации выявленных изменений при исследовании указанными методами целесообразно ориентироваться на некоторые общепринятые точки и линии, а также на естественные анатомические образования. Среди последних необходимо отметить следующие:

1. ключицы;
2. реберные дуги и ребра;
3. грудина, включая рукоятку, тело, мечевидный отросток;
4. остистые отростки позвонков, счет которых легко начинать с отчетливо выступающего VII шейного позвонка;
5. лопатки;
6. гребешки подвздошных костей;
7. лобковое соединение.

Необходимо иметь в виду следующие области:

1. яремная ямка над рукояткой грудины;
2. над- и подключичные ямки;
3. подмышечные ямки;
4. эпигастральная, или надчревная, область;
5. подреберные области, или подреберья;
6. поясничная область;
7. паховые области.

Кроме того, при физическом исследовании пользуются следующими вертикальными линиями:

1. передняя срединная линия проходит по средней линии грудины;
2. грудинные, или стернальные, линии проходят по краям грудины;
3. сосковые, или среднеключичные, линии;
4. окологрудинные, или парастернальные, линии проводятся посередине между двумя предыдущими;
5. передние подмышечные линии проходят по переднему краю подмышечной ямки;
6. средние подмышечные линии проходят через центр подмышечной ямки;
7. задние подмышечные линии идут через задний край подмышечной ямки;
8. лопаточные линии проходят через нижний угол лопатки;
9. позвоночная линия проходит по остистым отросткам позвонков;
10. околопозвоночные линии.

Общий осмотр сочетается с местным осмотром (прежде всего кожных покровов), а также ощупыванием, выстукиванием, выслушиванием.

Ощупывание (пальпация)

Пальпация различных органов и систем имеет свои особенности, которые излагаются в разделах, посвященных исследованию соответствующих систем. Пальпируя, врач всегда использует информацию, полученную при предшествующем обследовании больного, и свои знания топографической анатомии. Как писал А. Л. Мясников, всегда нужно «призывать на помощь логическое суждение, пальпируя, думать и, думая, пальпировать».

Для эффективной пальпации необходимо прежде всего, чтобы больной занимал удобную позу, которая определяется целью ощупывания. Положение врача также должно быть удобным. Целесообразнее, чтобы врач сидел справа от постели больного, лицом к нему. Руки исследующего должны быть теплыми, ногти острижены. В ощупывании участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном пальпирующие движения производятся пальцами.

При ощупывании брюшной полости важно использовать дыхательные движения.

Читайте также о методах пальпации:

• Легких.
• Сердца.
• Селезенки.
• Печени и желчного пузыря.
• Молочной железы.

[1], [2], [3], [4],

Выстукивание (перкуссия)

Внедрению перкуссии в повседневную врачебную практику во многом способствовал Ж. Корвизар - знаменитый французский врач, лейб-медик Наполеона I. Благодаря Ж. Корвизару врачам стал известен переведенный им на французский язык труд венского врача Л. Ауэнбругера «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни», выпущенный в 1761 г.

При перкуссии человеческого тела возникают разные звуки, характер которых зависит от упругости, содержания воздуха и эластической ткани в подлежащем органе.

Различают перкуссию непосредственную и опосредованную, в том числе с применением специального плессиметра - пластинки и молоточка.

В настоящее время распространенной остается перкуссия пальцем по пальцу, когда в качестве плессиметра используют средний палец левой руки. Его плотно, но без давления прикладывают к перкутируемому месту. Выстукивание проводят средним пальцем правой руки, который слегка согнут и не соприкасается с другими пальцами. Удар наносится по средней фаланге пальца-плессиметра левой руки, причем движение производится в основном в лучезапястном суставе (а не в пястно-фаланговом суставе) правой руки. Сила удара зависит от целей и способа перкуссии. Более громкая перкуссия обозначается так же, как глубокая, тихая - как поверхностная. Нанося удары, врач вслушивается в возникающие при этом звуки, сравнивает их и оценивает, делая заключение о состоянии подлежащих органов, их границах.

Перкуссия может быть сравнительной и топографической. Сравнительной называется перкуссия, при которой сравниваются звуки, получаемые над анатомически одинаково расположенными симметричными участками поверхности тела (например, перкуссия правого и левого легких).

Топографическая перкуссия ставит целью разграничение различных анатомических образований. Определить границу между органами можно в том случае, когда они имеют различия в воздухоносности.

Различают следующие варианты перкуторного звука:

1. громкий - ясный легочный;
2. тихий - тупой;
3. тимпанический.

Громкий или ясный перкуторный звук получают в норме при выстукивании грудной клетки над областью легких. Он определяется как воздухоносностью ткани, так и содержанием в ней большого количества эластических элементов (ткань альвеол). Тихий или тупой звук получается в норме при перкуссии безвоздушных и мягких органов, не обладающих упругостью, таких, как сердце, печень, мышцы. Различают промежуточный по силе перкуторный звук - притуплённый или приглушенный (укороченный) .

При патологии ясный звук переходит в притуплённый и тупой вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в перкутируемом органе.

Тимпанический звук напоминает звук от удара в барабан (tympanon) и характеризуется большей высотой. Его получают при перкуссии содержащих воздух гладкостенных полостей и над полыми органами, содержащими воздух (желудок, кишечник).

Таким образом, в норме над поверхностью человеческого тела определяется звук ясный легочный при перкуссии легких, звук тупой тихий при перкуссии печени, сердца и толстого слоя мышц и звук тимпанический над брюшной полостью.

Читайте также о методах пальпации:

• Легких.
• Сердца.
• Печени.

Выслушивание (аускультация)

Аускультация - это выслушивание звуков, возникающих в организме самостоятельно, обычно в результате движения воздуха или крови.

Этот метод исследования применяется очень давно. Основы современных представлений о значении аускультации разработал великий французский врач Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (1781 - 1826). Он же предложил использовать с этой целью специальный прибор стетоскоп. Эта идея пришла Р. Лаэннеку в 1816 г. При исследовании очень полной женщины он испытывал трудности при проведении непосредственной аускультации. Взяв тетрадь и скрутив ее в трубку, один конец этой трубки он приложил к области сердца больной, к другому концу приложил свое ухо. При этом качество выслушиваемых звуков значительно улучшилось.

Стетоскоп для аускультации сначала представлял собой деревянную трубку с расширениями различной формы на обоих концах. Затем появились более удобные мягкие стетоскопы, которые к тому же усиливают звуки.

Фонендоскоп - стетоскоп, конец которого, прикладываемый к телу больного, обтянут мембраной (чаще из пластмассы). При этом образуется небольшая камера, усиливающая звук.

Фонендоскопы и мягкие стетоскопы имеют несколько различающиеся конструкции и сделаны из различных материалов, при этом возможен индивидуальный их подбор.

При выслушивании важно, чтобы в помещении соблюдалась тишина. Стетоскоп следует прикладывать достаточно плотно. При этом следует иметь в виду возможность возникновения звуков, связанных с соприкосновением фонендоскопа с волосами на поверхности тела. При выраженном оволосении для уменьшения добавочных звуков приходится смачивать соответствующие выслушиванию места.

Аускультация используется при исследовании прежде всего легких и сердца, в которых закономерно возникают звуковые колебания, связанные с их функционированием. Изменения аускультативной картины, в частности появление добавочных звуков, могут иметь решающее (ключевое) значение в диагностике заболевания. При этом важно знать варианты нормы. Кроме того, существенная информация может быть получена при динамической аускультации и появлении новых феноменов.

Следует иметь в виду, что аускультация применяется после расспроса и осмотра больного, а также пальпации и перкуссии, которые дают значительную информацию для диагностики и определенные предположения о характере болезни. Поэтому важно, чтобы аускультация производилась целенаправленно с учетом этих предположений.