Диагностика рака молочной железы
Последняя редакция: 02.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Главная задача ранней диагностики - выявить опухоль на доклинической стадии, когда лечение максимально эффективно и менее травматично. Современные программы включают скрининг у лиц без жалоб и диагностическое дообследование при симптомах или подозрительных находках. Маршрут строится на стандартизированных протоколах качества, что уменьшает пропуски агрессивных форм и снижает долю «ложной тревоги». [1]
Структура маршрута включает первичную визуализацию, интерпретацию по системе BI-RADS, решение о дообследовании и морфологическую верификацию подозрительных очагов. Такой поэтапный подход позволяет объединить данные маммографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, а затем целенаправленно выполнить биопсию для подтверждения диагноза. [2]
Качество программы зависит от организованности скрининга, регистрации показателей, двойного чтения в ряде центров и регулярного аудита. Европейские руководства отдельно подчеркивают важность управления ложноположительными результатами и интервал-раками, а также роль искусственного интеллекта для повышения устойчивости качества. [3]
В странах и регионах конкретные шаги могут отличаться, но принципы остаются едиными: стандартизация терминологии, приоритизация оценки индивидуального риска и обязательная морфологическая верификация перед началом лечения. [4]
Кому и когда проходить скрининг
Актуальная позиция авторитетной рабочей группы США: лицам среднего риска начинать регулярную маммографию с 40 лет один раз в 2 года и продолжать как минимум до 74 лет. Для лиц старше 74 лет решение индивидуализируют из-за недостатка данных. Это официально подтверждено в 2024 году. [5]
Ряд обществ допускают более частые исследования в зависимости от локальной политики и ресурсов, однако систематические доказательства для ежегодного режима у среднего риска неоднозначны. При этом томосинтез желательно использовать в качестве стандартной технологии, если он доступен. [6]
У лиц повышенного риска стратегия иная: начинают раньше, добавляют магнитно-резонансную томографию и проводят наблюдение чаще. Повышенный риск определяют по совокупности факторов: патогенные варианты генов, выраженная наследственность, предшествующее облучение грудной клетки в молодом возрасте, некоторые патологические пролиферативные поражения. [7]
Европейские рекомендации всё активнее переходят к стратифицированным программам скрининга: учитывается плотность паренхимы молочных желёз, возраст, семейный анамнез, предыдущие находки. Обсуждается роль искусственного интеллекта и томосинтеза для оптимизации пути пациента. [8]
Таблица 1. Базовая логика скрининга по уровню риска
| Уровень риска | Когда начинать | Частота | Что добавить к маммографии | Ключевые примечания |
|---|---|---|---|---|
| Средний риск | 40 лет | Один раз в 2 года | Томосинтез при наличии | Продолжать минимум до 74 лет, далее индивидуально |
| Повышенный риск по наследственности или генетике | 25-30 лет по индивидуальной оценке | Ежегодно | Магнитно-резонансная томография ежегодно плюс маммография | Начинать раньше родственницы с самой ранней болезнью минус 10 лет, но не ранее 25-30 лет |
| Плотная ткань молочных желёз | С 40 лет | Как в группе среднего риска | Рассмотреть магнитно-резонансную томографию или контраст-маммографию при доступности | Решение индивидуально после обсуждения пользы и ложноположительных результатов |
| Облучение грудной клетки в молодом возрасте | Через 8 лет после облучения, но не ранее 25 лет | Ежегодно | Магнитно-резонансная томография плюс маммография | Наблюдение в специализированных центрах |
| [9] |
Методы визуализации: сильные и слабые стороны
Цифровая маммография остаётся основой скрининга благодаря доказанному снижению смертности и доступности. Ограничение - маскирование опухолей при плотной ткани. Томосинтез увеличивает обнаружение инвазивных форм и снижает количество повторных вызовов, что подтверждают многолетние наблюдения и мета-анализы. [10]
Ультразвуковое исследование дополняет маммографию при узловых образованиях, помогает вести молодых пациенток и беременных, а также используется для навигации при биопсии. В качестве единственного скрининга у среднего риска ультразвук ограничен из-за высокой доли ложноположительных результатов. [11]
Магнитно-резонансная томография обладает наивысшей чувствительностью, особенно у лиц с плотной тканью и у носителей патогенных вариантов генов. Для среднего риска магнитно-резонансная томография может применяться как дополнительный метод при плотной ткани по индивидуальным показаниям. [12]
Контраст-усиленная маммография - развивающаяся технология, демонстрирующая высокую чувствительность и многообещающую специфичность, особенно при плотной ткани и в диагностике «проблемных» находок. Метод может быть альтернативой магнитно-резонансной томографии при ограничениях по доступности. [13]
Таблица 2. Сравнение основных методов
| Метод | Основная роль | Сильные стороны | Ограничения | Типичные показания |
|---|---|---|---|---|
| Цифровая маммография | Базовый скрининг | Доказанное влияние на смертность, стандартизованные протоколы | Ухудшение видимости при плотной ткани | Скрининг среднего риска |
| Томосинтез | Скрининг и диагностика | Выше выявляемость инвазивного рака, меньше повторных вызовов | Дольше чтение, выше требования к данным | Скрининг при доступности |
| Ультразвуковое исследование | Диагностика, навигация | Хорошо видит узлы, безопасен, доступен | Ложноположительные находки при скрининге | Оценка симптомов, контроль, навигация биопсии |
| Магнитно-резонансная томография | Дополнение при повышенном риске | Наивысшая чувствительность | Стоимость, доступность, требования к подготовке | Генетический риск, плотная ткань при индивидуальном решении |
| Контраст-маммография | Диагностика и дополнение | Высокая чувствительность, альтернатива магнитно-резонансной томографии | Контрастные риски, стандартизация в процессе | Оценка неоднозначных находок, плотная ткань |
| [14] |
Плотная ткань молочных желёз: что это меняет
Плотность - это соотношение железисто-фиброзной и жировой ткани. Высокая плотность снижает чувствительность маммографии и умеренно повышает риск рака молочной железы. В ряде юрисдикций центры обязаны сообщать пациенткам о плотной ткани, что помогает принимать решения о дополнительном скрининге. [15]
Дополнительная визуализация при плотной ткани обсуждается индивидуально: магнитно-резонансная томография показывает наилучшие показатели дополнительного выявления, контраст-маммография демонстрирует сравнимую чувствительность в ряде исследований, тогда как автоматизированный ультразвук даёт меньший вклад. Вопрос стоимости, доступности и ложноположительных результатов остаётся ключевым. [16]
Европейские инициативы тестируют стратифицированные программы, где плотность становится одним из решающих факторов выбора стратегии. Рандомизированные данные и крупные когорты подтверждают полезность углублённого скрининга, но стандартизованная политика пока формируется. [17]
Решение о дополнительном исследовании должно приниматься совместно с врачом после обсуждения пользы, риска ложноположительных результатов и возможной необходимости инвазивной верификации. [18]
BI-RADS: как читать заключение
Система BI-RADS стандартизует описание находок и рекомендуемые действия. Это уменьшает вариабельность решений и улучшает коммуникацию между специалистами. Категория отражает вероятность злокачественности и необходимость дообследования или биопсии. [19]
Категории от 0 до 6 имеют чёткие определения. Нулевой класс означает неполноту исследования и потребность в дополнительных проекциях или сравнении с предыдущими данными. Категории 1 и 2 соответствуют отсутствию подозрительных признаков и доброкачественным изменениям соответственно. [20]
Категория 3 описывает «вероятно доброкачественные» изменения с рекомендацией краткосрочного контроля. Категории 4 и 5 объединяют спектр подозрительных находок различной степени, где показана морфологическая верификация. Категория 6 присваивается уже подтверждённому морфологически раку. [21]
Строгое следование определению категорий помогает избежать как недообследования, так и избыточной диагностики. Это основа для единообразного маршрута в многопрофильных командах. [22]
Таблица 3. Категории BI-RADS и действия
| Категория | Смысл | Рекомендуемое действие |
|---|---|---|
| 0 | Исследование неполное | Дополнительные проекции или другие методы |
| 1 | Находок, вызывающих подозрение, нет | Плановый скрининг |
| 2 | Доброкачественные изменения | Плановый скрининг |
| 3 | Вероятно доброкачественно | Краткосрочный контроль |
| 4А-4С | Подозрительно различной степени | Биопсия |
| 5 | Высокая вероятность рака | Биопсия и быстрая маршрутизация |
| 6 | Морфологически подтверждённый рак | Лечебный план |
| [23] |
Биопсия и морфологическая верификация
Морфологическое подтверждение - обязательный этап перед лечением. Наиболее предпочтительна толстоигольная кор-биопсия под контролем визуализации, поскольку она даёт полноценный столбик ткани для иммуногистохимии и других тестов. Тонкоигольная аспирация применяется реже из-за ограниченной информативности для дальнейшей тактики. [24]
Выбор навигации зависит от того, как выглядит очаг: при узле - ультразвуковое наведение, при микрокальцинатах - стереотаксическая навигация, при «немых» на ультразвуке очагах - навигация по томосинтезу или магнитно-резонансной томографии. Вакуум-ассистированные техники помогают полностью удалить малые очаги и лучше оценить микрокальцинаты. [25]
Европейские индикаторы качества требуют высокого процента дооперационной морфологической верификации, низкой доли неинформативных биопсий и стандартизованной отчётности патоморфологии. Это напрямую связано с онкологическими результатами и снижением повторных вмешательств. [26]
При би-категории «пограничных» поражений типа В3 действуют отдельные алгоритмы наблюдения и иссечения, которые согласованы профильными обществами. [27]
Таблица 4. Техники биопсии и типичные показания
| Техника | Навигация | Когда предпочтительна | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Толстоигольная кор-биопсия | Ультразвуковая, стереотаксическая, по томосинтезу, по магнитно-резонансной томографии | Подозрительные узлы, микрокальцинаты, архитектурные дисторсии | Стандарт для выбора терапии, даёт материал для иммуногистохимии |
| Вакуум-ассистированная биопсия | Ультразвук или стереотаксис | Мелкие очаги, микрокальцинаты, пограничные поражения | Возможно лечебное удаление малых очагов |
| Тонкоигольная аспирация | Ультразвук | Кисты, лимфоузлы, когда требуется быстрая цитология | Ограничена для плана лечения, часто требует подтверждения |
| [28] |
Иммуногистохимия и молекулярные подтипы
После подтверждения диагноза выполняют иммуногистохимию для определения рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона, экспрессии рецептора эпидермального фактора роста 2 и индекса пролиферации. Эти маркеры определяют биологию опухоли и влияют на тактику лечения, прогноз и необходимость системной терапии. [29]
Рекомендации профильных обществ уточнили интерпретацию слабой экспрессии рецептора эпидермального фактора роста 2 и стандарты отчётности. В отчёте должны быть указаны методы, контроль качества и чёткая категоризация. Это важно для отбора пациентов к таргетной терапии. [30]
Помимо классической панели маркеров, по показаниям применяются многогеновые тесты для оценки риска рецидива и пользы адъювантной терапии. Эти тесты не используются для первичного скрининга, а помогают персонализировать послеоперационное лечение. [31]
Правильная стандартизация преданалитического этапа, фиксации и валидации методик лаборатории критична для воспроизводимости результатов и сопоставимости между центрами. [32]
Таблица 5. Молекулярные подтипы и ключевые маркеры
| Подтип | Рецепторы эстрогена и прогестерона | Рецептор эпидермального фактора роста 2 | Индекс пролиферации | Типичные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Люминальный А | Положительные | Отрицательный | Низкий | Более благоприятный прогноз |
| Люминальный Б | Положительные | Отрицательный или слабо положительный | Выше среднего | Выше риск рецидива, возможно усиление системной терапии |
| Рецептор эпидермального фактора роста 2-положительный | Любая комбинация гормональных рецепторов | Положительный | Различный | Чувствительность к таргетным препаратам |
| Тройной негативный | Отрицательные | Отрицательный | Часто высокий | Более агрессивное течение, особые опции терапии |
| [33] |
Оценка распространённости и стадирование
После морфологического подтверждения проводится стадирование: осмотр регионарных лимфатических узлов, оценка размера и распространения первичной опухоли, исключение отдалённых метастазов по показаниям. Выбор инструментальных методов зависит от клинической стадии и факторов риска. [34]
Ультразвук подмышечной области с прицельной биопсией при подозрительных узлах помогает планировать объём операции и необходимость биопсии сторожевого лимфатического узла. Компьютерная томография, остеосцинтиграфия или позитронно-эмиссионная томография применяются при клинических признаках распространённого процесса или по показаниям. [35]
Правильно выполненное стадирование критично для выбора системной и лучевой терапии, а также для обсуждения прогнозов. Международные руководства регулярно обновляют алгоритмы, чтобы учесть влияние новых молекулярных подтипов и современных подходов лечения. [36]
На этапе стадирования важно избегать как недообследования, так и избыточной лучевой нагрузки и ложноположительных находок, которые могут задержать начало терапии. Баланс решается на мультидисциплинарном консилиуме. [37]
Когда обращаться к врачу и типичные ошибки
Основаниями для внеплановой визуализации являются новый узел в молочной железе, втяжение кожи или соска, выделения из соска, локальная боль, особенно если симптом сохраняется более 2-4 недель. При наличии симптомов диагностический маршрут не откладывается даже при недавней «чистой» маммографии. [38]
Распространённые ошибки - полагаться только на ультразвуковое исследование без маммографии у лиц старше 40 лет, откладывать биопсию при категориях BI-RADS 4-5, начинать лечение без морфологического подтверждения. Эти подходы увеличивают риск задержки диагноза и нерациональной терапии. [39]
Ещё одна ошибка - игнорировать плотную ткань и индивидуальные факторы риска при планировании скрининга. В этих случаях полезна консультация у специально обученного специалиста по риску с расчётом интегральных моделей и обсуждением дополнительных методов. [40]
Обсуждение вариантов всегда должно учитывать личные ценности и предпочтения, поскольку каждая дополнительная процедура несёт не только пользу, но и возможные неудобства и тревогу. Совместное принятие решений - стандарт современной онкологии. [41]
Ответы на частые вопросы
Нужно ли делать маммографию каждый год у среднего риска?
Данные 2024 года поддерживают режим один раз в 2 года начиная с 40 лет. Переход на ежегодный режим обсуждается индивидуально, особенно при высоких факторах риска. [42]
Если ткань плотная, какой метод добавить?
Максимальное дополнительное выявление даёт магнитно-резонансная томография, контраст-маммография показывает близкие результаты в ряде исследований. Решение зависит от доступности, стоимости и переносимости. [43]
Нужны ли анализы крови для диагностики?
Рутинные онкомаркеры не применяются для первичной диагностики, ключевым остаётся морфологическое подтверждение. [44]
Можно ли обойтись без биопсии, если визуализация «характерная»?
Нет. Перед лечением требуется морфологическая верификация с возможностью иммуногистохимии и молекулярного профиля. [45]
Быстрый алгоритм действий для врача и пациента
- Определить уровень риска и плотность ткани. 2) Выбрать технологию скрининга с учётом доступности томосинтеза. 3) Стандартизованно описать находку по BI-RADS. 4) При BI-RADS 4-5 - выполнить навигационную кор-биопсию. 5) Провести иммуногистохимию и при необходимости многогеновые тесты. 6) Сформировать план стадирования и лечение на консилиуме. [46]
Таблица 6. «Если-то» при частых клинических сценариях
| Сценарий | Следующий шаг | Обоснование |
|---|---|---|
| Узел у лица младше 30 лет | Ультразвуковое исследование как первый тест | Выше эффективность ультразвука в этой группе |
| Узел у лица 40 лет и старше | Маммография плюс ультразвуковое исследование | Сочетание методов повышает точность |
| Микрокальцинаты | Маммография с прицельными проекциями, стереотаксическая биопсия | Таргетная верификация |
| Плотная ткань и отрицательная маммография при повышенном риске | Рассмотреть магнитно-резонансную томографию или контраст-маммографию | Дополнительное выявление |
| BI-RADS 3 | Краткосрочный контроль по протоколу | Снижение ненужных биопсий |
| [47] |
Что нового на сегодня
Обновлённый возраст начала скрининга для среднего риска - 40 лет, один раз в 2 года, с акцентом на уменьшение неравенства исходов. Отдельно подчёркнута потребность в исследованиях по тактике у лиц с плотной тканью и старше 74 лет. [48]
Томосинтез укрепил позиции в качестве предпочтительной технологии скрининга, улучшая выявляемость и снижая повторные вызовы; активно обсуждаются интеграция искусственного интеллекта и оптимизация времени чтения. [49]
Контраст-маммография быстро наращивает доказательную базу и всё чаще рассматривается как доступная альтернатива магнитно-резонансной томографии там, где последняя ограничена. [50]
В патоморфологии уточнены критерии интерпретации и отчётности рецептора эпидермального фактора роста 2, что важно для отбора к таргетной терапии и корректного ведения случаев низкой экспрессии. [51]