Функциональные пробы в гинекологии

Функциональные пробы применяют для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают такими же свойствами, как эндогенные.

Наиболее часто применяются следующие пробы.

Проба с гестагенами

Показания: выяснить степень дефицита эстрогенов и реактивность эндометрия. Назначается при аменорее любой этиологии.

Проба заключается во введении гестагена прогестерона по 10-20 мг в сутки в течение 3-5 дней (оксипрогестерона капроната 125 мг однократно внутримышечно или норколута по 5 мл в день в течение 8 дней).

Появление кровотечения через 3-5 дней после окончания пробы оценивается как положительный результат, отсутствие - как отрицательный.

Положительная проба указывает на умеренную эстрогенную недостаточность, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия и отторжение его только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Отрицательная проба может быть при маточной форме аменореи или при эстрогенной недостаточности.

Проба может проводиться как дифференциально-диагностическая при синдроме склерокистозных яичников. До и после нее исследуют экскрецию 17-КС (17-кетостероидов). Если после пробы экскреция 17-КС снижается на 50 % и более, проба оценивается как положительная и свидетельствует о гипоталамо-гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие или незначительные изменения уровня 17-КС - отрицательная проба, указывающая на яичниковый генез.

Проба с эстрогенами и гестагенами

Показания: исключить заболевания или повреждения эндометрия (так называемую маточную форму аменореи) и выяснить степень дефицита эстрогенов. Проводится при аменорее.

Заключается во введении эстрогенов (фолликулин 20 000 ЕД, синестрол 2 мг, микрофоллин 0,1 мг) в течение 8-10 дней, затем - гестагенов в течение 5-7 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции через 2-4 дня после окончания пробы оценивается как отрицательная реакция и свидетельствует о маточной форме аменореи. Положительная проба указывает на гипофункцию яичников.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Проба с гонадотропином

Показания: подозрение на первичную яичниковую недостаточность. Применяют для установления причины ановуляции.

Используется пергонал внутримышечно (150 ME) в течение 5-7 дней или гонадотропин хорионический (профазы) по 1500-3000 ЕД в течение трех дней.

Контролем является определение содержания эстрадиола в крови до и после введения препарата. При положительной пробе происходит увеличение уровня эстрадиола в 3-5 раз. Отрицательная проба указывает на первичную неполноценность яичников.

Кроме того, имеют диагностическое значение при проведении пробы снижение КИ (менее 50 %), повышение базальной температуры, ультразвуковое исследование яичников, при котором регистрируется наличие фолликулов диаметром более 18 мм. Положительная проба свидетельствует о первичной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы.

Проба с кломифеном

Для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы применяется также проба с кломифеном. 

Показания: заболевания, сопровождающиеся хронической ановуляцией на фоне аменореи или гипоменструального синдрома.

Перед проведением пробы вызывают менструальноподобную реакцию (гестагенами или оральными контрацептивами). С 5-го по 9-й день от начала реакции назначают кломифен по 100 мг в день (2 таблетки). По своему действию это антиэстроген, который вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов и усиление секреции люлиберина (гонадотропного рилизинг-гормона). Это приводит к выбросу гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) и созреванию фолликулов в яичнике с синтезом стероидных гормонов.

Положительная проба указывает на сохраненную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Контролируется проба с кломифеном по базальной температуре и появлению менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

При этом возможны ановуляторные циклы (менструальная реакция наступила, базальная температура монофазная), овуляторные циклы (базальная температура двухфазная, менструация в срок) и циклы с недостаточностью лютеиновой фазы (базальная температура двухфазная с укороченной менее 8 дней второй фазой и менструация в срок).

Отрицательная проба - отсутствие увеличения эстрадиола, гонадотропинов в крови, монофазная температура, отсутствие менструальноподобной реакции - указывает на нарушение функциональной способности и гипоталамуса и гипофиза.

[7], [8], [9], [10]

Проба с гормональными контрацептивами

Показания: уточнение генеза гиперандрогении. Препараты типа ОК (оральных контрацептивов) назначаются по 2 таблетки в день в течение 10 дней. До и после пробы определяют экскрецию 17-КС. Положительная проба (снижение экскреции 17-КС на 50 % и более) свидетельствует о яичниковом генезе заболевания, отрицательная - о надпочечниковом.

Для установления источника гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации применяется проба с дексаметазоном.

Повышенная секреция андрогенов яичниками возможна при эндокринных заболеваниях и вирилизующих опухолях. Источником андрогенов могут быть и надпочечники, поэтому перед проведением пробы необходиммо исключить опухоль яичников (с помощью ультразвуковой диагностики или лапароскопии). Проба основана на тормозящем действии высоких концентраций глюкокортикоидов на выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего снижается образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Имеются две разновидности пробы - малая и большая. Малый тест заключается в назначении внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в сутки в течение трех дней. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС.

Большой тест состоит в назначении 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение трех дней также с определением содержания 17-КС.

Проба считается положительной при снижении содержания 17-КС на 50-75 % по сравнению с исходным и указывает на надпочечниковый генез заболевания (гиперплазия коркового вещества).

Отрицательная проба (отсутствие снижения 17-КС) говорит о наличии вирилизующей опухоли надпочечников, так как в ней секреция андрогенов имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.

Кожно-аллергический тест

Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов.

В кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола бензоата. На месте введения препарата образуется небольшая папула диаметром 5-6 мм. Во время овуляции (максимальное содержание эстрогенов в организме) возникает местная аллергическая реакция в виде покраснения папулы и увеличения ее в диаметре до 10-12 мм, появления зуда. При ановуляторном цикле изменения папулы отсутствуют. Для диагностики дисфункции желтого тела вводится 0,2 мл 2,5 % масляного раствора прогестерона. О произошедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела свидетельствует покраснение и увеличение папулы в позднюю лютеиновую фазу (максимальная функция желтого тела).

Тест является показательным, если его проводят на протяжении нескольких менструальных циклов.