Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический эндометрит
Последняя редакция: 20.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Затянувшееся воспаление внутренней слизистой оболочки матки – эндометрия – определяется как хронический эндометрит.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
При запущенном воспалении шейки матки (цервиците) хронический эндометрит выявляется путем биопсии эндометрия почти у 40% женщин; сопутствующий эндометрит может встречаться в 70–90% зарегистрированных случаев воспаления фаллопиевых (маточных) труб.
Согласно клинической статистике, хронический эндометрит наблюдается у 3-10% женщин, которым проводится биопсия эндометрия по поводу аномального маточного кровотечения; у пациенток с гонококковой или хламидийной инфекциями эндометрит в хронической форме наблюдается в 2735% случаев. Исследования показали, что уровень распространенности хронического эндометрита составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсии пациенток, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических заболеваний. [1], [2]
Распространенность хронической формы воспаления эндометрия у страдающих бесплодием женщин оценивается в 45%; у женщин с привычным самопроизвольным прерыванием беременности – в 60%; у женщин, перенесших повторные аборты – в 68%, а у женщин с рецидивирующей неудачей ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) – в 42%. [3], [4]
После кесарева сечения – по сравнению с вагинальными родами – данное заболевание возникает в 15 раз чаще.
Причины хронического эндометрита
Основные причины большинства воспалительных заболеваний матки, в том числе, острой или хронической формы эндометрита – инфекция. При хроническом эндометрите инфекционное поражение слизистой оболочки матки может быть обусловлено стрептококками группы А и В, бактериями рода Staphylococcus; кишечной палочкой (бактериями Escherichia coli), хламидиями (Chlamydia trachomatis), гонококками (Neisseria gonorrhoeae), микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), микоплазмой (Mycoplasma genitalium) и уреаплазмой (Ureaplasma urealyticum); протозойной инфекцией – жгутиковыми простейшими Trichomonas vaginalis (трихомонадами), внутриклеточными паразитами Toxoplasma gondii (токсоплазмой), а также вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus).
Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин гинекологи объясняют восходящей инфекцией женских половых путей, вызванной распространением бактерий – вагинальной и эндоцервикальной контаминацией при ЗППП (заболеваниях, передающихся половым путем), бактериальном вагинозе или кольпите, а через эндоцервикальный канал (канал шейки матки) – при его воспалении, так что хронический эндометрит и цервицит (воспаление шейки матки) связаны этиологически. [5], [6], [7]
Аналогичным образом связаны воспаление придатков матки (сальпингоофорит) или хронический аднексит и эндометрит. При этом во многих случаях изолированного возбудителя нет, и инфекция считается полимикробной.
Кроме того, при затяжных родах и после родоразрешения кесаревым сечением может возникать акушерский или послеродовой эндометрит – хронический эндометрит после родов. В качестве инфекционного осложнения бывает хронический эндометрит после гистероскопии (диагностической или оперативной).
Факторы риска
Хронический эндометрит может быть связан с рядом провоцирующих факторов, в том числе, персистирующими инфекция (в частности, ЗППП), частыми спринцеваниями, наличием внутриматочной спирали, повторными абортами, половыми контактами во время менструации.
Патогенез
Здоровый эндометрий, который постоянно претерпевает изменения в активной репродуктивной фазе жизни женщин, содержит целый ряд иммунокомпетентных клеток, в числе которых макрофаги, клетки-киллеры (NK-клетки или гранулярные лимфоциты), субпопуляции В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов (Т-хелперных клеток). В течение цикла, когда функциональный слой эндометрия отслаивается во время менструации, состав и плотность данных защитных клеток эндометрия периодически изменяются. [8]
При хронической форме эндометрита патогенез объясняется хронической воспалительной реакцией на бактериальную колонизацию внутренней слизистой оболочки матки и нарушением ее целостности – с секрецией провоспалительных цитокинов (включая интерлейкины IL-6 и IL-1β); экспрессией хемотаксических цитокинов и внеклеточных молекул адгезии; активацией макрофагов и притоком нейтрофилов (полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые могут напрямую проникать в ткани, уничтожая вторгшиеся бактерии), а также увеличением секреции иммуноглобулинов (антител). [9], [10]
Хронический эндометрит, связанный с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов малого таза, считается плазмоклеточным эндометритом со скоплением в пораженном эндометрии лимфоцитарных плазмоцитов – плазматических клеток, которые играют важную роль в адаптивном иммунном ответе, поскольку способны секретировать иммуноглобулины.
Симптомы хронического эндометрита
Хотя хронический эндометрит может вызвать аномальные маточные кровотечения и межменструальные кровянистые выделения, практически в трети случаев симптомы у пациенток отсутствуют. [11]
Первые косвенные признаки хронического эндометрита также могут отсутствовать или проявляться общим дискомфортом в области таза и ухудшением самочувствия, на котором пациентки не заостряют внимания.
Данное заболевание может вызывать вздутие живота, диспареунию (болезненные ощущения во время полового акта).
Выделения при хроническом эндометрите в виде лейкорреи (белей), в тяжелых случаях выделения из влагалища гнойные. А боль при хроническом эндометрите тянущего или ноющего характера, в нижней части живота или в области таза.
Если происходит обострение хронического эндометрита, симптоматика становится более выраженной: может быть повышение температуры в форме лихорадки, усиливаются боли и выделения (которые могут быть серозно-гнойными).
Интенсивность воспалительного процесса может варьироваться, и его степени (определяемые в ходе эндоскопической диагностики или по результатам гистологического исследования образца поврежденной ткани) описывают следующим образом:
- хронический неактивный эндометрит;
- минимальный хронический эндометрит;
- хронический эндометрит слабой активности, вялотекущий или хронический слабовыраженный эндометрит;
- хронический эндометрит умеренной активности;
- хронический активный эндометрит или выраженный хронический эндометрит.
Хронический эндометрит и беременность
Как отмечают специалисты, выносить ребенка при хроническом эндометрите проблематично, так как данное заболевание приводит к неразвивающейся беременности. Это обусловлено тем, что способность иммунной системы материнского организма воспринять зиготу и эмбрион снижается, поскольку при хроническом воспалении эндометрия в его слизистом эпителии нарушается баланс NK-клеток (естественных киллеров): на фоне уменьшения продуцирующих иммунорегуляторные цитокины CD56-лимфоцитов происходит повышение цитотоксичных CD16-лимфоцитов. Другим фактором являются морфологические изменения структуры эндометрия, вследствие чего нарушаются механизмы внедрения в него оплодотворенной яйцеклетки.
Беременность после хронического эндометрита – то есть после его эффективного лечения – возможна, и при условии восстановления нормальной репродуктивной функции эндометрия в процессе прегравидарной подготовки женщин приводит к рождению ребенка.
Кстати, хронический эндометрит перед ЭКО необходимо вылечить: невылеченное воспалительное заболевание матки снижает вероятность успеха данной процедуры, а также может приводить к внутриутробным инфекциям плода и преждевременным родам. [12]
Формы
Хотя не существует единой классификации данного воспалительного заболевания матки, гинекологи выделяются несколько типов хронического воспаления эндометрия.
По степени вовлечения внутренней слизистой оболочки матки в воспалительный процесс различают очаговый хронический эндометрит (ограниченный или локализованный) и распространенный или хронический диффузный эндометрит.
Когда возбудитель вызывает незначительное воспаление, и у большинства пациенток не возникает выраженной симптоматики или имеются неспецифические клинические проявления, определяется хронический неспецифический эндометрит.
Повышенным делением плазматических клеток с увеличением их количества характеризуется хронический пролиферативный эндометрит. Но вследствие воспалительного процесса пролиферативный эндометрий при хроническом эндометрите повреждается. Пролиферативным эндометрий называют, когда здоровая внутренняя слизистая оболочка матки в определенный период менструального цикла готовится к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. При эндометрите происходит нарушение пролиферативной функции эндометрия, что приводит к кровотечению и нарушает условия, при которых может наступить беременность.
Хронический гиперпластический эндометрит сопровождается гиперплазией эндометрия полипозной формы, а гипертрофический – разрастанием слизистого эпителия внутренней оболочки матки. Вызванное микобактериями туберкулеза хроническое воспаление эндометрия называют хроническим гранулематозным эндометритом.
Учитывая то факт, что причина хронического эндометрита почти в 15% случаев остается не выясненной, выделяют и хронический аутоиммунный эндометрит, который может быть результатом трансформации хронической формы воспаления в заболевание аутоиммунного характера. Одна из версий такой трансформации основана на том, что опосредованные Т-лимфоцитами воспалительные реакции играют важную роль и в развитии аутоиммунных заболеваний за счет реакций Т-хелперов (Th) адаптивной иммунной системы, к которым относятся лимфоциты Th1, Th2 и Th17.
Осложнения и последствия
Хронический эндометрит и бесплодие – серьезная проблема: воспаление приводит не только к изменению структуры эндометрия, но и к его эндокринной дисфункции, что негативно влияет на имплантацию эмбриона и может быть причиной бесплодия или привычного невынашивания беременности. [13]
Среди осложнений хронического воспаления эндометрия также отмечают: нарушения кровообращения в сосудах матки и сосудистом бассейне малого таза, нарушение менструального цикла, хронические тазовые боли, воспаление яичников и фаллопиевых труб, развитие фиброза слизистой оболочки и образование внутриматочных синехий (спаек).
В тяжелых случаях возможен тазовый перитонит (генерализованная инфекция органов малого таза), формирование абсцесса матки или таза, септицемия.
Диагностика хронического эндометрита
Лабораторные исследования при диагностике хронического воспаления эндометрия включают анализы крови (общий, на С-реактивный белок, на антитела) бактериологический анализ мазка из влагалищ и микроскопическое исследование вагинальных выделений. Хотя верификация восходящих патогенов считается проблематичной из-за значительной массы вагинальных микроорганизмов.
Стандартом диагностики является биопсия эндометрия: гистология биоптата определяет толщину внутренней слизистой оболочки матки на определенной фазе овариально-менструального цикла и выявляет косвенные признаки ее воспаления в виде наличия в поверхностном эпителии эндометрия по крайней мере одной плазматической клетки (дифференцированного лейкоцитарного В-лимфоцита) и более пяти нейтрофилов в поле зрения. [14]
Также проводится иммуногистохимическая диагностика хронического эндометрита, которая в рамках репродуктивной медицины определяется как ИГХ исследование на хронический эндометрит. Данный метод дает возможность выявить специфические иммуногистохимические маркеры хронического эндометрита: наличие в слизистой оболочке матки плазматических клеток CD 138 и естественных клеток-киллеров – NK-клеток CD 56. [15], [16]
Необходима инструментальная диагностика. Диагностировать хронический эндометрит на УЗИ органов малого таза и матки, а также с помощью трансвагинального ультразвукового исследования затруднительно, хотя специалисты отмечают такие эхо-признаки хронического эндометрита, как: гиперэхогенные пятна эндометрия, уменьшение толщины поверхностного слизистого эпителия или асинхронное с фазой менструального цикла утолщение эндометрия, синдром Ашермана – внутриматочные синехии (спайки), наличие экссудата и скопления крови в полости матки.
В пролиферативную фазу менструального цикла проводится диагностическая гистероскопия, которая позволяет выявить морфологические признаки хронического эндометрита: поверхностные отечные изменения эндометрия; очаговую гиперемию; покрытые эндометрием единичные или диффузные васкуляризированные выпячивания слизистой оболочки (которые называют микрополипами) – со скоплением воспалительных клеток (лимфоцитов, плазматических клеток. эозинофилов); повышенную плотность стромы с веретенообразными клетками и воспалительной инфильтрацией плазмоцитами. [17], [18] Даже по сравнению с гистологической диагностикой хронического эндометрита жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%). [19], [20]
В ходе дифференциальной диагностики различаются:
- гиперплазия эндометрия и хронический эндометрит;
- полип эндометрия и хронический эндометрит;
- аденомиоз матки и хронический эндометрит;
- хронический эндометрит и эндометриоз (эндометриоидная болезнь).
Также следует дифференцировать эндометрит с миометритом и эндомиометритом (распространением воспаления на мышечный слой стенки матки); эндопараметритом – инфекционным воспалением, захватывающим окружающие матку ткани; предраковым гиперпластическим полипозом матки. [21]
К кому обратиться?
Лечение хронического эндометрита
Антибиотики при хроническом эндометрите – основные лекарства для лечения инфекционного поражение слизистой оболочки матки. [22]
Схема терапии или протокол лечения хронического эндометрита включает достаточно длительное применение разных типов антибактериальных препаратов в соответствующих дозировках.
Терапия первой линии: прием антибиотика группы тетрациклинов Доксициклина – по 0,1г дважды в сутки раза в день в течение двух недель). [23]
В терапии второй линии, курс которой длится 14 дней, комбинируют антибиотик группы фторхинолонов Офлоксацин (дважды в день по 0,4 г) и нитроимидазольный антибиотик Метронидазол (перорально по 0,5 г два раза в день).
Если данные препараты не дают ожидаемого результата, то на основании бактериологического исследования образца ткани эндометрия с относительной антибиотиграммой используются:
- при выявлении грамотрицательных бактерий – фторхинолоновый антибиотик Ципрофлоксацин (Ц-флокс) по 0,5 г два раза в день в течение 10 дней; цефалоспориновые антибиотики Цефтриаксон (Цефотаксим, Цефаксон, Церуроксим) по 0,25 г в/м однократно + Доксициклин (по 0,1г дважды в сутки в течение 14 дней);
- при грамположительных бактериях – Амоксиклав (в течение 8 дней по 1 г дважды в день);
- при микоплазме и уреаплазме – антибиотик группы макролидов Джозамицин или Вильпрафен (дважды в день по 1 г в течение 12 дней).
Хороший эффект дают внутриматочные инстилляции при хроническом эндометрите – введение в полость матки раствор Ципрофлоксацина (в концентрации 200 мг/100 мл каждые 3 дня, 10 процедур) или раствора Хлорофиллина.
В случаях хронического гранулематозного эндометрита проводится противотуберкулезная терапия: Изониазид + Рифампицин + Этамбутол + Пиразинамид.
При наличии спаек в матке рекомендуется использовать вагинальные суппозитории Лонгидаза.
Дополнительно может проводиться системная энзимотерапия препаратами Вобэнзим или Флогэнзим; также могут назначаться иммуномодулирующие средства, например, Инфламафертин или Пирогенал.
Синтетический прогестерон, то есть средство заместительной гормональной терапии – препарат Дюфастон при хроническом эндометрите может применяется только в случаях гиперплазии эндометрия.
В период ремиссии может применяться физиотерапия при хроническом эндометрите: УВЧ, электрофорез, диадинамотерапия и магнитотерапия, которые улучшают сосудистую гемодинамику в тазовом бассейне и способны снижать воспаление. Может проводиться кавитация матки при хроническом эндометрите – воздействие низкочастотными ультразвуковыми волнами в сочетании с лекарственными растворами.
Хирургическое лечение включает кюретаж (выскабливание) полости матки и удаление внутриматочных синехий.
Профилактика
Для предупреждения инфекционноого поражение слизистой оболочки матки следует защищаться от ЗППП, используя барьерные контрацептивы; как можно раньше лечить передающиеся половым путем инфекции, а также заболевания органов женской репродуктивной системы.
Прогноз
В большинстве случаев (от 60% до 99%) хронический эндометрит излечивается с помощью антибиотиков, однако при длительном воспалении эндометрия не исключается вероятность его малигнизации. Кесарево сечение приводит к 25-кратному увеличению смертности, связанной с эндометритом. [24]