Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Сухая гангрена
Последняя редакция: 02.01.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Локальное отмирание или некроз тканей, связанный с их недостаточным кровоснабжением, вызывает состояние, которое определяется как сухая гангрена, и в большинстве случаев это сухая гангрена нижних конечностей. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По данным CDC (Centers for Disease Control, США), ишемическая/сухая гангрена чаще всего наблюдаемая при прогрессирующих патологиях периферических артерий, которые отмечаются у 1% американцев старше 50 лет и у 2,5% людей старше 70 лет.
Сухая и влажная гангрена стопы у пациентов с сахарным диабетом более чем в 80% случаев приводит к ампутации части конечности. Например, с 2010 по 2019 год ежегодное число ампутаций у диабетиков в Польше увеличилось в полтора раза – почти до 7,8 тыс. случаев.
Причины сухой гангрены
Ключевые причины, приводящие к ишемической/сухой гангрене – васкулярные заболевания, при которых мягкие ткани из-за обструкции дистальных периферических сосудов и плохой циркуляции крови испытывают недостаток кислорода. К ним специалисты относят хронические заболевания периферических артерий:
- атеросклероз сосудов нижних конечностей;
- диабетическую ангиопатию;
- облитерирующие заболевания нижних конечностей, например, тромбангиит – облитерирующий эндартериит или болезнь Бюргера;
- системный васкулит в виде узелкового полиартериита;
- тромбоэмболическую болезнь с перекрытием оторвавшимся тромбом мелких сосудов периферического русла.
Также сухая гангрена пальцев стопы, пятки, пальцев руки может быть результатом отморожения 3-4-й степени.
Кроме сухой, существуют такие виды гангрены, как влажная и газовая, развитие которых связано, в основном, с инфицированными ранами. [2]
См. также – Гангрена ноги
Факторы риска
Наиболее высокий риск развития сухой гангрены – при сахарном диабете и поражающем сосуды ног атеросклерозе. У пациентов с диабетом повреждающая кровеносные сосуды гипергликемия (высокий уровень сахара в крови) вызывает замедление или блокирование притока крови к нижним конечностям. А сухая гангрена при атеросклерозе провоцируется сужением их просвета отложениями холестерина с ухудшением периферической циркуляции крови.
Также факторы риска включают курение, которое может приводить к облитерирующему тромбангииту (с образованием тромбов в мелких и средних сосудах и прогрессирующей ишемией), и ожирение, при котором довольно часто наблюдается нарушение кровообращения ног.
Патогенез
Если при газовой и влажной гангрене механизм отмирания тканей обусловлен действием бактериальной инфекции с быстрым развитием воспалительного процесса, то патогенез сухой гангрены иной.
Сухая гангрена и некроз при ней имеют ишемическое происхождение, связанное с локальным прекращением циркуляции крови и тканевой гипоксией – недостатком кислорода. И разрушение лишенной кислорода ткани происходит не путем протеолиза (расщепления белков) поврежденных клеток, а путем необратимой денатурации белков и тканевых лизосомальных ферментов. То есть некротические ткани при сухой гангрене – результат локальной дегидратации мягких тканей и коагуляции формирующих их клетки белковых молекул.
Поскольку местное кровообращение в стопе или пальцах заблокировано, и поступление кислорода с кровью отсутствуют, патогенные бактерии выжить не могут, и провоцируемого ими гниения не происходит. По этой причине сухая гангрена чаще всего бывает асептической. Практическим отсутствием распада омертвевших тканей и всасывания его токсических продуктов также объясняется то, что интоксикация при сухой гангрене, как правило, не наблюдается.
Симптомы сухой гангрены
При ишемической гангрене первые признаки могут проявляться локальной интенсивной болью ноющего характера. Кроме того, на первой стадии сухой гангрены пораженное место бледнеет, а кожа становится холодной и немеет.
Со временем появляется краснота и синюшность кожных покровов, которые в месте некроза усыхают и сморщиваются, а объем подкожной клетчатки значительно уменьшается.
При этом гангренозная область распространяется медленно, покрываясь зеленовато-коричневым или черным струпом. Достигая зон, куда еще может через анастомозы поступать кровь, формируется линия разграничения поврежденной ткани и здоровой – демаркационная линия при сухой гангрене.
Далее конечность теряет чувствительность, однако боль при сухой гангрене может быть более продолжительной, так как окончания периферических нервов в поврежденных тканях отмирают не сразу.
На поздних стадиях омертвевшая ткань может отслаиваться, могут возникать незаживающие язвы при сухой гангрене, и если не удалить пораженные ткани, со временем происходит самопроизвольное отторжение нежизнеспособной ткани от жизнеспособной в результате так называемой аутоампутации. [3]
Таким же образом развивается и проявляет себя сухая гангрена при диабете, подробнее в публикации – Сухая и влажная гангрена пальцев стопы при сахарном диабете
Осложнения и последствия
Если ишемическая/сухая гангрена не лечится, она может прогрессировать, вызывая негативные последствия, но они не столь опасные для жизни, как при других видах данной патологии.
Основное осложнение касается трансформации сухой гангрены, и главный вопрос (на который врачи дают утвердительный ответ) – может ли сухая гангрена перейти во влажную? Действительно, такое осложнение возможно, когда при повреждении участка некроза происходит его бактериальная контаминация – инфицирование.
И сепсис при сухой гангрене возможет только в случаях ее инфицирования при трансформации во влажную гангрену.
Диагностика сухой гангрены
Как диагностируется сухая гангрена? Проводят сбор анамнеза и физикальное обследование пораженной части; данные осмотра и описание состояния тканей оформляют письменно, определяя локальный статус при сухой гангрене.
Лабораторные исследования включают анализы крови: общий, биохимический, на уровень глюкозы и холестерина, С-реактивный белок, факторы свертывания и димер D.
Также проводится инструментальная диагностика: ангиография и УЗИ сосудов, радиоизотопная сцинтиграфия, лазерная допплеровская флоуметрия и ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия (дающие представление о состоянии кровотока в сосудах конечностей). [4]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика исключает другие виды гангрены, гангренозную пиодермию, компартамент-синдром.
К кому обратиться?
Лечение сухой гангрены
Ткани, поврежденные гангреной, спасти невозможно. Но лечение должно помочь предотвратить ее осложнения и облегчить состояние пациентов.
И для улучшения качества жизни пациентов должно быть выбрано раннее хирургическое вмешательство – операция при сухой гангрене.
При этом показания к операции при сухой гангрене – ее тип и объем – зависят от состояния кровотока и перфузии жизнеспособной ткани вокруг очага некроза, наличия окклюзии или тромба в кровеносных сосудах, а также уровней перфузионного давления и сосудистого сопротивления кожи.
Если магистральный кровоток в дистальных отделах конечности сохраняется, это может быть лечение без ампутации: некрэктомия, то есть иссечение всей омертвевшей ткани и последующая реконструктивная хирургия (пересадка кожи) с восстановлением кровотока путем шунтирования или ангиопластики (баллонного стентирования).
Однако в случаях обширного и глубоко проникающего некроза с невозможностью восстановления кровотока при необратимой ишемии конечности ампутация сухой гангрены бывает неизбежной. Уровень ампутации определяется обследованием и клиническими данными, а для минимизации ее объема и лучшего заживления может потребоваться предварительная реваскуляризация и реперфузия пораженной конечности.
Более подробно о методиках хирургического лечения в публикации – Гангрена стопы
Помогают повысить уровень кислорода в крови и ускорить заживление сеансы гипербарической оксигенации.
Могут применяться антибиотики при сухой гангрене (Ципрофлоксацин, Амоксициллин, Доксициклин, Меропенем, Ванкомицин) – чтобы предотвратить инфицирование оставшихся жизнеспособных тканей; обезболивающие средства – анальгетики; антикоагулянты (Гепарин, Фениндион); антиагреганты (Аспирин, Клопидогрел, Пентоксифиллин). [5]
Профилактика
Сухая гангрена обычно развивается в дистальных отделах конечностей при плохо контролируемом диабете и заболеваниях периферических артерий, поэтому меры профилактики должны быть направлены на нормализацию уровня сахара в крови и контроль уровня холестерина.
Также следует бросить курить и избавиться от лишнего веса. [6]
Прогноз
Прогноз ишемической/сухой гангрены зависит от распространенности некроза, его основной причины и проведения соответствующего лечения. И если потеря ткани в результате проведенной некрэктомии незначительная, то пациенты выздоравливают с минимальными потерями функций конечности.