Травмы и повреждения почек

Лечение травмы почек

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Консервативное лечение травмы почек

Закрытые повреждения почек

Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, которое в целом можно осуществлять в 87% случаев.

При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.

В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут, контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов |гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиды]. Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.

Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести открытое оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности «двухфазных» разрывов почки.

Вместе с тем в последнее десятилетие наметилась тенденция к оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям. При сочетанных повреждениях почки все урологи едины во мнении, что,. как правило, показано оперативное лечение.

При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях, вначале проводят консервативное лечение. При перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследование больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер извлекают. Больному назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в последующие дни - тепло. В случае быстрого увеличения гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе на стороне повреждения при интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного показаны люмботомия с ревизией повреждённой почки или иные операции с целью обнажения забрюшинного пространства.

Исследования показывают, что при изолированном повреждении почки средней степени тяжести изначально консервативное лечение приводит к более низким показателям потери органа и необходимости переливания компонентов крови, чем оперативное лечение. Вероятность развития посттравматической гипертензии одинакова в обоих случаях.

Обнаруживаемое при КТ периренальное скопление жидкости (кровь), связанное с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, может самостоятельно рассосаться в течение нескольких суток и недель, а субкапсулярные гематомы - от 6 нед до 6 мес. Временное снижение почечной функции наблюдается в 30% случаев после литотрипсии, что можно предотвратить применением нифедипина и аллопуринола.

Открытые повреждения почек

Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.

[56], [57]

Оперативное лечение травмы почек

Минимально инвазивные вмешательства

Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы производят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.

Цель данной манипуляции - эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения, а также снижение риска ранних и поздних осложнений.

Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осуществляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель - уменьшение экстравазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи. Обычно стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим контролем. Лучшие результаты получены при применении этой методики у пациентов с проникающими ранениями, причинёнными холодным оружием (82%). Описаны случаи внутрисосудистого стентирования при частичном повреждении почечной артерии.

Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждениях почки:

• нестабильные гемодинамические показатели;
• нарастающая или пульсирующая гематома.

Относительные показания:

• нечётко определённая степень травмы;
• экстравазация мочи в большом количестве;
• наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки;
• тяжёлое повреждение (V степени);
• сочетанные травмы, требующие оперативного лечения;
• преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки;
• неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения или минимально инвазивного вмешательства.

Закрытые повреждения почек

Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнений и/или их ликвидации. Оперативное лечение повреждений почки осуществляют примерно в 7,7% случаев. Частота оперативного лечения при повреждениях почки различной степени тяжести следующая: лёгкая - 0-15%. средняя - 76-78%. тяжелая -93%. При закрытых повреждениях этот показатель составляет 2.4%. при проникающих ранениях с применением холодного оружия - 45% и при огнестрельных ранениях - 76%.

Клиническая практика убеждает в том. что в некоторых случаях при закрытых повреждениях почек оперативное лечение необходимо применять в порядке неотложной помощи. Основные показания - нарастание симптомов внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания повреждения почки и других внутренних органов.

Перед операцией при выраженном анемизации показано переливание крови (эритроцитарной массы) или вливание кровезамещающих растворов. продолжающееся во время операции, а нередко и в послеоперационном периоде. Очень важны массивные переливания крови при сочетанных повреждениях почек, внутренних органов и тазовых костей, когда пострадавший теряет значительное количество крови, изливающейся в брюшную полость, забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. Оперируют больных, не прекращая активной противошоковой терапии Обезболивание предпочтительно общее.

При операциях по поводу травматических повреждении почек возможны различные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрением на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он дает возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки. При этом вначале иссекают пристеночный листок брюшины по направлению к аорте чуть медиальнее mesenterica. После эвакуации гематомы становится возможным выделение почечных сосудов и взятие их на резиновые турникеты с целью пережатия при необходимости. После достижения контроля над сосудами для обнажения почки выполняют дополнительный разрез брюшины и фасции Героты латеральнее толстой кишки. При такой тактике уровень нефрэктомий с 56% уменьшается до 18%. Несмотря на приведённые данные, не все авторы считают предварительный сосудистый контроль необходимым мероприятием. Существует даже мнение, что такая тактика только увеличивает время операции и повышает вероятность возникновения необходимости переливания крови или её компонентов.

При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ней.

При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку.

Следует отметить, что после оперативного восстановления функции почки страдают незначительно. При сцинтиграфии в отдалённом послеоперационном периоде они в среднем составляют 36%. При оперативном лечении повреждений почек общий уровень осложнений составляет примерно 9.9%. что. однако, не сопровождается потерей органа.

После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная дистрофия.

Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает нефрэктомию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление поврежденной почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при восстановлении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние осложнения. Худший прогноз имеют также закрытые тяжёлые повреждения почек. Поздно установленный диагноз (более 4 ч после травмы) и большой размер ишемизированной ткани также ухудшают прогноз. В литературе представлены следующие данные о частоте лечения сосудистых повреждений почек различными методами: нефрэктомия - 32%, реваскуляризация - 11%, консервативное лечение - 57%, при этом после консервативного лечения частота гипертензии составила 6%. При повреждениях средней степени тяжести с разрывом ветвей почечных сосудов после реваскуляризации при сцинтиграфическом исследовании ухудшение функций почки в среднем составляет 20%. Довольно частое осложнение подобных повреждений почек - «немая почка» без гипертензии. Учитывая вышеизложенные факты, некоторые авторы считают нецелесообразным сохранение почки при значительных повреждениях почечной артерии, если имеется полноценная контралатеральная почка.

Показания к ранней нефрэктомии: множественные глубокие разрывы почки, которые не поддаются восстановлению; нежизнеспособность большей части паренхимы, размозжение почки; повреждение её сосудистой ножки общее тяжёлое состояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений которые представляют непосредственную опасность для жизни пациента. При повреждениях лёгкой степени нефрэктомию, как правило, не выполняют, при средней её выполняют в 3-16.6%. при тяжёлой - 86-90,8% случаев. В 77% случаев нефрэктомию осуществляют по поводу не поддающихся восстановлению паренхиматозных или сосудистых повреждений, а в 23% - исходя из жизненных показаний, хотя и бывает потенциальная возможность восстановления почки. Высок уровень нефрэктомии при огнестрельных ранениях, особенно в военных условиях. Общий показатель нефрэктомии при оперативном лечении повреждений почек составляет 11,3-35,0%.

Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из концов почки; одиночные трещины и разрывы тела почки, а также её фиброзной капсулы; повреждение единственной почки; повреждение одной из почек при патологически изменённой другой; одновременное повреждение обеих почек.

Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны урологов объясняет опасение возникновения повторных кровотечений и развития гнойных процессов в повреждённой почке и окружающей её клетчатке.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего сегментов с наложением пиело- или нефростомы. Для выполнения таких операций на почке особенно важна проблема гемостаза. В последние годы урологи чаще тампонируют рану почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная плёнка). Швы на раны почки накладывают с соблюдением определённых правил: под прошивную лигатуру укладывают паранефральную клетчатку, фасцию или апоневроз; швы накладывают осязательно кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью достаточно глубоко (с захватом коркового или мозгового слоя), не затягивая туго нити во избежание сильного сдавления паренхимы, которое в последующем вызывает некроз ее Участков и возникновение вторичных кровотечений. При неглубоких ранах почки. не проникающих в лоханку и чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные во время операции разрывы лоханки зашивают узловыми кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися швами. Операцию на почке заканчивают наложением нефро- или пиелостомы.

По окончании операции на почке рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённой почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области накладывают достаточно широкую контраппертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Открытые повреждения почек

В тех случаях, когда "судьба" поврежденной почки должна решаться при отсутствии данных УЗИ, инструментального и рентгенологического исследований, следует помнить, что редко (в 0,1%) может встретиться ранение единственной или подковообразной почки. Поэтому, прежде чем удалить почку, необходимо удостовериться в наличии и функциональной полноценности другой.

Первая медицинская помощь в воєнно-полевых условиях при повреждениях почек предусматривает обезболивание тримеперилином (промедол) или его аналогом из шприц-тюбика, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях - наложение асептической повязки.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении анальгетиков устранении недостатков транспортной иммобилизации, в случае ранений - контроле повязки с подбинтовыванием, а при показаниях остановке наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), введении столбнячного анатоксина.

По жизненным показаниям больных с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого есть признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Срочные операции первой очереди включают хирургическую обработку ран, заражённых радиоактивными и отравляющими веществами или обильно загрязнённых землей. К этой же группе относят повреждения и ранения почек с остановившимся кровотечением.

Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке лучше использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При изолированных ранениях применяют одну из разновидностей поясничных разрезов, при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях почек и органов брюшной полости предпочитают применять срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах рекомендуют соблюдать определённую очередность: вначале принимают все меры к остановке сильного кровотечения, источник которого чаше всего - паренхиматозные органы и сосуды брыжейки: затем выполняют вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка), в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь).

Если источник кровотечения - почка, то независимо от доступа вначале ревизуют область её сосудистой ножки и накладывают на нее мягкий сосудистый зажим. Есть мнение, что пережатие почечных сосудов до 20 мин, а по данным других исследователей, и до 40 мин не причиняет почке большого вреда. Осушив околопочечное пространство от излившейся крови, определяют степень анатомических разрушений органа и дальше поступают так же. как и при закрытых повреждениях почек. Нефрэктомия - самый частый (62,8%) вид вмешательства при открытых ранениях почки. Показания к ранней нефрэктомии при наличии другой функционирующей почки: массивное размозжение почечной паренхимы; множественные и глубокие разрывы и раны тела почки, достигающие ворот органа; повреждение магистральных сосудов почки. В остальных случаях рекомендуют выполнять органосохраняющие операции, основные из которых ушивание ран почки и тампонада аутотканью, резекция верхнего или нижнего сегмента почки с пиело или нефростомией, шов лоханки, уретерокутанео- или уретероцистонеостомия и другие. При констатации достаточно глубоких ран почки показано наложение нефро- или пиелостомы, причем трубку желательно выводить не через рану почки, а рядом с ней, используя тонкий слой паренхимы над одной из средних или нижних чашечек, и только после этого производят ушивание и тампонаду ран почки.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) ранениях - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённой почке и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надежное дренирование околопочечного или околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

При оказании специализированной урологической помощи осуществляют дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки, при показаниях - нефрэктомию или вмешательство на почке с элементами восстановительной хирургии.

[58], [59]

Сочетанная травма почек

При закрытых повреждениях почки сочетанные повреждения встречаются с частотой 10,3%, при проникающих ранениях - 61-94%. При повреждениях средней степени тяжести уровень встречаемости сочетанных повреждений составляет примерно 80%.

Выжидательная тактика при повреждениях почки, сочетанных с повреждением органов брюшной полости и нежизнеспособным фрагментом почечной ткани, приводит к значительному повышению смертности среди этих пациентов по сравнению с первичным оперативным лечением (соответственно 85 и 23%). Во время оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений и нестабильных гемодинамических показателей приоритет отдают повреждению, наиболее угрожающему жизни пациента.

Сочетанные травмы паренхиматозных органов брюшной полости можно лечить одновременно без увеличения риска смертности. Сочетанные травмы толстой кишки и поджелудочной железы нельзя считать основанием для отказа от восстановления почки.

[60], [61], [62]

Предшествующие или инцидентальные заболевания

Предшествующие заболевания повреждённой почки встречаются нечасто (3,5-19%). Сочетание повреждений почки с врождёнными пороками наблюдают в 3,5%, с мочекаменной болезнью - в 8,4%. с крупными кистами почки - в 0,35%, опухолями - в 0,15%, с аномалиями ЛМС - в 5,5% случаев. Для сочетанных повреждении характерен более высокий риск осложнений. При этом повреждение органа происходит при менее интенсивных воздействиях, чем обычно.

При наличии преморбидных заболеваний консервативное лечение можно осуществлять только при незначительных повреждениях почки, а оперативное лечение должно быть направлено на сохранение почки.

Несмотря на то что при повреждениях почек тяжелой степени тяжести со стабильными гемодинамическими показателями некоторые авторы описывают случаи консервативного лечения с благополучным исходом, метод выбора для лечения таких повреждений - оперативный.

Наличие крупного нежизнеспособного сегмента почки

Как показывают исследования, при повреждениях почек наличие нежизнеспособной ткани может привести к осложнениям и необходимости отсроченного оперативного вмешательства, особенно при сопутствующих сосудистых повреждениях. Цель оперативного вмешательства - удаление нежизнеспособной ткани и восстановление повреждённой почки.

Лечение осложнений травмы почек

Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивные методы лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения, артерио-венозные свищи и ложные аневризмы с успехом могут быть ликвидированы методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации мочи и уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и перкутанным дренированием оклопочечного пространства, с помощью чего также можно лечить околопочечный абсцесс. При неэффективности консервативных и минимально инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная цель операции - сохранение почки. Вероятность развития стойкой артериальной гипертензии после повреждений почек невелика, составляет 2,3-3,8%, однако при её развитии требуется серьёзное, часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).

Весьма важный фактор в реабилитации пациентов послеоперационное лечение и наблюдение в течение определенного времени.

Дальнейшее ведение

Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.

Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.

После значительной травмы почки наблюдение включает:

• физикальное обследование;
• анализ мочи;
• персонализированное лучевое исследование;
• контроль артериального давления;
• контроль содержания креатинина в крови.

Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необходим контроль артериального давления.