Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гепатит G
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Вирусный гепатит G - вирусная инфекция с парентеральным механизмом передачи, протекающая в бессимптомной форме.
Код по МКБ-10
Не шифруется.
Эпидемиология гепатита G
Эпидемиологические данные и клинические наблюдения показывают, что вирусный гепатит G - инфекция с парентеральным механизмом передачи возбудителя. В настоящее время установлено, что РНК HGV часто обнаруживают у лиц, которым проведены гемотрансфузии и парентеральные вмешательства (обнаружен у 20,8% обследованных). У доноров-волонтёров РНК HGV фиксируют редко (1,3%), а у постоянно сдающих кровь - намного чаще (12,9%). Передача возбудителя в данном случае происходит через кровь или её препараты. При тестировании коммерческой плазмы для приготовления препаратов крови, отобранной в разных странах, РНК HGV обнаружена в 7-40% образцов плазмы.
HGV повсеместно распространен без значимых возрастных и половых различий: в Германии - 2-4,7% населения, в России - 3,3-8, во Франции - 2-4,2. в Италии - 1,5, в Испании - 3, в Нидерландах - 0,1 - 1,5, в Японии - 0,9, в Израиле - 5, в Южной Африке - 20, в США - 1,5-2%.
Вирус передастся исключительно парентеральным путем. Выявляемость РНК HGV связана с проведенными гемотрансфузиями, а также с богатым парентеральным анамнезом. У наркоманов, употребляющих наркотические вещества внутривенно, вирус обнаруживается в 24% случаев. У пациентов, получающих гемодиализ, частота обнаружения вируса колеблется от 3,2 до 20%. У волонтеров - доноров крови в США удельный вес инфицированности HGV - от 1 до 2%, что считается весьма высоким показателем. Например, выявляемость HBV и HCV у населения США существенно ниже. По данным отечественных исследователей, вирус гепатита G обнаруживается у доноров крови с частотой 3,2-4%, у больных на гемодиализе - в 28, у соматических больных - в 16,7, у больных с HCV-инфекцией - в 24,2, у больных гемофилией - в 28% случаев.
Имеются свидетельства существования полового и вертикального путей передачи инфекции. По данным C. Trepo et al. (1997), частота HG-виремии во Франции среди страдающих заболеваниями, передающимися половым путем (сифилис, ВИЧ-инфекция, хламидиоз), составляет 20, 19 и 12% соответственно, что оказалось выше, чем в популяции в целом. K. Stark et al (1996) приводят данные о том, что частота выявления РНК HGV у гомосексуалистов и бисексуалов, не принимающих наркотические вещества, в Германии составляет 11%, что выше, чем в популяции в целом; при этом частота обнаружения РНК HGV оказалась больше у людей с большим числом половых партнеров. Существо ванне вертикального пути передачи HGV в настоящее время находится в стадии изучения. Литературные данные показывают, что у детей, родившихся от HGV-позитивных матерей, РНК HGV обнаруживается в 33.3-56% случаев, причем передача вируса не зависит от титра РНК HGV в сыворотке крови матери. В то же время дети, родившиеся в результате оперативного родоразрешения (кесарева сечения), оказывались РНК HGV-негативными, а часть родившихся естественным путем, РНК HGV-нетагивных в первые дни и недели жизни детей становились РНК HGV-позитивными позднее. Кроме того, HGV не обнаруживался в пуповинной крови. Все это свидетельствует о большей вероятности интранатального и постнатального инфицирования.
Было предпринято исследование плазмы и сыворотки крови от пациентов с различными заболеваниями печени (острые и хронические гепатиты, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома и др.) из различных районов мира.
Практически при всех заболеваниях печени выявлялись случаи с наличием HG-виремии. С наибольшей частотой РНК HGV обнаруживалась у больных с ХГС (у 18 из 96 больных из Европы); с меньшей частотой - у больных хроническим гепатитом «ни А. ни В, ни С»
(у 6 из 48 пациентов из Южной Америки, у 9 из 110 - из Европы), а также у больных аутоиммунным (у 5 из 53 больных из Европы) и алкогольным гепатитом (5 из 49 больных из Европы).
По данным российских клиницистов, с весьма большой частотой (в 26,8% случаев) у пациентов с хроническими заболеваниями печени выявляется в сыворотке крови РНК HGV.
Среди больных ХГВ выявлялись индивидуумы с одновременной HGV-виремией, но подобное сочетание встречалось существенно реже, чем совместная хроническая HCV-инфекция и HGV-инфекция.
Большой интерес после открытия НСV представляют полученные результаты тестирования на РНК НСV групп риска по парентеральному инфицированию. а также у доноров-волонтеров.
Частота HG-виремии у пациентов с высоким риском парентерального инфицирования и у доноров-волонтеров (linnen J. et al., 1996)
|
Контингент |
Регион |
Число |
Частота выявления HGV |
||||
|
всего |
только |
HGV+ |
HGV+ |
HGV+ |
|||
|
Группы пациентов с высоким риском парентерального инфицирования |
|||||||
|
Гемофилики |
Европа |
49 |
9 |
0 |
0 |
8 |
1 |
|
Больные с анемией |
Европа |
100 |
18 |
11 |
1 |
6 |
0 |
|
Наркоманы |
Европа |
60 |
20 |
6 |
1 |
11 |
2 |
|
Доноры-волонтеры |
|||||||
|
Доноры, сдавшие кровь |
США |
779 |
13 |
13 |
0 |
0 |
0 |
|
Доноры, отстраненные от сдачи свежей крови (АЛТ >45 VI Е/мл) |
США |
214 |
5 |
4 |
0 |
0 |
1 |
|
Доноры, отстраненные от сдачи крови для замораживания (АЛТ >45 МЕ/мл) |
США |
495 |
6 |
4 |
0 |
1 |
1 |
Как следует из приведенных данных, примерно с одинаковой частотой у гемофиликов (у 9 из 49) и больных с анемиями (у 18 из 100), получающих многократные трансфузии крови, обнаруживается НG-виремия.
Среди наркоманов у каждого третьего имеется НGV-инфекция. Причем во всех группах риска есть немалое количество пациентов со смешанной инфекцией, обусловленной двумя, а иногда и гремя гепатотропными вирусами. Самое частое сочетание - в виде НСV и НGV-инфекции.
Интересны результаты скринирования донорской крови. Доноров-волонтеров можно было разделить на две категории. К первой относились доноры, считавшиеся здоровыми, и их кровь использовалась для трансфузий. Ко второй категории - прочие доноры, в чьей сыворотке было выявлено повышение активности АЛТ (более 45 ЕД/л), в связи с чем их отстранили от сдачи крови.
В результате тестирования было выявлено, что среди 779 доноров первой категории у 13 (1,7%) сыворотки крови оказались позитивными на РНК НGV.
В то же время среди доноров второй категории (709 чел,) с примерно такой же частотой - 1,5% случаев (11 чел.) были выявлены сыворотки с наличием РНК НGV
Следовательно, среди доноров как с нормальной, так и с повышенной активностью трансаминаз в сыворотке крови оказался одинаковы и удельный вес людей с наличием HG-виремии, способных при трансфузии крови передать реципиентам вирус гепатита G.
Причины гепатита G
Вирус гепатита G (HGV GBV-C) относят к семейству флавивирусов. Он был обнаружен в 1995 г. в крови больного хирурга, перенёсшего острый вирусный гепатит неустановленной этиологии. Его геном состоит из одноцепочечной РНК: на одном конце располагаются структурные гены (область 5). а на другом - неструктурные (область 3). Протяжённость РНК HGV колеблется от 9103 до 9392 нуклеотидов. В отличие от РНК HCV, у HGV отсутствует гипервариабельный участок, ответственный за разнообразие генотипов. Возможно, существуют три генотипа и несколько субтипов вируса.
Патогенез гепатита G
Патобиологические особенности персистирования HGV у человека пока не изучены, что обусловлено недавней его идентификацией, низким уровнем заболеваемости вирусным гепатитом G и частой коинфекцией с вирусным гепатитом В, вирусным гепатитом С и вирусным гепатитом D. До сих пор не установлено место репликации вируса в организме, хотя РНК HGV обнаружена в лимфоцитах периферической крови, в том числе и при её отсутствии в это время в сыворотке. В последние годы показано, что у больных ВИЧ-инфекцией исчезновение HGV на фоне проводимой им терапии интерферонами по поводу хронического гепатита С ведёт к уменьшению продолжительности жизни и более ранней гибели на стадии СПИДа. Анализ смертности ВИЧ-инфицированных на этой стадии болезни достоверно показал большую смертность среди пациентов, не имевших вируса HGV и, особенно, среди тех, кто за время наблюдения утратил этот вирус. Полагают, что вирус G блокирует доступ возбудителя ВИЧ-инфекции в клетку. Предполагаемый субстрат (белок CCR5) и механизм блокирования не установлены.
Важным аспектом проблемы является доказательство способности HGV вызывать острый гепатит и индуцировать хронический гепатит. Принимая во внимание обнаружение данного агента у пациентов с острым и хроническим поражением печени при серонегативности на другие вирусы гепатитов, можно полагать, что такой способностью вирус гепатита G обладает. Однако четких доказательств пока нет, а имеющиеся косвенные данные противоречивы.
Известно, что, попадая в организм парентеральным путем, вирус циркулирует в крови. РНК HGV начинает выявляться в сыворотке крови спустя 1 нед после трансфузии инфицированных компонентов крови. Продолжительность виремии соответствует максимальному сроку наблюдения - 16 лет. Более чем 9-летние обследования пациентов с персистирующей HGV-инфекцией показали, что наблюдают как высокие (до 107/мд), так и низкие (до 102/мл) титры РНК, при этом титры могут оставаться постоянными в течение исследуемого периода или отмечаются их широкие колебания (до шести порядков), а также периодическое исчезновение РНК HGV в образцах сывороток.
РНК HGV была обнаружена в печеночной ткани (Kobayashi М. et al., 1998). Тем не менее, как оказалось, не в каждом случае подтвержденной HG-виремии в печени обнаруживалась РНК HGV. Однако сведений, посвященных этому крайне важному вопросу, в литературе весьма мало. Исследования in vitro показали, что вирус прививается на клеточных культурах гепатоцитов и клеток гепатомы и не размножается на культуре клеток лимфомы. Экспериментальное инфицирование приматов HGV не вызываю поражения печени у шимпанзе, тогда как у игрунков (мармозегов) обнаруживались интралобулярные некрозо-воспалительные изменения и воспалительная инфильтрация портаченных трактов.
Из HG-вируса. культивированного на клетках С НО, был выделен и частично очищен протеин Е2, на основе которого был приготовлен ИФА-тест для выявления в сыворотке крови антител к HGV-анти-Е2. Исследования показали, что анти-Е2 появляются в сыворотке крови у пациентов после исчезновения у них из сыворотки крови РНК HGV и выздоровления от гепатита этой этиологии.
Антитела к вирусу гепатита G - это антитела к поверхностному гликопротеиду Е2 HGV класса IgG и в настоящее время обозначаются как анти-Е2 HGV. Они могут сравнительно непродолжительное время выявляться в крови одновременно с РНК HCV, но в дальнейшем исчезает PHK HGV, ив сыворотке крови идентифицируются только анти-Е2 HGV. Следовательно, анти-Е2 HGV служит маркером санации организма от вируса гепатита G.
Симптомы гепатита G
К настоящему времени описаны случаи острого вирусного гепатита С. Заболевание протекает как с повышением активности аминотрансфераз и с последующим обнаружением в сыворотке крови больных РНК HGV, так и в бессимптомной форме. Вероятно, данная патология может протекать и в форме фульминантного гепатита, поскольку примерно половину случаев этой нозологии нельзя отнести ни к вирусному гепатиту А, ни к вирусному гепатиту Е. Однако роль вируса гепатита G в развитии фульминантной формы инфекции противоречива и точно не установлена.
Возможно, острый гепатит G склонен к переходу в хроническое течение. Частота обнаружения РНК HGV среди больных криптогенным хроническим вирусным гепатитом составляет 2-9%. В Западной Африке эти цифры ещё выше. Следует отметить, что для данного возбудителя наиболее характерно коинфицирование с вирусами В, С и D, особенно у пациентов, относящихся к группе риска (парентеральный, половой пути передачи). Наличие его у больных другими хроническими гепатитами не влияет на симптомы и тяжесть течения, исходы болезни, в том числе и на результаты противовирусной терапии.
Несмотря на приведённые данные, роль HGV в возникновении клинически значимых и ярких форм гепатита до сих пор оспаривают и подвергают сомнению. Нормальный уровень активности АЛТ и отсутствие других признаков гепатита у людей, инфицированных вирусом, ещё раз доказывают это. Большая частота обнаружения HGV у больных гепатоцеллюлярной карциномой, по-видимому, связана с частотой коинфицирования HCV.
Принимая во внимание результаты эпидемиологических исследований, правда, еще ограниченных, можно констатировать, что выявление HGV-инфекции сочетается с широким спектром поражений печени: от острых циклических гепатитов и хронических форм до бессимптомного носителъства.
Исследованиями Н. Alter et al, (1997) установлено, что около 15% HGV-инфицированных реципиентов крови не имеют клинико-биохимических признаков гепатита.
По данным этих же исследователей, в некоторых установленных случаях гепатита, когда в сыворотке крови идентифицировался лишь HGV и не выявлялись другие известные гепатотропные вирусы, повышение активности AЛT было незначительным, и связи между уровнем выявляемой РНК HGV и величинами AЛT практически не наблюдалось
Однако в других исследованиях (Kobavashi М, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) прослеживается четкая взаимосвязь выявления РНК HGV клинико-биохимическим проявлением острого гепатита.
В литературе приводятся единичные описания случаев острого гепатита G. Так, в публикации J. Lumen et al. (1996) дается графический пример посттрансфузионного развития гепатита G у больного, перенесшею операцию с трансфузией крови.
Через 4 нед после операции у больного отмечалось повышение активности АЛТ, достигшее пика 170 ЕД/мл (норма 45 ЕД/мл) через 12 нед после операции. Через 1 мес активность трансаминаз нормализовалась и оставалась такой же в течение последующих 17 мес наблюдения и далее. Результаты серологических исследований на вирусы гепатитов А, В.
С были отрицательными, в то время как в момент подъема активности АЛТ и далее уже на фоне ее нормализации в сыворотке крови больного методом ПЦР обнаруживалась PHK HGV. Отрицательные результаты на HGV регистрировались при стойко нормальных, показателях активности АЛТ между 62-й и 84-й неделями наблюдения (через 11 мес после снижения активности АЛТ).
Ретроспективное исследование сыворотки крови донора, переливавшейся данному пациенту, показало наличие в ней РНК HGV.
При скринировании сывороток крови от 38 больных со спорадическим гепатитом «ни А, ни Е» из 4 штатов США (за период 1985-1993 гг.) РНК HGV была обнаружена у 5 (13%), а от 107 больных острым гепатитом С - у 19 (18%). Сравнение клинической картины при гепатите G как моноинфекции с картиной при коинфекции, обусловленной вирусами гепатита С и G, показало отсутствие различий между ними (Alter М. и et а! , 1997). В других работах также было показано отсутствие существенного влияния HG-вирусной инфекции на течение вирусных гепатитов А, В и С при их сочетании.
В то же время вирус гепатита G значительно чаще обнаруживается в крови пациентов гепатитом В или С (острым и хроническим). Так, HGV-позитивными оказались 1 из 39 (2,6%) больных острым гепатитом В, 4 из 80 (5%) больных с хроническим гепатитом В, 5 из 57 (18,8%) больных хроническим гепатитом С и 1 из 6 детей с хроническим гепатитом В+-С.
Где болит?
Что беспокоит?
Диагностика гепатита G
Диагноз острого или хронического вирусного гепатита С ставят в случае исключения других этиологических причин, вызывающих гепатит. Обнаружение HGV в настоящее время проводят методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции (RT-PCR). Две фирмы Boehring Mannheim Gmbh и ABBOTT выпускают тест-системы для выявления РНК HGV, но они рекомендованы только для научных исследований. Во многих лабораториях, в том числе и в России, используют самостоятельно изготовленные системы. Они могут определять расхождение результатов исследования сывороток крови на содержание РНК HGV. Создан иммуноферментный тест, с помощью которого можно определять присутствие в сыворотке анти-HGV класса IgG к белку Е2. представляющему, возможно, главную мишень для гуморального ответа. Попытки создания тест-системы для выявления анти-Е2 класса IgM пока безуспешны. Исследования показали, что анти-Е2 обнаруживают, если РНК HGV в сыворотке крови отсутствует. Небольшая частота выявления анти-Е2 установлена у доноров крови (3-8%), намного выше эта цифра у доноров плазмы (34%). и самая большая частота отмечена у наркоманов (85,2%). Приведённые данные указывают на большую частоту спонтанного выздоровления от этой инфекции.
Специфическая диагностика HG-вирусной инфекции основывается на обнаружении с помощью ПЦР в сыворотке крови РНК HGV. Используемые для постановки ПЦР праймеры специфичны к 5NCR, NS3 nNS5a областям вирусного генома как к наиболее консервативным. Праймеры для постановки ПЦP на HGV производятся фирмами Abbott (США) и Boerhmger Mannheim (Германия). Из отечественных фирма Amplisens (ЦИИ эпидемиологии) и ряд других производят праймеры для постановки ПОР на HGV.
Другой способ диагност ики HGV-инфекции - тест на определение антител к поверхностному гликопротеину Е2 НGV На основе ИФА созданы тест-системы для обнаружения анти-Е2 HGV, например тест-система фирмы Abbott (США).
[17], [18], [19], [20], [21], [22],
Дифференциальная диагностика
Поскольку пока нет убедительных данных о возможной роли HGV в развитии клинически значимых форм гепатита у человека, вопросы дифференциальной диагностики остаются открытыми, а диагностическое значение обнаружения РНК HGV - всё ещё неясным.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение гепатита G
При выявлении острой фазы вирусного гепатита С следует проводить такие же лечебные мероприятия, как и при острой HBV и HCV инфекциях. У пациентов с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, инфицированных одновременно и HGV, при проведении терапии интерфероном обнаружена чувствительность возбудителя к этому препарату и к рибавирину. К окончанию курса лечения у 17-20% лечившихся интерфероном РНК HGV в крови не обнаруживали. Положительный ответ был связан с низким уровнем РНК в сыворотке крови до начала терапии. Несмотря на полученные данные, схема лечения хронического вирусного гепатита С не разработана.