Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки роста плода
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Плацентарная недостаточность (ПН) - клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности. Плацентарная недостаточность представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Клинические проявления ее - синдром задержки роста плода и/или гипоксия плода.
Плацентарная недостаточность - это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к неспособности ее поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода. Синдром плацентарной недостаточности имеет мультифакториальную природу. В настоящее время установлено, что это патологическое явление сопровождает практически все осложнения беременности. Привычное невынашивание осложняется плацентарной недостаточностью, согласно данным литературы, в 47,6-77,3 % наблюдений. При этом имеется неблагоприятный фон для наступления беременности, обусловленный гормональной недостаточностью, функциональной и структурной неполноценностью эндометрия, хроническим эндометритом, пороками развития матки, аутоиммунными и другими нарушениями репродуктивной системы, которые нередко ведут к формированию у плода не только задержки развития, но и выраженной хронической гипоксии.
Синдром задержки роста плода (СЗРП), внутриматочная задержка роста плода; плод, малый для срока беременности и плод с малой массой при рождении - термины, описывающие плод, не достигший своего ростового потенциала вследствие генетических или средовых факторов. Общепринятым критерием считают снижение массы тела < 10 перцентили для срока беременности.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Плацентарную недостаточность одинаково часто отмечают при акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных и составляет 22,4–30,6%. Так, при угрозе прерывания беременности плацентарную недостаточность диагностируют более, чем у 85% женщин, при гестозе - у 30,3%, при артериальной гипертонии - у 45%, при анемии и изосерологической несовместимости крови матери и плода - до 32,2%, при миоме матки - у 46%, при сахарном диабете - у 55%, при нарушениях жирового обмена - у 24% беременных. Перинатальная смертность при плацентарной недостаточности достигает 40%, перинатальная заболеваемость - 738–802‰. При этом на долю гипоксически-ишемического поражения ЦНС приходится 49,9%, что в 4,8 раза выше, чем при неосложненной беременности; дыхательные нарушения и аспирационный синдром отмечают у 11% новорожденных, а реанимационные мероприятия необходимо проводить в 15,2%. Встречаемость СЗРП варьирует в популяции от 10 до 23% доношенных новорожденных в развитых и развивающихся странах соответственно. Частота СЗРП возрастает с уменьшением срока беременности. Наличие врожденных пороков развития, внутриутробной гипоксии, транзиторных кардиореспираторных нарушений, хромосомных аберраций, внутриутробных инфекций, а также недоношенность значительно (до 60%) увеличивают риск перинатальных потерь.
Так, среди доношенных новорожденных с массой тела 1500–2500 г перинатальная смертность в 5–30 раз выше, у детей с массой тела менее 1500 г - в 70–100 раз выше, чем у новорожденных с нормальной для срока массой тела. Плацентарная недостаточность является потенциальной причиной преждевременных родов, преэклампсии, ЗВУР и мертворождения, что может повлиять на 10–15% беременностей. [1], [2]
70% плодов и новорожденных, чья масса тела не выше 10 перцентилей для срока беременности, малы вследствие конституциональных факторов (женский пол, принадлежность матери к определённым этническим группам, паритет родов, массо-ростовые особенности матери), однако среди данных детей показатели перинатальной смертности не отличаются от таковых у детей с нормальной для срока массой тела.
Среднетяжёлую и тяжёлую задержку роста плода определяют по массе тела от 3 до 10 перцентили и < 3 перцентили, соответственно.
Формы
Общепринятой классификации плацентарной недостаточности в связи с ее мультифакториальной этиологией не существует. В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают три формы плацентарной недостаточности:
- гемодинамическую, проявляющуюся в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах;
- плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
- клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.
Выделяют также первичную фетоплацентарную недостаточность, возникшую до 16 нед беременности, и вторичную, развивающуюся в более поздние сроки.
- Первичная недостаточность плаценты возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Характерны анатомические изменения строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона. Кроме того, при данной форме фетоплацентарной недоста точности чаще, чем в популяции, выявляют пороки развития плода, хромосомные аномалии и внутриутробное инфицирование.
- Вторичная фетоплацентарная недостаточность развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдают ее во второй половине беременности.
Фетоплацентарная недостаточность (первичная и вторичная) имеет острое или хроническое течение.
- Острая плацентарная недостаточность возникает вследствие обширных инфарктов плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего может наступить гибель плода.
- Хроническую плацентарную недостаточность наблюдают у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Развивается рано и протекает длительно, из-за нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями и воспалением/обострением, связанными с заболеванием женщины во время беременности.
В настоящее время более целесообразно выделять декомпенсированную, субкомпенсированную и компенсированную формы. Данная классификация основана на степени отставания роста плода, наличии и выраженности признаков хронической внутриутробной гипоксии плода, степени гемодинамических нарушений в системе мать–плацента–плод, выраженности нарушений гормональной функции плаценты, эффективности проводимого лечения.
Процесс роста плода состоит из трех последовательных фаз.
- Первая фаза - фаза клеточной гиперплазии занимает первые 16 нед беременности.
- Вторая фаза - фаза одновременной гиперплазии и гипертрофии, представляющая собой одновременное возрастание числа клеток и увеличение их размера, занимает период времени между 16 и 32 нед.
- Третья фаза - клеточная гипертрофия, продолжается с 32 нед до родов и характеризуется быстрым увеличением размера клеток. При количественной оценке темпов роста плода установлено, что увеличение массы плода при одноплодной беременности на 5 г/сут отмечают в 14–15 нед, 10 г/сут - в 20 нед, 30–35 г/сут - в 32–34 нед. В последующем темпы прироста массы тела снижаются.
Классификация синдрома задержки роста плода возможна только при проведении расширенной ультразвуковой фетометрии при динамическом обследовании беременной. По форме выделяют: симметричную - при равномерном отставании всех фетометрических показателей (20–30% от всех наблюдений); асимметричную - преимущественное уменьшение размеров живота плода (70–80%) и смешанную - уменьшение всех фетометрических показателей при преимущественном снижении размеров (окружности) живота плода (5–10%).
По степени тяжести в антенатальном периоде выделяют:
- I cтепень - отставание фетометрических параметров на 1–2 нед от должных для срока гестации;
- II степень - отставание на 2–4 нед;
- III степень - отставание более чем на 4 нед.
Диагностика плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода
Для диагностики задержки роста плода (ЗРП) важно точно оценить гестационный возраст. Хотя это значение обычно рассчитывается на основе последней менструации, если оно известно наверняка, надежность этой оценки низкая, поскольку время овуляции варьируется. УЗИ первого триместра может более точно датировать беременность.
Как в развитых, так и в развивающихся странах, а также для всех расовых и этнических групп существует положительная связь между общим набором веса матери и весом плода при рождении. Неадекватная прибавка массы тела (менее 4,3 кг) на ранних сроках беременности, ранее 24 недель, является независимым предиктором низкой массы тела при рождении.
Серийная оценка высоты дна дна
Серийная оценка высоты дна является простым методом оценки роста плода. Измерение начинают от дна матки до лобкового симфиза с помощью неэластичной ленты сантиметровой стороной вниз.
Биохимические маркеры
Койл и Браун в 1963 году сообщили о значительно более низких уровнях эстриола в моче при беременности маленькими детьми. Развитие радиоиммуноанализа способствовало переходу от эстриола мочи к эстриолу крови. К сожалению, значительная суточная вариабельность уровня экскреции с мочой и суточные колебания концентрации в плазме затрудняли интерпретацию. Плацентарный лактоген (hPL) человека впервые был предложен в конце 1960-х годов как маркер функции плаценты. Исследования нормальной и аномальной беременности позволили создать концепцию зоны опасности для плода, согласно которой концентрации hPL в плазме ниже 4 мкг/мл после 30 недель беременности классифицируются как аномально низкие и указывают на беременность с серьезным риском. Однако, поскольку значительное количество смертей плода могло произойти в сочетании с нормальной концентрацией hPL, этот анализ не нашел широкого применения [2].
Ультрасонографическая биометрия
Ультразвуковые измерения бипариетального диаметра, окружности головы, окружности живота и длины бедра записывают и сопоставляют с 50-м процентилем соответствующего параметра в готовых популяционных картах. Измерения ниже 10-го процентиля вызывают большое подозрение в отношении ЗРП, а измерения ниже 3-го процентиля являются недвусмысленным свидетельством ЗРП. Увеличение окружности живота менее 1 см за 14 дней также указывает на ЗРП.
Пондеральный индекс
Предполагаемый вес плода [3] меньше 10-го процентиля. На основе индекса Пондерала описаны два типа hPL:
Симметричный ЗРП. У этих младенцев нормальный индекс Пондерала, при котором вес и длина тела ограничены в росте, а окружность головы у младенцев небольшая. Предполагается раннее ограничение роста.
Асимметричный ЗРП. У этих детей низкий индекс Пондерала, при котором вес ограничен больше, чем длина. Здесь наблюдается позднее начало ограничения роста.
Околоплодные воды выделяются из мочи плода и дыхательных путей. При СЗРП шунтирование крови из висцерального кровообращения приводит к снижению почечного кровотока, снижению скорости клубочковой фильтрации и, следовательно, к уменьшению количества жидкости. Индекс околоплодных вод измеряется путем сложения вертикальной глубины скоплений околоплодных вод без пуповины в каждом из четырех квадрантов матки. Общая глубина 5 см и более является нормальной. Аналогично, нормальным считается один вертикальный карман околоплодных вод размером более 2 см.
Еще одним признаком наличия ЗРП является наличие отложений плацентарного кальция, что указывает на старение плаценты. Обнаружение плаценты 3 степени до 36 недель является подтверждающим доказательством ЗРП [3].
Роль допплера. Допплер маточных артерий
Большую часть притока крови к матке обеспечивают маточные артерии. В течение беременности маточный кровоток увеличивается в 10–12 раз за счет трофобластической инвазии спиральных артерий миометрия и децидуальной оболочки, а также увеличения объема материнской крови на 50%. Форма допплеровского сигнала маточной артерии уникальна и меняется по мере развития беременности. На ранних сроках беременности маточное кровообращение характеризуется высоким сосудистым сопротивлением и низким потоком, что дает форму волны с постоянной конечно-диастолической скоростью и непрерывным поступательным потоком крови на протяжении всей диастолы. По мере продолжения трофобластической инвазии и модификации спиральной артерии плацентарная перфузия увеличивается, и маточно-плацентарное кровообращение становится системой с высоким потоком и низким сопротивлением, что дает форму волны с большим конечно-диастолическим потоком.
Когда нормальная трофобластическая инвазия и модификация спиральных артерий прерываются, увеличивается сопротивление кровотоку в маточных артериях и снижается плацентарная перфузия. Эти патологические процессы являются ключевыми признаками, общими для развития преэклампсии и ЗВУР.
Проспективное исследование Zimmermann et al. [3] оценили полезность допплерографии маточных артерий, выполненной между 21 и 24 неделями, для прогнозирования последующего развития преэклампсии и ЗВУР. Они выявили 175 женщин с высоким риском развития гипертонических нарушений беременности или ЗВУР и 172 беременности с низким риском. Стойкие зазубрины или повышенный RI в маточных артериях или повышенный RI в маточно-плацентарных артериях определялись как патологические допплеровские признаки. [4]
На основании имеющихся в настоящее время данных недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать допплерографию маточных артерий в качестве общего метода скрининга для всех беременностей. Когда оно проводится в группе высокого риска, оно имеет определенную ценность для выявления беременностей, которые могут потребовать более частой оценки артериального давления.
Артерия пуповины (АП) была первым сосудом, изученным с помощью допплерографии. Примерно к 15 неделе беременности в МА можно определить диастолический поток. С увеличением срока беременности конечная диастолическая скорость увеличивается вследствие снижения плацентарного сопротивления. Это отражается в уменьшении S/D или PI. Поскольку сосудистое русло хориона подвергается атеросклеротически-подобному процессу, это приводит к местной ишемии и некрозу. Пупочная артерия демонстрирует возрастающий импеданс, который первоначально притупляет прямой поток во время диастолы и в конечном итоге обращает его вспять на более поздней стадии. Эти результаты были связаны с неблагоприятными перинатальными исходами. При выявлении изменения диастолического кровотока необходимо рассмотреть вопрос о назначении стероидов для зрелости легких недоношенного плода и родов.
Средняя мозговая артерия (СМА) - еще один сосуд, хорошо характеризуемый допплерографией, который, как было показано, также поражается ЗВУР. СМА обычно демонстрирует низкую амплитуду диастолического кровотока, которая увеличивается при наличии гипоксии плода как маркера церебральной вазодилатации. Чаще всего это представляет собой более позднюю стадию гипоксического процесса и обычно возникает после изменений в маточной артерии. [5]
Дханд и др. [5] сравнили показатели допплера MCA с показателями допплера пупочной артерии в проспективном исследовании 121 женщины, из которых 71 были женщинами высокого риска с задержкой роста плода, а 50 женщин имели здоровые плоды. Прогностическая ценность PI-допплера для выявления аномального исхода у плода составила 94% в СМА по сравнению с 83% для пупочной артерии. Чувствительность составила 71% для СМА по сравнению с 44% для пупочной артерии. Таким образом, авторы пришли к выводу, что индексы MCA Doppler являются лучшим предиктором исхода плода при ЗВУР по сравнению с артерией пуповины с точки зрения чувствительности и прогностической ценности.
Последовательность аномальных событий, предвещающих неблагоприятный перинатальный исход, начинается с отсутствия конечного диастолического кровотока МК. Более поздние результаты включают аномальную допплеровскую пульсацию СМА (со снижением ИП) и аномальный кровоток в венозном протоке (отсутствие или обратный поток во время сокращения предсердий) и обратный поток в МА. Эти изменения в значительной степени связаны с перинатальной смертностью.
Ведение плода с аномальными допплеровскими показателями зависит от срока беременности. У зрелого плода продолжение беременности мало что даст, и время до декомпенсации у этих плодов обычно короче, поэтому рекомендуется родоразрешение. Индукция родов может быть целесообразна у тех, у кого имеется надежное отслеживание сердца плода. За незрелым плодом необходим тщательный мониторинг.
При обнаружении отсутствия конечно-диастолического кровотока в МА необходимо измерять биофизический профиль (ДГД) и допплеровские индексы два раза в неделю и рекомендуется ежедневный подсчет толчков плода. При наличии реверса кровотока в МА или цефализации СМА показана госпитализация с постоянной кислородной терапией, постельным режимом, ежедневным ДПД и ежедневным допплерографическим исследованием. Для достижения зрелости легких плода следует вводить стероиды. [6]
Пульсирующий характер ДВ-допплера указывает на ацидемию плода и является показанием к родоразрешению. Плод с обратным конечным диастолическим потоком в МА и/или с пульсирующим паттерном ДВ имеет небольшой резерв и, скорее всего, не перенесет роды.
3-D энергетическая допплерография особенно чувствительна для обнаружения потока с низкой скоростью, который затем визуализируется для получения детального изображения мелких сосудистых структур. Поскольку третичные ворсинки ствола можно визуализировать, существует возможность более раннего выявления аномальной плаценты для выявления беременностей с высоким риском преэклампсии или ЗВУР или оценки подозрения на отслойку или приращение плаценты [6].
Плацентарная МРТ при задержке внутриутробного развития
МРТ плода в настоящее время признана дополнением к УЗИ при диагностике аномалий развития плода. Дамодаран и др. [7] изучали МРТ плаценты у одноплодных плодов с задержкой роста. Авторы обнаружили, что у плодов с задержкой роста наблюдалось значительное увеличение объема плаценты, пораженной патологией. Плацента также стала утолщенной и шаровидной, с увеличением соотношения толщины плаценты к объему. Хотя объем плаценты увеличивался с увеличением срока беременности, он оставался уменьшенным у плодов с задержкой роста. Авторы пришли к выводу, что МРТ-изображение плаценты свидетельствует о тяжести основного заболевания при задержке роста плода.
Читайте также: Плацентарная недостаточность - Диагностика
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода
Постельный режим в больнице или дома широко рекомендуется. Это позволяет осуществлять тщательный мониторинг. Однако польза от постельного режима должна быть сбалансирована с риском тромбоза. Гульмезоглу и Хофмейр оценили роль постельного режима в нарушении роста плода. Авторы сравнили постельный режим с амбулаторным лечением женщин с нарушением роста плода. Были различия в весе плода и весе при рождении в обеих группах, но разница не была статистически значимой. [8]
Пищевые добавки для матери
Диетические добавки матери посредством сбалансированного потребления калорий, а не специальные белковые добавки, оказывают различное влияние на рост плода. Эффект невелик, хотя было показано, что вес плода увеличивается на 100–300 г. Рамакришнан и др. [9] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния добавок докозагексаеновой кислоты во время беременности на гестационный возраст и размер ребенка при рождении.
Доноры оксида азота
l-Аргинин улучшает маточно-плацентарный кровоток, преодолевая плацентарную ишемию за счет увеличения оксида азота. Это приводит к расширению сосудов матки. Нери и др. [10] оценили влияние инфузии l-аргинина (ARG), субстрата оксида азота, на маточно-плацентарное кровообращение в третьем триместре. Трем группам по девять женщин в каждой вводили 30 г ARG в течение 30 минут. Одна группа служила контролем. Остальные две группы имели ЗВУР, одна с повышенной резистентностью маточно-плацентарного кровообращения и одна без повышенной резистентности. Авторы не обнаружили гемодинамических изменений в маточно-пуповинном кровообращении. Они обнаружили, что сывороточные нитриты/нитраты, а также уровни гормона роста в сыворотке были значительно повышены под действием ARG. Авторы также сообщили о значительном снижении резистентности у женщин, у которых ЗВУР была обусловлена повышенной резистентностью. Они пришли к выводу, что инфузия ARG влияет на маточно-плацентарное кровообращение у женщин с ЗВУР из-за повышенного сопротивления. Такое действие является специфическим и, по-видимому, опосредовано высвобождением оксида азота. Рытлевский и др. [11] изучали влияние перорального приема низких доз ARG на биофизический профиль, фето-плацентарное кровообращение и неонатальный исход при преэклампсии. Это было рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование. Пероральную терапию 3 г ARG ежедневно или плацебо назначали в качестве дополнения к стандартной терапии. Результаты показали, что лечение l-аргинином ускоряло увеличение веса плода и улучшало его биофизический профиль. Начиная с 3-й недели терапии значения показателей пульсации пупочной артерии были достоверно ниже в группе ARG. Новорожденные в этой группе показали более высокие оценки по шкале Апгар. Авторы пришли к выводу, что дополнительное лечение пероральным ARG представляется многообещающим для улучшения состояния плода и исходов новорожденности, а также для продления беременности, осложненной преэклампсией.
Низкая доза аспирина
Использование низких доз аспирина для профилактики и лечения преэклампсии и задержки внутриутробного развития широко изучалось. Лейтич и др. [12] провели метаанализ низких доз аспирина для профилактики ЗВУР. Применение аспирина показало значительное снижение ЗВУР и незначительное снижение перинатальной смертности. Анализ подгрупп показал, что аспирин был эффективен при более низких дозах от 50 до 80 мг/день, но профилактический эффект был выше при более высоких дозах от 100 до 150 мг/день и среди женщин, вступивших в исследование до 17-й недели беременности. Авторы пришли к выводу, что низкие дозы аспирина не следует рутинно назначать беременным женщинам.
Показаниями к использованию низких доз аспирина могут быть предшествующая хроническая гипертензия, рецидивирующая преэклампсия и гипертензия в анамнезе до 20 недель и связанные с ними аутоиммунные заболевания, такие как СКВ, положительный тест на антикардиолипиновые антитела и наличие волчаночного антикоагулянта. Многоцентровое исследование FLASP (исследование низких доз аспирина FOGSI) было проведено FOGSI для оценки эффективности низких доз аспирина для профилактики и лечения преэклампсии и ЗВУР. Частота ЗВУР и преэклампсии была значительно снижена у пациенток, которые профилактически получали низкие дозы аспирина до 16 недель беременности. Одним из крупнейших совместных исследований было CLASP — совместные исследования низких доз аспирина при беременности. В этом исследовании рекомендовано использование низких доз аспирина у женщин, особенно склонных к раннему развитию преэклампсии, достаточно тяжелой, чтобы потребовать преждевременных родов.
Гепарин
Гепарин предотвращает потерю беременности, ингибируя активацию комплемента в трофобласте в дополнение к своему антикоагулянтному эффекту. Можно использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин. Основной опасностью терапии гепарином при беременности является остеопороз, поскольку его применение при беременности является длительным, а беременность и лактация также вызывают обратимую деминерализацию костей. Для предотвращения коллапса позвоночника необходимо адекватное потребление кальция и витамина D3, а также умеренные физические нагрузки. Плотность костей улучшается после прекращения приема гепарина.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) вызывают меньше осложнений, чем обычный гепарин, и их чаще безопасно применяют при беременности. НМГ ингибирует фактор Ха и оказывает антитромботическое действие, тогда как гепарин, кроме того, оказывает антикоагулянтное действие за счет воздействия на антитромбин III и фактор IIa. Таким образом, кровотечения возникают редко при небольших изменениях ПВ и АЧТВ. Его можно назначать один раз в день, он снижает риск тромбоцитопении и остеопороза. И гепарин, и НМГ не проникают через плаценту, и осложнений у плода не зарегистрировано. Эноксапарин 40 мг в сутки подкожно или Дальтепарин 5000 ЕД в сутки вводят с момента подтверждения беременности до родов.
Силденафил цитрат
Цитрат силденафила, специфический ингибитор фосфодиэстеразы, все чаще применяется при легочной гипертензии во время беременности. Силденафил также становится потенциальным кандидатом для лечения задержки внутриутробного развития и преждевременных родов. Махарадж и др. [13] изучали эффекты и механизмы действия силденафила цитрата в хорионических артериях человека ex vivo.
В серии фармакологических исследований определяли влияние силденафила цитрата на предварительно суженные артериальные кольца хорионической пластинки. Их результаты показали, что мРНК и белок фосфодиэстеразы-5 были обнаружены в артериях хорионической пластинки человека. Силденафил вызывал дозозависимую вазодилатацию. Авторы пришли к выводу, что цитрат силденафила вазодилатирует фето-плацентарный кровоток посредством цГМФ-зависимого механизма, включающего повышенную чувствительность к закиси азота. Фон Дадельзен и др. [14] изучали роль терапии силденафила цитратом при тяжелой задержке внутриутробного развития с ранним началом. Женщинам предлагали силденафил цитрат по 25 мг три раза в день до родов, если их беременность осложнялась ранним началом ЗВУР (AC <5-го центиля), а срок беременности был менее 25 недель или масса плода <600 г. Авторы обнаружили, что рост силденафила был связан с увеличением роста AC (отношение шансов 12,9). Данные рандомизированных контролируемых исследований необходимы, чтобы определить, улучшает ли силденафил перинатальные исходы у пациентов с ранним началом ЗВУР.
Наблюдение за ростом – задержка развития плода
Подсчет шевелений плода
Снижение шевелений плода является поводом для беспокойства и беспокойства. Движения плода подчиняются циркадному ритму и являются выражением благополучия плода [15]. Снижение шевелений плода рассматривается как маркер неоптимального внутриутробного состояния. Плод реагирует на хроническую гипоксию сохранением энергии, и последующее уменьшение движений плода является адаптивным механизмом снижения потребления кислорода.
Мониторинг сердечного ритма плода
Мониторинг сердечного ритма плода покажет последовательность изменений, которые коррелируют с ухудшением состояния плода. Обычный порядок – отсутствие акцелераций, снижение вариабельности и появление спонтанных децелераций. Эти изменения зависят от тяжести поражения плода и гестационного возраста плода. На сроке менее 32 недель необычно получить акселеративную картину, даже если плод не подвергается риску.
Мониторинг ЧСС является чувствительным индикатором гипоксии и ацидоза плода, но ему недостает специфичности и имеется значительное количество ложноположительных результатов.
Биофизический профиль
Биофизический профиль представляет собой сочетание наблюдения за поведением плода с помощью ультразвука (дыхательные движения плода, движения плода, тонус плода и объем околоплодных вод) и мониторинга ЧСС и является чувствительным тестом для определения истощения резервов плода.
Роды плода с задержкой роста
Оптимальная стратегия ведения – избегать рождения недоношенного ребенка, который адекватно компенсирует плацентарную дисфункцию, и рекомендовать родоразрешение при обнаружении начальных признаков ацидемии. Следующие изменения позволяют предположить начало ацидемии плода.
- Мониторинг сердечного ритма плода: ускорений нет, отсутствует или минимальная вариабельность
- Допплерография пупочной артерии: отсутствует диастолический кровоток.
- Биофизический профиль 6
- Венозный проток: уменьшение или отсутствие прямого кровотока во время сокращения предсердий.
Доношенный плод имеет большую способность переносить гипоксический стресс родов. Эта способность существенно снижается при задержке роста плода из-за выраженного истощения запасов энергии в печени и подкожных тканях. При гипоксии запасы энергии быстро расходуются и для выработки энергии плоду приходится перейти на анаэробный метаболизм. К сожалению, анаэробный метаболизм производит большое количество ионов водорода, и появляется метаболический ацидоз. Таким образом, интранатальная асфиксия является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности при задержке роста плода. Поэтому, когда пупочная допплерография показывает отсутствие или обратный диастолический поток, показано родоразрешение путем кесарева сечения. У пациенток с повышенным сопротивлением пупочных артерий можно попытаться провести вагинальные роды под тщательным наблюдением, но у многих из них следует ожидать кесарева сечения.
Во время родов следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений плода, а изменения частоты сердечных сокращений плода, предполагающие нарушение функции плода, должны сопровождаться кесаревым сечением. Второй период родов требует особого внимания. В большинстве случаев предпочтительно избегать потуг во время второй стадии и позволить плоду опуститься исключительно под действием сокращений матки. Не рекомендуется продлевать продолжительность второго этапа более 2 ч у нерожавших и 1 ч у повторнородящих. [16]
Интранатальный мониторинг
Аускультация сердечного ритма плода
Интранатальное наблюдение в основном направлено на выявление асфиксии плода с целью предотвращения перинатальной смертности или будущих нарушений нервно-психического развития. Брадикардия, тахикардия и нерегулярный пульс являются признаками асфиксии.
Электронный мониторинг плода
Родовые схватки уменьшают маточно-плацентарный кровоток и/или сдавливают пуповину в зависимости от ее положения и количества околоплодных вод. Уменьшение кровотока может поставить под угрозу плоды, у которых уже была гипоксия. Признаки сниженной вариабельности исходных показателей, децелераций, отсутствия акцелераций позволяют предположить гипоксию плода.
Пульсоксиметрия плода
Фетальная пульсоксиметрия представляется новым многообещающим инструментом интранатального наблюдения за плодом. Он не только точен и быстр в измерении оксигенации плода, но также позволяет проводить прямую оценку (а не косвенную оценку, как при мониторинге ЧСС) оксигенации плода и перфузии периферических тканей. Фетальные пульсоксиметры измеряют долю света, которая не поглощается после прохождения через пульсирующее сосудистое русло. Датчики размещаются на поверхности кожи, например на голове или лице плода. Установка датчика не представляет затруднений при раскрытии шейки матки более 2 см. [17]
pH крови кожи головы
В 1962 году Сэлинг ввел забор крови из головы плода во время родов. Это полезная помощь для определения ацидоза плода, когда возникают трудности с интерпретацией аномальных записей КТГ. При накоплении СО 2 вследствие снижения плацентарного газообмена снижается рН вследствие респираторного ацидоза. Усиление гипоксии приводит к анаэробному метаболизму, приводящему к выработке лактата и ионов водорода (H+). Низкий уровень pH использовался как один из лучших доступных показателей для выявления асфиксии во время родов. Хотя этот метод эффективно используется во многих зарубежных центрах, в Индии этот метод используют очень немногие.
Читайте также: Плацентарная недостаточность - Лечение
Профилактика
- лечение экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности;
- коррекция метаболических нарушений и артериального давления с ранних сроков гестации;
- соблюдение рационального режима питания и режима дня беременной;
- по показаниям назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут, дипиридамола по 75 мг/сут и пентоксифиллина по 300 мг/сут) и антикоагулянтов (надропарина кальция, далтепарина натрия);
- по показаниям применение депротеинизированного гемодеривата из крови молочных телят (Актовегин) по 200 мг 3 раза в сутки, в течение 21–30 сут;
- использование гестагенов (дидрогестерона, микроионизированного прогестерона) у беременных с привычной потерей беременности с ранних сроков гестации;
- назначение поливитаминных комплексов.
Прогноз
Своевременная диагностика плацентарной недостаточности и СЗРП, правильное и грамотное ведение беременных позволяют пролонгировать беременность до срока рождения жизнеспособного плода с благоприятным перинатальным исходом. Выбор срока родоразрешения должен основываться на совокупности диагностических тестов. При досрочном родоразрешении необходимо принимать во внимание наличие условий для интенсивной терапии и реанимационной помощи новорожденным.
Дети с низкой массой тела при рождении в дальнейшем имеют высокий риск нарушений физического, нервно-психического развития и повышенной соматической заболеваемости. Наиболее часто у новорожденного отмечают:
- нарушения кардиопульмонарной адаптации с перинатальной асфиксией, мекониальной аспирацией или персистирующей легочной гипертензией;
- при сочетании СЗРП с недоношенностью - высокий риск неонатальной смерти, некротического энтероколита, респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний;
- нарушения терморегуляции вследствие возрастания теплоотдачи (из-за уменьшения подкожно-жирового слоя) или снижение продукции тепла (истощение катехоламинов и сниженная доставка питательных веществ);
- гипогликемию (у 19,1% новорожденных);
- полицитемию и гиперкоагуляцию (диагностируют в 9,5% при I степени СЗРП и в 41,5% -при III степени);
- сниженную иммунореактивность (у 50% новорожденных с III степенью СЗРП выявляют нейтропению, у 55% - нозокомиальные инфекции).
Нарушения физического развития
Новорожденные с малой массой при рождении имеют разные варианты физического развития, зависящие от этиологии и тяжести задержки внутриутробного роста. При СЗРП средней степени тяжести, в течение 6–12 мес после рождения отмечают высокие темпы роста, на протяжении которых дети достигают нормальных массо-ростовых отношений. Однако, по некоторым данным, новорожденные достигают нормальной массы тела на протяжении 6 мес после рождения, но сохраняют дефицит роста 0,75 стандартных отклонения на протяжении первых 47 мес жизни по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела при рождении. При СЗРП тяжелой степени сохраняют отставание в массе и росте ниже 10 перцентили не только в детстве, но и в подростковом периоде. Так, средний рост в возрасте 17 лет при тяжелой задержке внутриутробного роста составляет 169 см у мальчиков и 159 см у девочек против 175 см и 163 см при нормальной массе тела при рождении соответственно.
Нарушения нервно-психического развития
Многие исследователи при тяжелой степени СЗРП (масса тела при рождении менее 3 перцентили), особенно при недоношенной беременности, отмечают снижение IQ и значительные трудности в обучении. Так, в возрасте до 5 лет в 2,4 раза чаще, чем при нормальной массе тела при рождении, дети имеют малые мозговые дисфункции, двигательные нарушения, церебральные параличи и плохие когнитивные способности; 16% детей в возрасте 9 лет нуждаются в коррекционном обучении; 32% подростков при СЗРП тяжелой степени имеют существенные проблемы в обучении, не позволяющие им закончить полный курс средней школы. В исследовании, проведенном L.M. McCowan (2002), низкий индекс психического развития имеют 44% новорожденных при СЗРП, обусловленном гипертензией беременных. Нарушения психимоторного развития чаще отмечают у новорожденных, не получавших грудного вскармливания в течение хотя бы 3 первых месяцев жизни, длительно находившихся в стационаре, требовавших искусственной вентиляции легких.
Взрослые, родившиеся с низкой массой тела, имеют более высокий риск ИБС, артериальной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, диабета, гиперхолестеринемии. Так, среди мужчин смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составила 119‰ при массе 2495 г при рождении против 74‰ при массе 3856 г. Исследования на животных показали, что нарушение трофической функции плаценты ведет к структурной и функциональной адаптации, обеспечивающей выживание новорожденного. В дальнейшем перенесенный адаптационный стресс приводит к развитию вышеуказанных заболеваний.
Источники
- Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indices of oxidative stress in pregnancy with fetal growth restriction. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
- France J. Biochemical prediction of the low birth weight growth restricted baby. In: Tambyraja and Mongelli, editors. The low birth weight baby. Obstetrics and gynecology in perspective. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
- Otiv S, Coyaji K. Fetal growth restriction. In: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, editors. Pregnancy at risk. 5th ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
- Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Doppler assessment of the uterine and uteroplacental circulation in the second trimester in pregnancies at high risk for pre-eclampsia and or intrauterine growth retardation: comparison between different Doppler parameters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
- Dhand H, Kumar KH, Dave A. Middle cerebral artery Doppler indices better predictor for fetal outcome in IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi: 10.1007/s13224-011-0018-7.
- O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, et al. Doppler ultrasound in obstetrics: current advances. In: Studd J, editors. Progress in obstetrics and gynaecology. 17th ed. New Delhi: Elsevier; 2007.
- Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placental MRI in fetal growth restriction. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
- Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Effects of docosahexaenoic acid supplementation during pregnancy on gestational age and size at birth: randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Mexico. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
- Neri I, Mazza V, Galassi MC, et al. Effects of l-arginine on utero-placental circulation in growth related fetuses. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
- Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. Effects of oral l-arginine on the foetal condition and neonatal outcome in pre-eclampsia: a preliminary report. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
- Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. A meta-analysis of low dose aspirin for the prevention of intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
- Maharaj CH, O`Toole D, Lynch T, et al. Effects and mechanisms of action of sildenafil citrate in human chorionic arteries. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi: 10.1186/1477-7827-7-34.
- Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. Sildenafil citrate therapy for severe early-onset intrauterine growth restriction. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
- Jassawalla MJ. Reduced fetal movements: interpretation and action. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi: 10.1007/s13224-011-0028-5.
- Daftary SN, Bhide AG. Fetal growth restriction. In: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, editors. Practical guide to high-risk pregnancy and delivery—a South Asian perspective. Noida: Elsevier; 2008.
- Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetal pulse oximetry. In: Arulkumaran S, Jenkins HML, editors. Perinatal asphyxia. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
- Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
Использованная литература