Бронхоскопия

Прежде чем достигнуть современного состояния, эндоскопия прошла длительный путь развития, связанный с совершенствованием эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария.

Рождение клинической бронхологии датируется концом XIX столетия и связано с появлением нового диагностического и лечебного метода - бронхоскопии. Возникновению бронхоскопии предшествовали изобретения A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) жесткого гастроскопа и специальных эндоскопических инструментов для него. В 1897 г. немецкий отоларинголог из Фрайбурга G.Killan произвел первую в мире бронхоскопию и удалил с помощью эндоскопа J. Mikulicz инородное тело из правого главного бронха. Термин «бронхоскопия» также предложил G.Killan.

C. Jackson (1903) сконструировал бронхоскоп с проксимальным освещением, обосновал применение биопсии, предложил проводить бронхографию через бронхоскоп. Ему же принадлежит и первая в мире монография по бронхоскопии.

Ученик G. Killan W. Brunings сконструировал в 1908 г. бронхоскоп с дистальным освещением, который применяется до настоящего времени.

В течение 50 лет бронхоскопия использовалась в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел. Применение современного наркоза (Adams, 1945; Bars, 1955) способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии создал предпосылки для быстрого развития бронхологических методов. В 1956 г. H. Friedel сконструировал жесткий дыхательный бронхоскоп, что позволило выполнять исследования под наркозом с искусственной вентиляцией легких.

В России первую бронхоскопию выполнил К.М. Шмидт в 1903 г. Большую роль в становлении и развитии бронхоскопии сыграли отечественные ученые Н.А. Шнейдер (1909), В.И. Воячек (1911), В.Л. Трутнев (1927), Г.И. Лукомский (1963), Л.Ц. Иоффе (1969), Е.В. Климанская (1972), А.А. Овчинников (1980) и др.

Изобретение в 1968 г. S. Ikeda и соавт. фибробронхоскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии расширились: стало возможным осмотреть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка (Г.И. Лукомский и соавт., 1973).

Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп.

В 1984 г. в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается.

Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.

Бронхоскопия возникла из прямой ларингоскопии путем ее усовершенствования и реконструкции директоскопа. Первая бронхоскопия была произведена в 1897 г. немецким оториноларингологом Г. Киллианом, который дополнил ларингоскоп (директоскоп) Кирштейна (1895) металлической трубкой, с помощью которой удалил кость из бронха пострадавшего. В дальнейшем Г. Киллиан вместе со своим учеником В. Брюнингсом (W.Вrunings) создали бронхоскопический набор, в состав которого входили осветитель-электроскоп, набор инструментов для биопсии и извлечения инородного тела, набор эндоскопических трубок разной длины и диаметра.

Все параметры деталей бронхоскопа тщательно разрабатывались при соответствующих антропометрических исследованиях. В дальнейшем этот бронхоскоп был усовершенствован В. Брюнингсом и практически применяется по назначению и в наше время. В наборе бронхоэзофагоскопа Брюнингса имеются трубки разного строения (двойные, раздвижные, вставляющиеся одна в другую). В дальнейшем были разработаны и другие модификации бронхоскопа Киллиана. Современные отечественные и зарубежные бронхоскопы созданы на принципе волоконной оптики или телескопии с передачей изображения на телевизионный экран. Эти бронхоскопы снабжены устройствами для инжекционной ИВЛ, различными приспособлениями для взятия смывов и биопсии, отсасывания мокроты, микроопераций, удаления мелких инородных тел и др.

Различают верхнюю и нижнюю бронхоскопию. Верхняя бронхоскопия производится введением бронхоскопа через рот, нижняя - через ларингофиссуру или трахеостому. Для верхней бронхоскопии существуют следующие показания: инородные тела трахеи и бронхов; диагностика различных заболеваний (рубцовые стенозы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, новообразования, выявленные рентгенологические изменения в бронхах и легких); проведение некоторых диагностических и лечебных процедур (биопсия, промывание бронхов и отсасывание из них секрета при тяжелых астматических состояниях, гемостаз при бронхолегочных кровотечениях и т. д.).

Бронхоскопию проводят в специально оборудованных бронхоскопических кабинетах. Чаще всего для этого используют гибкий бронхоскоп, применение которого требует лишь местной анестезии. Методика относительно проста: обследуемый обычно находится в положении сидя; в положении лежа исследование проводят лишь у тяжелобольных. Эндоскоп проводят через нос или рот. Современный фиброскоп состоит из гибкого тубуса с упакованными в нем световодами, рукоятки с органами управления, окуляра со специальным набором линз. Фиброскоп снабжен устройствами, позволяющими изгибать дистальный конец тубуса для более детального осмотра труднодоступных мест, изменять фокусное расстояние и увеличивать изображение, передавать изображение на видеомонитор, осуществлять видео- и фотосъемку изображения, с помощью дополнительного канала осуществлять промывание бронхов, аспирацию их содержимого, проводить гибкие инструменты для биопсии, удаления инородного тела, коагуляции, введения лекарственных препаратов и т. д.

Благодаря эластичности, малому диаметру и значительной маневренности дистального конца тубуса бронхофиброскоп по сравнению с жестким бронхоскопом обладает значительно более широкими диагностическими и манипуляционными возможностями. Однако к применению и этого щадящего инструмента имеются свои противопоказания: профузное кровотечение, тяжелый астматический статус, непереносимость аппликационной анестезии, кислородная недостаточность, проявляющаяся гиперкапнией, при которой парциальное давление (напряжение) углекислого газа в крови выше 50 мм рт. ст.

Бронхоскопию с помощью жесткого бронхоскопа проводят под наркозом в положении обследуемого лежа на спине. Современный жесткий бронхоскоп представляет собой металлическую трубку длиной 43 см, снабженную системой освещения, обеспечиваемого гибким световодом от отдельного источника света, адаптером для присоединения системы ИВЛ, каналом для введения различных инструментов и окуляром оптической системы для дистанционного осмотра. Для введения бронхоскопической трубки в главные бронхи следует отклонять голову и туловище пациента в противоположную исследуемому бронху сторону, выпрямляя тем самым угол отхождения бронха от трахеи. Противопоказания к «жесткой» бронхоскопии те же, что и для бронхоскопии с использованием фиброскопа, а также повреждения шейного отдела позвоночника, нижней челюсти, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, тризм и нецелесообразность ввиду опасности проведения общего обезболивания. При «жесткой» бронхоскопии возможны такие осложнения, как ранение и прободение бронха, внутренний пневмоторакс, кровотечение, отек подскладочного пространства, особенно у детей до 3 лет.

При верхней бронхоскопии первый этап процедуры исследования соответствует методике ларингоскопии. Бронхоскопическую трубку проводят в подскладочное пространство через задний отдел голосовой щели во время вдоха. При проведении бронхоскопа в трахею видны пульсационные и дыхательные движения ее стенок. Первые (механические) обусловлены передачей давления пульсовой волны, пробегающей по прилегающим артериям (справа - безымянной, слева - сонной и дуги аорты). Дыхательные движения трахеи (рефлекторные) связаны с расширением ее во время вдоха, эти движения особенно хорошо заметны у детей. Киль трахеи слегка отклонен вправо, имеет вид дуги, обращенной вогнутостью в просвет трахеи. В норме слизистая оболочка, покрывающая киль, более бледна, чем слизистая оболочка главных бронхов, и отличается бледно-розовым цветом; она совершает спонтанные движения, синхронные с актами вдоха и выдоха - соответственно вперед-вверх и назад-вниз. Любое отклонения вида киля от нормы требует тщательного рентгенологического исследования легких и средостения. После осмотра трахеи и киля следует собственно процедура поочередного введения тубуса в главные бронхи и исследования бронхов левого и правого легких.

Обработка гибких эндоскопов

Все гибкие эндоскопы контактируют с неповрежденной слизистой оболочкой и классифицируются как полукритические. Они не должны содержать каких-либо микроорганизмов, но могут содержать споры некоторых бактерий. Как свидетельствует статистика, наиболее часто при бронхоскопии передаются грамотрицательные бактерии и микобактерии.

Дезинфекция и стерилизация эндоскопов

Показания и противопоказания к бронхоскопии

Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеобронхиального дерева.

Показаниями к бронхоскопии служат: подозрение на центральную или периферическую доброкачественную или злокачественную опухоль легкого, бронхостенозы и ателектазы неясной этиологии, хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких, кровохарканье и легочное кровотечение, инородные тела трахеобронхиального дерева, стеноз трахеи, диссеминированные заболевания легких, туберкулез, плеврит неясной этиологии, опухоли средостения, бронхиальный свищ.

Показания и противопоказания к бронхоскопии

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Методика бронхоскопии

За 30 мин до начала выполнения местной анестезии больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (для снятия вагусного влияния). Пациентам с глаукомой исследование проводят без предварительной атропинизации. Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до исследования внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора, а непосредственно перед началом местной анестезии дают вдохнуть 1-2 дозы аэрозоля, которым пользуется пациент.

Методика бронхоскопии

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Способы биопсии во время бронхоскопии

Важной составной частью диагностической бронхоскопии является биопсия. Она выполняется для установления диагноза и определения распространенности процесса по бронху.

Во время бронхоскопии забор материала для цитологического и гистологического исследований производят несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания.

Способы биопсии во время бронхоскопии

[13], [14], [15], [16], [17]

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)

Идея промывания бронхов для опорожнения от содержимого принадлежит Klin и Winternitz (1915), проводивших БАЛ при экспериментальной пневмонии. В клинике бронхоальвеолярный лаваж был впервые выполнен Yale в 1922 г. как терапевтическая манипуляция, а именно для лечения отравления фосгеном с целью удаления обильного секрета. Vincente Garcia в 1929 г. использовал от 500 мл до 2 л жидкости при бронхоэктазах, гангрене легкого, инородных телах дыхательных путей. Galmay в 1958 г. применил массивный лаваж при послеоперационных ателектазах, аспирации желудочного содержимого и наличии крови в дыхательных путях. Broom в 1960 г. произвел промывание бронхов через интубационную трубку. Затем стали использовать двухпросветные трубки.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Обработка бронхоальвеолярной жидкости

Основная задача БАЛ - получение клеток, внеклеточных белков и липидов, которые имеются на эпителиальной поверхности альвеол и терминальных отделов дыхательных путей. Полученные клетки могут быть оценены с помощью цитологического метода так же хорошо, как и при биохимическом, иммуно-гистохимическом, микробиологическом и электронно-микроскопическом исследованиях. Рутинная процедура включает анализ подсчета общего количества и каждого вида клеток в отдельности, и если возможно, то выявление лимфоцитов с помощью окраски моноклональными антителами.

Обработка бронхоальвеолярной жидкости

Осложнения бронхоскопии и меры их профилактики

По данным большинства авторов, бронхоскопия представляет минимальный риск для пациента. Крупнейшая сводная статистика, обобщающая 24 521 бронхоскопию, свидетельствует о небольшом числе осложнений. Все осложнения авторы разделили на три группы: легкие - 68 случаев (0,2%), тяжелые - 22 случая (0,08%), потребовавших реанимационных мероприятий, и смертельные - 3 случая (0,01%).

Осложнения бронхоскопии и меры их профилактики

[24], [25], [26], [27], [28], [29],

Диагностические манипуляции, применяемые при бронхоскопии

Получение диагностического материала и его исследование (микробиологическое, цитологическое и гистологическое) являются обязательными компонентами бронхоскопического исследования.

Мазки, взятые из бронхов, имеют значение для диагностики опухолей. При неспецифическом эндобронхите цитологическое исследование мазков можно рекомендовать как один из методов определения характера воспаления.

Смыв со стенок бронхов имеет большое значение для выявления микобактерий туберкулёза, неспецифической микрофлоры, грибов. Для получения смыва через рабочий канал фибробронхоскопа вводят 10-20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, который затем аспирируют в стерильный флакон.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) выполняют во время фибробронхоскопии. проводимой под местной анестезией, или во время комбинированной РБС. Фибробронхоскоп устанавливают в субсегментарном бронхе, через рабочий канал под давлением порционно (по 20 мл) вводят 40-100 мл тёплого стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Лаважную жидкость сразу же аспирируют в стерильную ёмкость, проводят исследование её биохимических и иммунологических параметров, а также клеточного состава. Это имеет значение для дифференциальной диагностики туберкулёза.

Прямую биопсию проводят с помощью специальных щипцов. Показания для щипцовой биопсии:

• активный туберкулёз трахеи или бронха, особенно при осложнении его грануляциями;
• неспецифические эндобронхиты;
• неуточнённая этиология процесса (подозрение на новообразование, саркоидоз и др.).

При увеличении лимфатических узлов проводят пункционную биопсию через стенку трахеи или бронхов. Большинство авторов предпочитают исследовать бифуркационные лимфатические узлы, пунктируя внутреннюю стенку устья правого главного бронха (на правом скате шпоры трахеи). Прокол этого участка наиболее безопасен: вероятность попадания иглой в крупный кровеносный сосуд очень мала. Высокую диагностическую значимость имеют результаты цитологического исследования пунктатов из шпоры правого верхнедолевого бронха.

Катетеризационная и щёточная биопсии по значимости и возможностям весьма близки. Основное показание для исследований - изменения в лёгких неясного генеза (периферические округлые образования, диссеминированные процессы, полостные изменения).

Во время проведения фибробронхоскопии или комбинированной бронхоскопии фибробронхоскоп устанавливают в соответствующий сегментарный бронх и через рабочий канал вводят специальную щётку, заключённую в катетер. Щётку выводят из катетера и продвигают дальше в глубь бронха, делают несколько лёгких поступательных движений и вновь втягивают в катетер, который извлекают из фибробронхоскопа. Щёткой делают мазки на предметных стёклах. Аналогично через рабочий канал фибробронхоскопа в соответствующий бронх вводят катетер. Через него шприцем аспирируют содержимое бронха, которое затем извлекают на предметное стекло.

Трансбронхиальную биопсию лёгкого (ТББЛ) применяют в основном при диссеминированных поражениях лёгких. Для успешной трансбронхиальной биопсии лёгкого необходимы высокая квалификация врача эндоскопической диагностики, возможность оказать экстренную помощь при возникновении осложнений (кровотечения или пневмоторакс), наличие современного рентгенологического аппарата, позволяющего следить за манипуляциями на экране. Опытные врачи эндоскопической диагностики могут проводить трансбронхиальную биопсию лёгкого без рентгенологического контроля.

Биопсию при фибробронхоскопии проводят под местной анестезией только с одной стороны (для исключения развития двустороннего пневмоторакса). Фиброскоп подводят к устью сегментарного или субсегментарного бронха, через рабочий канал фибробронхоскопа выдвигают вперёд щипцы для проведения биопсии. Щипцы двигают под рентгенологическим контролем (или вслепую) до появления ощущения лёгкого сопротивления и лёгкого покалывания в груди больного. Затем отступают назад на 1-2 см. раскрывают бранши и, чуть продвинув щипцы вперёд в момент вдоха, мягко их закрывают и извлекают из канала фибробронхоскопа. Биоптат помещают во флакон с формалином, иногда предварительно с него делают отпечатки на предметное стекло.

[30], [31], [32], [33], [34]