Оперативная гистероскопия

После определения характера внутриматочной патологии с помощью визуального осмотра от диагностической гистероскопии можно сразу перейти к оперативной либо провести операцию после предварительной подготовки больной (тактика зависит от характера выявленной патологии и вида предполагаемой операции). Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии - внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста и пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, когда серьёзные оперативные вмешательства представляют риск для жизни.

Гистероскопические операции условно разделяют на простые и сложные. Простые операции не требуют специальной длительной подготовки, могут быть выполнены во время диагностической гистероскопии, не требуют лапароскопического контроля, могут быть проведены амбулаторно при наличии стационара одного дня. Простые гистероскопические операции проводят прицельно под контролем гистероскопа. Для них не всегда нужна сложная аппаратура, чаще используют операционный гистероскоп и вспомогательный инструментарий.

Простые операции включают удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке и тонкой внутриматочной перегородки, трубную стерилизацию, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Все остальные операции [удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия] относятся к сложным гистероскопическим операциям. Их проводят в стационаре опытные эндоскописты. Часть этих операций требует предварительной гормональной подготовки и лапароскопического контроля.

Если нет необходимости в предварительной гормональной подготовке, все гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролиферации. После гормональной терапии время проведения операции зависит от применявшегося препарата:

• при применении агонистов ГнРГ операцию следует проводить через 4-6 нед после последней инъекции;
• после использования антигонадотропных препаратов или гестагенов оперируют сразу же после окончания лечения.

Существуют следующие методики оперативной гистероскопии:

1. Механическая хирургия.
2. Электрохирургия.
3. Лазерная хирургия.

Для проведения внутриматочных хирургических вмешательств обычно используют жидкостную гистероскопию. Большинство хирургов считают, что жидкость обеспечивает качественный обзор, что облегчает проведение операции. Только Galliant предпочитает использовать С0₂ для расширения полости матки при лазерной хирургии.

При операциях с применением механических инструментов обычно используют простые жидкости: физиологический раствор, растворы Гартмана, Рингера и др. Это доступные и дешёвые среды.

В электрохирургии используют неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток, предпочтение отдают низкомолекулярным растворам: 15% глицину, 5% глюкозе, 3% сорбитолу, реополиглюкину, полиглюкину.

При использовании лазера применяют простые физиологические жидкости: физиологический раствор, раствор Гартмана и др.

Использование всех жидких сред требует осторожности, так как при их значительной абсорбции в сосудистое русло может возникнуть синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Так, если значительное количество глицина поступает в сосудистое русло, возможны следующие осложнения:

1. Жидкостная перегрузка, приводящая к отёку лёгких.
2. Гипонатриемия с гипокалиемией и их последствия - нарушения сердечного ритма и отёк головного мозга.
3. Глицин метаболизируется в организме до аммиака, который очень токсичен и может привести к нарушению сознания, коме и даже смерти.

Во избежание этих грозных осложнений необходимо тщательно контролировать баланс введённой и выделенной жидкости. Если дефицит жидкости составляет 1500 мл, операцию лучше прекратить.

Некоторые авторы предпочитают использовать 5% глюкозу и 3% сорбитол. Эти растворы могут вызвать те же осложнения, что и глицин, при их значительной абсорбции (жидкостная перегрузка, гипонатриемия, гипокалиемия), но в число их метаболитов не входит аммиак.

При применении простых физиологических растворов также может развиться синдром перегрузки сосудистого русла (жидкостная перегрузка).

Для предотвращения этих осложнений необходимо также следить за внутриматочным давлением. Жидкость надо подавать в полость матки под минимальным давлением, обеспечивающим адекватный обзор (обычно 40-100 мм рт.ст., в среднем 75 мм рт.ст.). Для облегчения контроля за давлением в полости матки и балансом жидкости лучше пользоваться эндоматом.

При обеспечении безопасности в плане как жидкостной перегрузки, так и кровотечения самое главное условие - ограничение глубины повреждения миометрия. При слишком глубоком внедрении в миометрий можно повредить сосуд большого диаметра.

Принципы электро- и лазерной хирургии

Использование электрохирургии в гистероскопии началось ещё в 70-е годы, когда применяли трубную каутеризацию с целью стерилизации. В гистероскопии высокочастотная электрохирургия обеспечивает гемостаз и рассечение тканей одновременно. Первое сообщение о электрокоагуляции при гистероскопии появилось в 1976 г., когда Neuwirth и Amin использовали модифицированный урологический резектоскоп для удаления субмукозного миоматозного узла.

 Принципы электро- и лазерной хирургии

 Виды электрохирургии

Различают монополярную и биполярную электрохирургию. При монополярной электрохирургии всё тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента. Ранее их называли активным и пассивным (возвратным) электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различаются между собой по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Кроме того, сам термин «пассивный электрод» обусловливает недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений.

 Виды электрохирургии 

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии и обезболивание

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к сложной гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Независимо от сложности и продолжительности операции (даже для самых коротких манипуляций) необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечение возможных хирургических или анестезиологических осложнений.

 Подготовка к оперативной гистероскопии и обезболивание 

Методика проведения гистероскопических операций

Прицельная биопсия эндометрия. Обычно ее проводят при диагностической гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операционный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем зрения производят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых затем на гистологическое исследование. В направлении к гистологу необходимо указать день менструально-овариального цикла (при сохранённом цикле), проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закончено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии.

 Методика проведения гистероскопических операций 

Резекция (аблация) эндометрия

Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда даёт положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 г. Её сущность состоит в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные походы. Первоначально были разработаны химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 г. доложил о введении радия в полость матки. Droegmuller и соавт. в 1971 г. использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожана и соавт. (1982, 1996) и др. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были предприняты попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика не получила применения из-за термических осложнений.

 Резекция (аблация) эндометрия 

Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки

Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит альтернативой ла-паротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами.

 Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки 

Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий

Метод выбора лечения внутриматочных синехий - их рассечение гистероскопом под прямым визуальным контролем.

После установления диагноза, определения типа внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки необходимо провести лечение. Цель лечения - восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Основной метод лечения - хирургическое рассечение внутриматочных синехий без травмирования окружающего эндометрия. Лучшего всего это производить под контролем зрения при большом увеличении - при гистероскопии.

 Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий

[1], [2], [3], [4]