Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Спортивное сердце
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Давно известно, что регулярные умеренные физические нагрузки приносят много пользы. Физические упражнения снижают риск сердечных заболеваний, гипертонии, [1] сердечной недостаточности, депрессии, улучшают липидный профиль крови, [2] и повышают чувствительность к инсулину. [3] Те, кто регулярно занимается физическими упражнениями, живут дольше и более функциональны на протяжении всей своей жизни.
Помимо пользы для сердечно-сосудистой системы, физические упражнения снижают риск рака простаты и молочной железы, [4] предотвращают остеопороз и могут замедлить наступление деменции. [5] Физические упражнения также повышают выносливость, повышают уверенность в себе и многие считают их антидепрессантом. [6] С точки зрения продолжительности жизни люди, регулярно занимающиеся физическими упражнениями, живут как минимум на 3 года дольше, чем люди, ведущие малоподвижный образ жизни, поэтому физические упражнения можно считать наиболее эффективной, доступной и дешевой терапией, которую может назначить врач.
Действующие европейские рекомендации [7] и американские [8] рекомендуют взрослым минимум 150 минут упражнений средней интенсивности в неделю. Спортсмены, участвующие в соревнованиях (и некоторые спортсмены-любители), демонстрируют результаты, значительно превышающие эти рекомендации, и регулярно выполняют более 20 часов интенсивных упражнений (15 МЕТ) в неделю. Такие интенсивные уровни упражнений требуют устойчивого 5-6-кратного увеличения сердечного выброса в течение длительных периодов времени, что сопровождается множеством уникальных электрических, структурных и функциональных адаптаций сердца, которые в совокупности называются «сердцем спортсмена». [9]
Спортивное сердце - совокупность структурных и функциональных изменений, которые встречаются в сердце людей, тренирующихся дольше 1 ч почти каждый день. Состояние не вызывает субъективных жалоб. Проявления включают брадикардию и/или систолический шум. Часто встречаются изменения данных ЭКГ. Диагноз устанавливают клинически или с помощью эхокардиографии. В лечении нет необходимости. Спортивное сердце имеет значение, поскольку его необходимо отличать от серьезных заболеваний сердца.
Патогенез
Интенсивное длительное обучение выносливости и устойчивости приводит к физиологической адаптации организма и сердца в частности. Объем левого желудочка (ЛЖ) и давление в нем увеличиваются, что с течением времени приводит к увеличению мышечной массы левого желудочка, толщины стенки и его размера. Максимальный ударный объем и сердечный выброс увеличиваются, внося свой вклад в более низкую частоту сердцебиений в покое и более длительное диастолическое время заполнения. Более низкая частота сердцебиений возникает, прежде всего, вследствие увеличенного тонуса блуждающего нерва, но могут иметь значение и другие факторы, уменьшающие активность синусового узла. Брадикардия снижает потребность миокарда в кислороде; в то же время увеличивается общее содержание гемоглобина и способность крови транспортировать большие объемы кислорода. Несмотря на эти изменения, систолическая и диастолическая функции остаются нормальными. Структурные изменения у женщин обычно выражены меньше, чем у мужчин того же возраста, массы тела и тренированности.
Строение сердца: ключевые моменты
- Преимущественно эксцентрическая гипертрофия левого желудочка наблюдается в видах спорта с высокими динамическими и низкими статическими нагрузками (например, бег).
- Виды спорта с высокими статическими нагрузками (например, поднятие тяжестей) приводят к преимущественно концентрической гипертрофии.
- В видах спорта с высокими динамическими и высокими статическими нагрузками (например, велоспорт) гипертрофия носит смешанный и сбалансированный характер. [10]
Симптомы спортивного сердца
Субъективных жалоб нет. Проявления вариабельны, но могут включать следующие:
- брадикардия;
- толчок ЛЖ, который смещен влево, увеличивается и нарастает по амплитуде;
- шум систолического изгнания слева у нижней границы грудины;
- III тон сердца (S3), возникающий вследствие раннего, быстрого диастолического заполнения желудочков;
- IV сердечный тон (S4), который слышен лучше всего в покое на фоне брадикардии, поскольку диастолическое время заполнения желудочков увеличено;
- гипердинамический пульс на сонных артериях.
Эти симптомы отражают структурные изменения в сердце, возникшие вследствие адаптации к интенсивным физическим нагрузкам.
Где болит?
Что беспокоит?
Диагностика спортивного сердца
Сердечно-сосудистое обследование спортсмена
Кардиологическое обследование следует проводить в стабильном состоянии, а не в период восстановления после длительного периода физических упражнений или соревнований, в тихой, комфортной обстановке с соблюдением конфиденциальности и комнатной температуры. Обследование следует проводить сидя и лежа на спине с добавлением таких маневров, как маневр Вальсальвы, стоя и приседаний, если обнаружен значительный шум.
Признаки обычно обнаруживают во время обычного скрининга или обследования по другим поводам. Большинство спортсменов не нуждаются в обширной диагностике, хотя ЭКГ необходима. Если симптомы свидетельствуют о патологии сердца, выполняют ЭКГ, эхокардиографию и нагрузочный тест.
Спортивное сердце - диагноз исключения; его необходимо отличать от нарушений, вызывающих подобные проявления, но представляющих угрозу для жизни (например, гипертрофические или дилатационные кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, аритмогенная дисплазия правого желудочка).
При ЭКГ выявляют синусовую брадикардию, иногда частота сердечных сокращений менее 40 в минуту. Синусовая аритмия часто сопровождает малую ЧСС. Брадикардия в покое может предрасполагать к увеличению частоты предсердных или желудочковых аритмий, включая миграцию водителя ритма по предсердиям и (редко) предсердную фибрилляцию, но паузы после эктопических импульсов не превышают 4 с. Атриовентрикулярную (АВ) блокаду I степени обнаруживают приблизительно у трети спортсменов. II степень АВ-блокады (главным образом 1-го типа), появляющуюся в покое, но исчезающую при нагрузке, встречают реже. АВ-блокада III степени - патологическое состояние и показание к дальнейшему обследованию. Изменения данных ЭКГ включают высокий вольтаж комплекса QRS с измененными зубцами или отношениями зубцов, отражающими гипертрофию левого желудочка, и нарушения ранней деполяризации с двухфазными зубцами в передних отведениях, которые отражают неоднородную реполяризацию со снижением тонуса симпатической нервной системы в покое. Оба изменения исчезают при нагрузке. Глубокая инверсия зубца в переднебоковых отведениях и неполная блокада правой ножки пучка Гиса также возможны. Изменения данных ЭКГ слабо коррелируют с уровнем тренированности и работой сердечнососудистой системы.
Сердце спортсмена может быть связано с изменениями ритма и проводимости, морфологическими изменениями комплекса QRS и нарушениями реполяризации. [11] Факторами, которые играют роль в одном или нескольких из этих изменений, являются снижение собственной частоты сердечных сокращений, повышение парасимпатического или вагусного тонуса, снижение симпатического тонуса, структурные адаптации сердца и негомогенная реполяризация желудочков. Изменения чаще всего наблюдаются у спортсменов, занимающихся высокоинтенсивными видами динамической выносливости. Важно признать, что некоторые изменения ЭКГ, которые могут сопровождать спортивную подготовку, напоминают патологические особенности ЭКГ и могут имитировать структурные заболевания сердца.
Электрокардиографические изменения
Нарушения ритма
- Синусовая брадикардия
- Синусовая аритмия, преимущественно связанная с дыханием.
- Синусовый арест с эктопическими выскальзывающими сокращениями или ритмом или возобновлением синусового ритма.
- Блуждающий предсердный кардиостимулято
- Другие ритмы, такие как узловой ритм, коронарный синусовый ритм.
Атриовентрикулярная блокада
- Атриовентрикулярная блокада первой степени
- Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени, тип Мёбитца I или тип Венкебаха.
- Атриовентрикулярная диссоциация.
АВ-блокада более высокой степени у спортсменов наблюдалась редко; они могут указывать на основное заболевание сердца и являются показанием для дальнейшего обследования.
Морфологические изменения
- Увеличение амплитуды зубца P и зазубрины
- Увеличение напряжения QRS
- признаки ГЛЖ — например, увеличение индекса Соколова и Лиона (SV1 + RV5)
- признаки ГПЖ — например, увеличение RV1 + SV5
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса
- Фронтальная ось QRS обычно находится в пределах 0–90° и в среднем находится в норме.
Нарушения реполяризации
сегмент ST
- Высота точки J
- Элевация сегмента ST
- Депрессия сегмента ST
зубец Т
- высокие и остроконечные зубцы Т
- зубцы Т с зубцами
- низкая амплитуда или изоэлектрические зубцы Т
- двухфазные зубцы Т
- двухфазные зубцы Т с терминальной негативностью
- инвертированные зубцы Т.
Эхокардиография помогает отличить спортивное сердце от кардиомиопатии, но не существует четкой границы между физиологическим и патологическим расширением сердца. В целом изменения, определяемые эхокардиографически, плохо коррелируют с уровнем тренированности и работы сердечно-сосудистой системы. Часто выявляют небольшую митральную и трикуспидальную регургитацию.
Во время нагрузочного теста частота сердечных сокращений остается ниже нормы при субмаксимальной нагрузке, нарастает соответственно и сравнимо с людьми, не занимающимися спортом, при максимальной нагрузке. ЧСС быстро восстанавливается после окончания нагрузки. Реакция АД нормальная: систолическое АД увеличивается, диастолическое падает, среднее АД остается относительно постоянным. Многие изменения данных ЭКГ покоя уменьшаются или исчезают во время нагрузки; эта находка уникальна и патогномонична для синдрома спортивного сердца в отличие от патологических состояний. Однако псевдонормализация инвертированного зубца T может отражать ишемию миокарда, поэтому необходимо дальнейшее обследование старших спортсменов.
Особенности, отличающие синдром спортивного сердца от кардиомиопатии
|
Показатель |
Спортивное сердце |
Кардиомиопатия |
|
Гипертрофия ЛЖ* |
< 13 мм |
> 15мм |
|
Конечный диастолический диаметр ЛЖ |
< 60мм |
>70мм |
|
Диастолическая функция |
Нормальная (отношение Е:А>1) |
Ненормальная (отношение Е:А<1) |
|
Гипертрофия перегородки |
Симметричная |
Асимметричная (при гипертрофической кардиомиопатии) |
|
Семейный анамнез |
Не отягощен |
Может быть отягощен |
|
Реакция АД на нагрузку |
Нормальная |
Нормальная или сниженный ответ систолического АД |
|
Ухудшение физического состояния |
Регрессия гипертрофии ЛЖ |
Гипертрофия ЛЖ не регрессирует |
* Диапазон А от 13 до 15 мм неопределенный. Диапазон А от 60 до 70 мм неопределенный. Отношение Е:А - отношение значений ранней и поздней скорости потока через митральный клапан.
Нормальные результаты
Физиологические и морфологические адаптации сердца аэробно тренированных спортсменов включают замедление сердечного ритма, систолический шум изгнания у верхнего, левого края грудины, третий тон сердца, латеральное смещение точки максимального импульса и гипердинамический пульс на сонных артериях. У спортсменов, преимущественно занимающихся изометрическими тренировками (тяжелоатлеты), этих изменений не будет.
Даже в состоянии покоя у спортсменов можно услышать систолические шумы кровотока, но они мягкие, возникают в начале систолы и иррадиируют вверх, а не латерально к верхушке. Хотя фиксированное расщепление тонов сердца можно заметить в положении лежа у неспортсменов, особенно заметно это расщепление у спортсменов. Таким образом, обнаружение фиксированного расщепления следует считать ненормальным только в том случае, если оно слышно в положении сидя или стоя.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Патологические состояния, при которых референтные значения эхокардиографии (или магнитного резонанса сердца) перекрываются с физиологическими показателями сердца спортсмена, включают ГКМП, дилатационную кардиомиопатию и аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка (АКПЖ) (рисунок), каждая из которых, как известно, является важной причиной внезапной смерти среди молодых людей и спортсменов, и в случае которой дисквалификация от интенсивных видов спорта оправдана для создания более безопасной спортивной площадки. [12] Такие дифференциальные диагнозы могут представлять собой серьезную клиническую дилемму, учитывая, что сердце спортсмена считается доброкачественным без развития сердечных симптомов или аритмического риска и само по себе не может служить основанием для дисквалификации от участия в спортивных соревнованиях. Однако гипердиагностика сердечно-сосудистых заболеваний у спортсменов может иметь парадоксальный эффект ненужного исключения из соревновательного спорта, что приводит к существенной потере психологических инвестиций в соревнования (и удовольствия от них), снижению качества жизни и даже потере экономических возможностей.
Дифференциальный диагноз между сердцем спортсмена и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Перекрытие между физиологической гипертрофией ЛЖ и патологическими состояниями показано серым цветом . АRVK = аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; ГКМП = гипертрофическая кардиомиопатия; LV = левый желудочек; RV = правый желудочек.
В случае ГКМП дифференциальный диагноз с сердцем спортсмена чаще всего возникает, когда толщина стенки ЛЖ находится в неоднозначной «серой зоне» перекрытия между крайними проявлениями сердца спортсмена и легким фенотипом ГКМП, составляющая 13–15 мм (12–13 мм). у женщин). [13], [14]
В таких случаях диагноз часто можно поставить путем применения неинвазивных маркеров. ГКМП предпочтительна при конечно-диастолической полости ЛЖ <45 мм, выявлении патогенной мутации саркомера или семейном анамнезе ГКМП, необычной толщине стенки ЛЖ, включая несмежную сегментарную гипертрофию, аномальное наполнение/расслабление ЛЖ, особенно выраженное увеличение левого предсердия или поздний гадолиний. усиление контраста при магнитном резонансе сердца. Сердце у спортсмена более вероятно, когда полость ЛЖ увеличена (≥55 мм), [15] пик VO 2 составляет >110% от ожидаемого или когда толщина или масса ЛЖ уменьшается с короткими периодами деформирования. [16], [17]
К кому обратиться?
Лечение спортивного сердца
Лечить спортивное сердце не надо, хотя может потребоваться 3-месячный интервал отсутствия тренировок, чтобы выявить регрессию гипертрофии левого желудочка, чтобы отличить этот синдром от кардиомиопатии. [18] Такой интервал отсутствия тренировок может существенно противоречить жизненным планам спортсмена и вызвать его сопротивление.
Прогноз
Хотя структурные изменения в сердце выражены и напоминают таковые при некоторых болезнях сердца, никакие неблагоприятные последствия не развиваются. В большинстве случаев структурные изменения и брадикардия регрессируют после прекращения тренировок, хотя до 20 % спортсменов высокого класса имеют остаточное расширение камер сердца, что является дискутабельным вопросом, поскольку отсутствуют долгосрочные данные о том, является ли спортивное сердце действительно доброкачественным состоянием.