Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Отравление сердечными гликозидами
Последняя редакция: 04.11.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кардиоактивные стероидные соединения ряда растений – сердечные гликозиды – являются основой лекарственных препаратов, передозировка которых приводит к токсическому действию, то есть вызывает отравление сердечными гликозидами.
Эпидемиология
По некоторым оценкам, частота токсичности дигиталиса колеблется в диапазоне 5-23%. Причем хроническая интоксикация встречается гораздо чаще, чем острое отравление.
Отечественная статистика отравлений сердечными гликозидами недоступна. А по данным токсикологических центров США, в 2008 году было зарегистрировано 2632 случая отравления дигоксином с 17-ю летальными исходами, что составляло 0,08% от всех смертей из-за передозировок фармакологических препаратов.
Согласно информации National Network of Poison Control Centers Бразилии, в течение 1985–2014 гг. в стране было зафиксировано 525 отравлений кардиотоническими и гипотензивными средствами, что составляет 5,3% всех случаев токсического воздействия лекарств.
Снижение числа случаев токсичного воздействия сердечных гликозидов – с 280 в 1993-1994 гг. до 139 в 2011-12 гг. – отмечают эксперты Австралийского института здравоохранения (AIH).
Причины отравления сердечными гликозидами
Медики связывают причины отравления сердечными гликозидами с превышением терапевтических доз содержащих их кардиотонических препаратов, которые применяют в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, хронической сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. Препараты, относящиеся к сердечным гликозидам (код АТХ – C01A), увеличивают инотропию (силу сокращений) миоцитов, что приводит к улучшению кровотока во всех тканях организма.
Какие это препараты? В первую очередь, это Дигоксин (другие торговые названия – Диланацин, Дигофтон, Кордиоксил, Ланикор), который содержит сердечные гликозиды листьев ядовитого растения наперстянка шерстистая (Digitalis lanataa Ehrh) – дигоксин и дигитоксин. Кроме того, D. lanata содержит, хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Наперстянка имеет низкий терапевтический индекс или узкий терапевтический диапазон (отношение количества препарата, вызывающего терапевтический эффект, к его количеству, оказывающему токсичное действие), поэтому безопасность использования ее препаратов требует медицинского контроля; дигоксин обычно применяется в суточных дозах от 0,125 до 0,25 мг.
Гликозиды данного растения – основное активное вещество раствора для инъекций Диланизид; капель Лантозид; таблеток, капель и раствора Целанид. А таблетки Кордигит содержат гликозиды наперстянки пурпурной (Digitalis purpurea L.). Причем гликозиды обоих видов этого растения – при длительном приеме препаратов – накапливаются в организме и выводятся медленно.
Средство для парентерального применения в неотложных случаях – Строфантин К – включает почти десяток кардиоактивных гликозидов древесной лианы строфанта (Strophanthuss), в том числе: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, К-строфантозид.
Активные вещества таблеток Адонис-бром – сердечные гликозиды горицвета или адониса весеннего (Adonis vernalis): адонитоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.
Капли Кардиовален содержат экстракты желтушника раскидистого (Erysimum diffusum) семейства крестоцветных и горицвета весеннего, то есть смесь гликозидов эризимина, эризимозида, адонитоксина, цимарина и др.
В состав Корезида – препарат для в/в введения – входят гликозиды желтушника левкойного (Erysimum cheiranthoides).
Коргликон (Коргликард) действует на миокард за счет содержащихся в нем конваллатоксина, конваллатоксола, конваллозида и глюкоконваллозида – сердечных гликозидов, получаемых из ландыша майского (Convallaria majalis).
Механизм действия терапевтических доз указанных лекарственных средств заключается: в торможении мембранного транспортного фермента – натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (Na+/K+-АТФ-азы) или натриево-калиевой АТФ-азной помпы; в подавлении активного перемещения ионов кальция (Са2+) и калия (К+) через мембраны клеток сердца; в локальном увеличении концентрации Na+. При этом повышается уровень Са2+ внутри кардиомиоцитов, и сокращение сердечных мышц усиливается.
Превышение дозировки нарушает фармакодинамику сердечных гликозидов, и они начинают действовать как кардиотоксины, изменяя процессы регулирования мембранного потенциала и вызывая нарушение ритма и проводимости сердца. [1]
Факторы риска
Повышен риск интоксикации препаратами сердечных гликозидов:
- в пожилом возрасте;
- при продолжительном постельном режиме;
- при индивидуальной гиперчувствительности к кардиоактивным стероидам растений;
- если недостаточна мышечная масса тела;
- при наличии ишемической болезни сердца и легочного сердца;
- при недостаточности почек;
- в случаях кислотно-щелочного дисбаланса в организме;
- если принимаются мочегонные средства, антиаритмический препарат Амиодарон, блокаторы кальциевых каналов, антибиотики группы макролидов, сульфаниламиды, противогрибковые средства (Клотримазол, Миконазол);
- при недостатке тиреоидных гормонов (гипотиреозе);
- при низком сывороточном уровне калия (гипокалиемии);
- в случае повышенного содержания кальция в крови (что бывает при гиперпаратиреозе и злокачественных новообразованиях).
Если хроническое токсичное воздействие сердечных гликозидов чаще наблюдается у пожилых пациентов в результате снижения их клиренса, недостаточности почечной функции или при одновременном приеме других лекарств, то острое отравление может иметь ятрогенную этиологию (из-за ошибок в лечении) или быть результатом случайного или преднамеренного (суицидального) превышения разовой дозы.
Патогенез
Механизм токсичности – патогенез отравления сердечными гликозидами – обусловлен целым рядом электрофизиологических эффектов, поскольку кардиоактивные стероидные соединения влияют на натриево-калиевый АТФ-азный насос в клетках сердечной мышцы, изменяя их функцию.
Так, из-за блокирования повышенными дозами гликозидов Na+/K+-АТФ-азы повышается уровень внеклеточного калия (K+). При этом происходит внутриклеточное накопление ионов натрия (Na+) и кальция (Са2+), в результате которого автоматизм импульсов миоцитов предсердий и желудочков повышается, вызывая самопроизвольную деполяризацию мембран клеток сердечной мышцы и желудочковую экстрасистолию.
Сердечные гликозиды действуют на блуждающий нерв, усиливая его тонус, что приводит к уменьшению предсердного и желудочкового эффективного рефрактерного периода и замедлению синусового ритма – синусовой брадикардии.
Возбуждение желудочков переходит в фибрилляцию желудочков сердца, а снижение скорости проведения импульсов от предсердий к желудочкам может перейти в опасную для жизни блокаду атриовентрикулярного (АВ) узла. [2]
Симптомы отравления сердечными гликозидами
Поскольку сердечные гликозиды могут оказывать токсичное воздействие на сердечно-сосудистую, центральную нервную и пищеварительную системы, симптомы отравления ими разделятся на кардиологические, неврологические и желудочно-кишечные.
Первые признаки острого отравления при приеме внутрь препаратов наперстянки – сердечными гликозидами дигоксином или дигитоксином – желудочно-кишечные (возникают через 2-4 часа), включающие: полную потерю аппетита, тошноту, рвоту, желудочные спазмы и расстройство кишечника.
Через 8-10 часов появляются сердечно-сосудистые симптомы: нарушение сердечного ритма с преждевременным сокращение сердца; предсердные аритмии; задержки сердечной проводимости (брадиаритмия); сильный, но замедленный пульс (брадикардия); желудочковая тахикардия вплоть до фибрилляции, падение АД, генерализованная слабость.
В тяжелых случаях возможны ступор, судороги, спутанность сознания, галлюциногенный бред, шок.
При хронической интоксикации дигиталисом наблюдаются головокружение, повышенный диурез, вялость, ощущение усталости, мышечная слабость, тремор, ухудшение зрения (скотома, изменение цветовосприятия). Могут наблюдаться гипер или гипокалиемия.
Осложнения и последствия
Токсичное воздействие сердечных гликозидов может привести к фатальной аритмии, трепетанию предсердий и ухудшению внутрисердечной гемодинамики.
Основные последствия и осложнения снижения предсердно-желудочковой электропроводимости проявляются полной атриовентрикулярной блокадой, при которой человек теряет сознание и – в случае отсутствия срочной медицинской помощи – умирает от остановки сердца.
Диагностика отравления сердечными гликозидами
Диагноз основывается на анамнезе недавней передозировки кардиотонических препаратов, содержащих сердечные гликозиды, клинической картине и анализе на плазменный уровень калия. Инструментальная диагностика включает электрокардиографию.
Поскольку первые признаки носят желудочно-кишечный характер, дифференциальная диагностика осуществляется аналогично диагностике острых отравлений. Кроме того, медики учитывают возможность появления брадикардии или нарушения проводимости при основном кардиологическом заболевании, а также при использовании других лекарственных средств, например, бета-адреноблокаторов.
Для дифференциации сердечных гликозидов наперстянки от других кардиоактивных гликозидов может проводиться лабораторное исследование содержания Дигоксина в сыворотке крови. Острое отравление становится клинически очевидным, когда сывороточная концентрация дигоксина превышает 2 нг/мл.
Хотя определение концентрации дигоксина может помочь подтвердить диагноз, но его уровни в сыворотке плохо коррелируют с токсическими эффектами и должны интерпретироваться вместе с клиническими симптомами и показаниями ЭКГ.
Лечение отравления сердечными гликозидами
Неотложная помощь в случае острого отравления сердечными гликозидами – с приемом энтеросорбентов (активированного угля) и солевого слабительного и промыванием желудка – проводится в полном соответствии с правилами оказания экстренной помощи.
Однако промывание желудка требует премедикации атропином, так как данная процедура дополнительно повышает тонус блуждающего нерва и может ускорить блокаду сердца.
В лечебном учреждении проводят симптоматическую интенсивную терапию при отравлениях при постоянном кардиомониторинге, в частности, ставят капельницы с растворами калия хлорида, глюкозы и инсулина; при брадикардии и предсердно-желудочковой блокаде в/в вводятся м-холиноблокаторы (Атропин, Метопролол); для поддержания активности натриево-калиевой АТФ-азной помпы вводится раствор магнезии.
Также применяются и такие лекарства, как Лидокаин и Фенитоин – антиаритмические препараты класса 1B.
Полная блокада сердца требует электрокардиостимуляции и сердечно-легочной реанимации.
Существует антидот при отравлении сердечными гликозидами, точнее дигостином – дигоксин-специфическое антитело – Digoxin-specific antibody (Fab) fragments, Дигибинд (Digibind) или DigiFab, производимый зарубежными фармкомпаниями из фрагментов иммуноглобулина овец, иммунизированных производным дигоксина (DDMA). Этот антидот вводят при остром отравлении дигоксином, когда его уровень в сыворотке выше 10 нг/мл.
В отечественной токсикологии интоксикация проводится обладающей хелатирующими свойствами этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) или моногидратом димеркаптопропансульфоната натрия (торговые названия Димеркапрол, Унитиол). В числе побочных эффектов меркаптановых производных отмечают тошноту, рвоту, повышение АД, тахикардию. [3]
Профилактика
При необходимости приема сердечных гликозидов профилактика отравления ими заключается в соблюдении схемы приема и назначенной дозировки (порой составляющей до 60% смертельной дозы). А также в учете всех противопоказаний и функциональных возможностей почек пациентов.
Прогноз
В случаях отравления сердечными гликозидами, в частности, острой интоксикации препаратами наперстянка, прогноз коррелирует со смертностью. При уровне калия более 5 мг-экв/л без введения антидота летальность может доходить до 50% случаев.