Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Разрыв почки
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нарушение анатомической целостности – разрыв почки – с частичной или полной дисфункцией этого важнейшего внутреннего органа представляет собой угрожающее жизни состояние.
Эпидемиология
По статистике, повреждением почек сопровождаются не менее 10% всех значительных травм брюшной полости, а распространенность их разрыва составляет 3-3,25%. В 90-95% случаев почечная травма является закрытой тупой, причем ее наиболее частая причина (свыше 60%) – автомобильная авария.
Затем следует разрыв почки при кататравме (43%) и в результате различных спортивных травм (11%).
Согласно данным зарубежных источников, разрыв почки у детей в 30% случае происходит из-за ДТП (в 13% – в качестве пешеходов); в 28% – вследствие тупой травмы при падении во время езды на велосипеде; в 8% – при падениях и ушибах на детских и спортивных площадках.
Причины разрыва почки
Наиболее распространенные причины повреждения почки, приводящего к ее разрыву, связаны с закрытой травмой, в том числе спортивной: может случиться разрыв почки от удара (прямого тупого) по верхней части живота, боковой, средней или нижней части спины, нижней части грудной клетки; от удара при кататравме (падении с высоты); от гиперкомпрессионного воздействия при ДТП и др.
Травма может быть проникающей при колотом или огнестрельном ранении с профузным кровотечением, вызывая смерть от разрыва почки или несовместимого с жизнью повреждения других паренхиматозных органов.[1]
К ятрогенным причинам относятся осложнения хирургических вмешательств и процедур, в частности, биопсии почки и ударно-волновой литотрипсии (дробления почечных камней).
Атравматичный самопроизвольный или спонтанный разрыв почки происходит редко, и, как отмечают эксперты, спровоцировать его может разрыв любого новообразования в почке, например, прогрессирующей злокачественной гипернефромы, ангиолипома почки (доброкачественной мезенхимальной опухоли), [2] а также сопровождаемый геморрагией разрыв кисты почки. [3]
Факторы риска
Факторами, которые частично обусловливают повышенный риск разрыва почки, считаются:
- детский возраст (из-за более низкого расположения почек относительно ребер и незначительного объема окружающей почки жировой ткани);
- аномалии развития почек;
- нарушение положения органа – нефроптоз (опущение почки);
- наличие в почках новообразований;
- патологические изменения, связанные с большой одиночной кистой и поликистозом почек; [4], [5]
- целый ряд заболеваний и врожденных синдромов с осложнением в виде гидронефроза почки;
- мочекаменная болезнь, приводящая к обструкции мочевыводящих путей;
- аневризма артерий почки;
- аутоиммунные заболевания соединительной ткани. [6]
Патогенез
Ребра, брюшные мышцы и мышцы спины, а также система поддерживающих фасций и окружающая жировая ткань хорошо защищают почки. Но при этом их нижние полюса находятся ниже XII ребер, и это наиболее уязвимая область почек при ударе или падении.
Патофизиология разрывающего действия при таких травмах состоит в компрессии и смещении органа, а также силах замедления и ускорения. Они действуют по-разному, к примеру, силы ускорения могут вызвать смещение почки и ее «столкновение» с ребрами или поперечными отростками позвонков (T12-L3). Компрессионное воздействие при сдавлении почки обусловлено резким повышением давления – внутрипросветного и в системе накопления мочи. [7]
А при опухоли, кисте, камнях или гидронефрозе отмечаются частичная атрофия коркового вещества и деструктивные изменения паренхимы почки, истончение стенок почечной капсулы и ее растяжение.
Симптомы разрыва почки
Первые признаки разрыва почки проявляются гематурией (наличием в моче крови) и постоянной болью в спине – в области поясницы – с напряжением поясничных мышц. Боль локализована справа, если произошел разрыв правой почки, слева – разрыв левой почки. А ее интенсивность зависит от степени нарушение целостности органа.
Кроме того, появляются симптомы в виде прогрессирующей отечности (припухлости) в поясничной области (из-за околопочечного кровоизлияния и гематомы в забрюшинном пространстве); снижения артериального давления; общей слабости и головокружения; холодного пота и бледности кожных покровов; тошноты и рвоты; лихорадки; уменьшения или полного прекращения выделения мочи. [8]
Куда попадает моча при разрыве почки? Из-за нарушения целостности почечной лоханки и/или чашечек происходит вытекание мочи (экстравазация) за пределы почки и ее скопление в прилегающей области (в околопочечных тканях) и в забрюшинном пространстве. Попадание мочи в периренальную жировую ткань приводит к ее воспалению с гибелью клеток (липолизом) и заменой их фиброзной тканью. Формируется инкапсулированное образование в виде околопочечной псевдокисты – уриномы, которая тоже может вызывать боли и ощущение давления.
Тахикардия, выраженный цианоз, помутнение зрения и спутанность сознания на фоне падающего АД свидетельствуют о развитии шокового состояния.
По локализации повреждения специалисты выделяют такие виды разрывов, как:
- разрыв капсулы почки (capsula adiposa) – ее тонкой фиброзной оболочки с частичным повреждением коркового слоя (и образованием околопочечной гематомы);
- подкапсульный разрыв почки – не затрагивающий структуры системы накопления мочи (чашечно-лоханочного комплекса) разрыв паренхимы почки, то есть ее внутренних тканей;
- разрыв паренхимы почки с повреждением ее чашечек и лоханок, сопровождаемый тромбозом части почечной артерии;
- размозженный (тотальный) разрыв почки.
Осложнения и последствия
Разрыв почки может иметь осложнения и последствия в виде:
- вторичного артериального кровоизлияния из-за образования псевдоаневризмы или артериовенозного свища;
- образования мочевой или геморрагической кисты почки;
- мочевого свища;
- воспаления околопочечных тканей, которое может привести к абсцессу и пиелосепсису;
- очаговых рубцовых изменений (фиброза) паренхимы с развитием обструктивной нефропатии и тяжелой формы почечной недостаточности;
- посттравматического гидронефроза;
- ишемии почки с нефрогенной гипертонией;
- вторичного пиелонефрита с пионефрозом;
- формирования конкрементов.
Диагностика разрыва почки
Как при травматических, так и при спонтанных разрывах почек очень важна своевременная диагностика, основанная на визуализации органа.
Поэтому на первом месте – инструментальная диагностика: рентген почек и экскреторная урография; УЗИ почек и компьютерная томография (КТ) с контрастированием. [9]
Обычная ультрасонография почек имеет определенные ограничения, так как ее чувствительность в таких случаях не выше 22%, а повреждения паренхимы могут быть изоэхогенными. Разрыв почки на УЗИ показывает неоднородную эхогенность в месте повреждения паренхимы, гематому и скопление жидкостного компонента за пределами почки – в забрюшинном пространстве. Однако УЗИ не может точно дифференцировать кровь от мочи.
А вот чувствительность контрастно усиленного УЗИ при выявлении повреждений почек имеет чувствительность 63-69% и достаточно высокую специфичность (свыше 90%).
На сегодняшний день при острых травмах почки с ее разрывом более полную анатомическую и физиологическую информацию дает компьютерная томография (мультиспиральная).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек проводится, если травмы органов брюшной полости множественные или для введения контрастного вещества при КТ имеются противопоказания.
Необходимые анализы: анализ мочи и клинический анализ крови.
Дифференциальная диагностика
С помощью КТ Проводится дифференциальная диагностика с повреждениями других органов брюшной полости, в частности, селезенки, поджелудочной железы и печени.
К кому обратиться?
Лечение разрыва почки
Тактика лечения разрыва почки определяется в зависимости от степени повреждения органа и состояния пациента, в том числе, уровня гематокрита.
Консервативное лечение проводится при незначительном повреждении паренхимы. Оно включает соблюдение постельного режима (в течение двух-трех недель) с мониторингом основных жизненных показателей и лабораторными исследования мочи и крови; прием кальция хлорида (перорально и инъекционно); в/в введение системных антибиотиков. Продолжающееся кровотечение требует переливания крови и плазмы.
При ухудшении общего состояния, и в случаях более продолжительной гематурии эффективно поведение ангиоэмболизации путем рентгеноваскулярной окклюзии и дренирования гематомы, а при экстравазации мочи – дренирование уриномы и, при необходимости, эндоурологическое стентирование. [10]
Изначально высокая степень повреждения почки (определяемая при поступлении пациента), а также гемодинамическая нестабильность и наличие признаков внутреннего кровотечения – показания к неотложному хирургическому вмешательству: проводится операция по восстановлению почки (путем ушивания разрывов), хирургическое удаление нежизнеспособной части почки (резекция) либо – при неповрежденной второй почке – нефрэктомия (удаление), частота которой, по некоторым данным, составляет от 3,5 до 9%. [11]
Больше информации в материале – Травмы и повреждения почек
Профилактика
Мерами профилактики разрыва почки можно считать предупреждение травм, приводящих к нарушению анатомической целостности данного органа, а также выявление и лечение заболевания, которые повышают риски повреждения почек.
Прогноз
В каждом конкретном случае прогноз зависит от степени повреждения почки при ее разрыве и от своевременного оказания адекватной медицинской помощи.