Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гипотиреоз у беременных
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гипотиреоз при беременности - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Беременность – это период, который оказывает большое физиологическое напряжение как на мать, так и на плод. Когда беременность осложняется эндокринными расстройствами, такими как гипотиреоз, вероятность неблагоприятных последствий для матери и плода может быть огромной.
У женщин с гипотиреозом снижается фертильность; даже если они забеременеют, риск аборта увеличивается, а также повышается риск гестационной гипертензии, анемии, отслойки плаценты и послеродового кровотечения. [1] Риск этих осложнений выше у женщин с явным, а не субклиническим гипотиреозом.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
В регионах с легким йодным дефицитом беременность является довольно жестким фактором стимуляции щитовидной железы. Стимуляция функции щитовидной железы в процессе гестации происходит за счет возрастания степени связывания тиреоидных гормонов с белками крови, повышения уровня хорионического гонадотропина (ХГТ), обладающего слабым «тиреотропным» эффектом, недостаточного снабжения щитовидной железы матери йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности и потреблением йода фетоплацентарным комплексом, а также повышения плацентарного дейодирования тироксина (Т4). Все перечисленные механизмы носят адаптационный физиологический характер и, при наличии достаточного количества йода, приводят к тому, что выработка тиреоидных гормонов в первой половине беременности повышается на 30–50%. Сниженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции щитовидной железы, относительной гестационной гипотироксинемии (увеличение выработки Т4 только на 15–20%) и формированию зоба, причем как у матери, так и у плода.
Частота впервые выявленного гипотиреоза во время беременности (по разным данным) колеблется от 2 до 5%. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе в популяции беременных составляет 5–14%. Носительство антител к щитовидной железе (даже при нормальной исходной функции и структуре щитовидной железы) во время беременности сопровождается повышением риска самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, манифестации гипотиреоза, развития послеродового тиреоидита.
В связи с этим, по современным рекомендациям, всем женщинам, проживающим в зонах йодного дефицита, в сроке 8–12 нед беременности (а оптимально еще на этапе планирования беременности) необходимо определять уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антитела к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови.
Распространенность гипотиреоза во время беременности оценивается в 0,3–0,5% для манифестного гипотиреоза и 2–3% для субклинического гипотиреоза. [2]
Причины гипотиреоза у беременных
Аутоиммунный тиреоидит является самой распространенной причиной гипотиреоза во время беременности. Другие причины включают радиойодную абляцию щитовидной железы при лечении гипертиреоза или рака щитовидной железы, хирургическое вмешательство на тиреоидных опухолях и, реже, центральный гипотиреоз, включая эктопическую щитовидную железу, и такие препараты, как рифампицин и фенитоин, которые ускоряют метаболизм щитовидной железы. Однако во всем мире дефицит йода по-прежнему остается одной из ведущих причин гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического.
Симптомы гипотиреоза у беременных
Гипотиреоз во время беременности обычно протекает бессимптомно, особенно в субклинической форме. Признаки и симптомы, указывающие на гипотиреоз, включают неадекватное увеличение веса, непереносимость холода, сухость кожи и задержку расслабления глубоких сухожильных рефлексов. Другие симптомы, такие как запор, усталость и сонливость, обычно связаны с беременностью.
Субклинический гипотиреоз
Субклинический гипотиреоз определяется как повышенный уровень ТТГ при нормальных концентрациях FT4 и FT3. Распространенность субклинического гипотиреоза во время беременности оценивается в 2–5%. [3] Почти всегда он протекает бессимптомно. Женщины с субклиническим гипотиреозом чаще, чем женщины с эутиреоидным статусом, имеют положительный результат на антитела к ТПО (31% по сравнению с 5%). [4] Этиология аналогична манифестному гипотиреозу. Поскольку многочисленные исследования показали, что субклинический гипотиреоз связан с неблагоприятными исходами для матери и ребенка, большинство руководств рекомендуют заместительную терапию тироксином женщинам с субклиническим гипотиреозом. Однако, хотя было показано, что лечение тироксином улучшает акушерские исходы, не доказано, что оно изменяет долгосрочное неврологическое развитие потомства.
Что беспокоит?
Формы
Выделяют первичный гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы, и гипотиреоз центрального генеза (гипофизарный и гипоталамический).
Опасность гипотиреоза для матери и плода
Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может вести к таким осложнениям беременности, как спонтанные выкидыши (19,8%), ранний токсикоз (33%), угроза прерывания беременности в различные сроки гестации (62%), железодефицитная анемия (66%), гестоз (11,2%), фето-плацентарная недостаточность (70%), отслойка плаценты (5%), внутриутробная гибель плода (2–7%), послеродовые кровотечения (4,2%).
У плода трансплацентарный пассаж материнского тироксина в ранние сроки беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга. Так, мы наблюдали проявления перинатальной энцефалопатии у 19,8% детей. Частота анте- и интранатальной гипоксии и асфиксии среди данного контингента новорожденных составила 19,6%, гипотрофия - 13,7%. Даже при рождении здоровыми 50% детей от матерей с недостаточно хорошо компенсированным гипотиреозом могут иметь нарушения полового созревания, снижение интеллектуальной функции, высокую заболеваемость. У детей, родившихся у матерей с повышенным содержанием антител к тиреоидной пероксидазе, даже при нормальной функции щитовидной железы возрастает риск задержки умственного развития.
Осложнения и последствия
Невылеченный материнский гипотиреоз может привести к преждевременным родам, низкой массе тела при рождении и дыхательной недостаточности у новорожденного.
Ряд исследований Мана и др., [5] Хэддоу и др., [6] и более новых исследований Ровета и др. и Попа и др., [7] убедительно доказали, что дети, рожденные от матерей , У пациентов с гипотиреозом был значительно повышен риск ухудшения показателей IQ, показателей нейропсихологического развития и способностей к обучению. Дети, рожденные от женщин с гипотиреозом, не получавших лечения, имели показатель IQ, который был на 7 пунктов ниже среднего IQ детей, рожденных от здоровых женщин и женщин, получавших добавки с тироксином. Этот риск относится к детям, рожденным не только от женщин, не получавших лечения, но и от женщин, получавших неоптимальные добавки. Исследование Ровета и др. показало, что у таких детей наблюдались легкие дефекты общего интеллекта, но зрительно-пространственные способности, речь, мелкая моторика и дошкольные способности не были затронуты. В этом исследовании подчеркивается необходимость адекватного наблюдения за женщинами после начала лечения.
Дети, рожденные от матерей с дефицитом йода, жили еще хуже: средний дефицит глобального IQ превышал 10 баллов, и у многих также был синдром дефицита внимания и гиперактивности. [8]
Диагностика гипотиреоза у беременных
При субклиническом первичном гипотиреозе выявляют изолированное повышение концентраци тиреотропного гормона при нормальном содержании свободного Т4, при манифестном первичном гипотиреозе - сочетание повышенного уровня ТТГ и пониженной концентрации свободного Т4. При вторичном гипотиреозе снижено содержание как ТТГ, так и Т4.
Почти в 90% случаев причина спонтанного гипотиреоза - аутоимунный тиреоидит. Основанием для диагноза аутоимунного тиреоидита, по рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (2002 г.), считают следующие «большие» клинико-лабораторные признаки.
- Первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический).
- Наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (увеличение объема при гипертрофической форме, диффузное снижение или повышение эхогенности и неоднородность ткани щитовидной железы). Антитиреоидные антитела (антитела к тиреоглобулину, антитела к тиреоидной пероксидазе) определяются при аутоиммунном тиреоидите в 80–90% случаев, и, как правило, в очень высоких титрах. Среди антител к ткани щитовидной железы при диагностике аутоиммунного заболевания принципиальное значение имеют антитела к тиреоидной пероксидазе, поскольку изолированное носительство антител к тиреоглобулину встречают крайне редко и оно имеет меньшее клиническое и диагностическое значение.
При отсутствии хотя бы одного из этих диагностических признаков диагноз аутоиммунного тиреоидита носит вероятностный характер.
При выявлении у женщин, планирующих беременность, антитела к щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунного тиреоидита в отсутствие гипотиреоза необходимо исследовать функцию щитовидной железы (концентрации ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности. При выявлении гипотиреоза (манифестного или субклинического) немедленно назначают терапию левотироксином натрия.
Динамическое наблюдение за беременной с гипотиреозом
- При компенсированном состоянии гипотиреоза регулярность наблюдения эндокринологом составляет 1 раз в 8–12 нед, акушером-гинекологом - согласно нормативам.
- Пренатальную диагностику состояния плода проводят в сроки генетического скрининга: УЗИ в срок 10–14 нед для оценки анатомии плода и состояния хориона с измерением толщины воротникового пространства для формирования группы риска ВПР и хромосомной патологии; в 22–24 нед для оценки анатомии плода, состояния плаценты и количества вод, с целью выявления ВПР и маркеров (абсолютных и относительных) хромосомной патологии у плода; в 34 нед для оценки анатомии и степени развития плода, для выявления ВПР у плода с поздним их выявлением. В сроки 16–20 нед осуществляют забор проб крови матери для проведения исследования не менее двух сывороточных маркеров: α-фетопротеина (АФП) и ХГТ. Инвазивную диагностику состояния плода (аминоцентез, кордоцентез, биопсия хориона) проводят по показаниям после консультации генетика).
- Начиная с 20-й недели, при УЗИ проводят допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. Частота проведения УЗИ составляет 1 раз в 4 нед.
- С 12-й недели беременности 1 раз в месяц - исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и АФП. Оценка полученных результатов должна быть динамической, комплексной с использованием перцентильной оценки всех пяти параметров.
- Начиная с 26-й недели беременности, показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение гипотиреоза у беременных
Лечение гипотиреоза во время беременности сводят к назначению заместительной терапии тиреоидными гормонами (левотироксин натрия), причем сразу же после наступления беременности доза левотироксина натрия увеличивается примерно на 50 мкг/сут.
При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности (как манифестном, так и субклиническом) или при декомпенсации ранее существовавшего гипотиреоза, полную заместительную дозу левотироксина натрия назначают сразу, т.е. без постепенного ее увеличения.
Левотироксин натрия необходимо принимать на голодный желудок за 30–40 мин до еды. Учитывая, что некоторые лекарства могут значительно снижать биодоступность левотироксина натрия (например, карбонат кальция, препараты железа), прием любых других препаратов следует по возможности перенести на 4 ч после приема левотироксина натрия.
Исследования концентраций ТТГ и свободного Т4 на фоне приема левотироксина натрия проводят каждые 8–12 нед. Содержание ТТГ при назначении тиреоидных гормонов изменяется очень медленно, поэтому во время беременности окончательный подбор дозы левотироксина натрия проводят по концентрации свободного Т4 в сыворотке крови, который должен находиться ближе к верхней границе лабораторной нормы.
При определении содержания свободного Т4 у беременных, находящихся на заместительной терапии левотироксином натрия, перед забором крови для гормонального анализа не следует принимать препарат, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены. При исследовании только ТТГ прием левотироксина натрия никак не отразится на результатах исследования.
Дозу левотироксина натрия на протяжении процесса гестации постепенно увеличивают, к концу беременности повышают на 30–50%.
Нет оснований отказываться от обязательного для всех беременных, проживающих в йоддефицитном регионе, приема профилактических физиологических (200 мкг/сут калия йодида) доз йода (пациентки с аутоиммунным тиреоидитом и изолированным носительством антител к щитовидной железе - не исключение).
Лечение угрозы прерывания беременности
Лечение проводят по общепринятым схемам. Препараты из группы β-адреномиметиков (фенотерол, гексоприналин) при лечении угрозы прерывания у пациенток с гипотиреозом не противопоказаны.
Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности
Принимая во внимание высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности у пациенток с гипотиреозом, с профилактической целью целесообразно применять комплекс метаболической терапии в течение 21 дня во II и III триместре беременности.
При появлении клинико-лабораторных признаков фетоплацентарной недостаточности лечение проводят в условиях акушерского стационара. Комплексное лечение фетоплацентарной недостаточности включает инфузии вазоактивных, метаболических и улучшающих обменные процессы препаратов.
Ингаляции гепарином
При лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных с заболеваниями щитовидной железы целесообразно применять ингаляции гепарина натрия. Преимущества метода заключаются в отсутствии коагуляционных (кровотечения, тромбоцитопения, симптом «рикошета») и инъекционных (гематомы, некрозы, абсцессы) осложнений, возможности длительного ее применения и отсутствии необходимости жесткого коагулологического контроля во время проведения терапии.
Показания:
- первичная фетоплацентарная недостаточность;
- декомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности;
- профилактика присоединения гестоза;
- наличие гестоза легкой и средней степени тяжести.
Учитывая непроницаемость плацентарного барьера для гепарина натрия, возможно его использование в любом сроке гестации. Противопоказания:
- установленный дефект гемостаза (гемофилия);
- снижение содержания протромбина менее 50%;
- тромбоцитопения ниже 100 г/л;
- гипофибриногенемия менее 1 г/л. Дозирование
Для профилактики присоединения гестоза: суточная доза - 250–300 Ед/кг, продолжительность курса - 5–7 дней, количество курсов - 2–3, интервалы между курсами - 2 дня.
При лечении фетоплацентарной недостаточности и гестоза: суточная доза - 500–700 Ед/кг, продолжительность курса - 21–28 дней, количество курсов - 1–2, интервалы между курсами - 2–3 нед.
Ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом 12 ч.
Для лечения анемии у беременных с гипотиреозом необходима комбинация железа, фолиевой кислоты и витаминов группы В, так как при гипотиреозе понижается кислотность желудочного сока и в условиях ахлоргидрии снижается всасывание вышеупомянутых витаминов и микроэлементов. Рекомендован препарат железа сульфат + фолиевая кислота + цианкобаламин (Ферро-Фольгамма) по 1 капсуле 3 раза в день, после еды. Продолжительность курса - 4 нед.
Показания к госпитализации
- При выраженной угрозе прерывания беременности показана госпитализация в акушерский стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности.
- При выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности - госпитализация в любые сроки гестации для обследования и лечения.
- На сроке 37–38 нед - госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием плода, лечения акушерских осложнений и выбора оптимального срока и метода родоразрешения.
Подбор дозы левотироксина натрия в отсутствие гестационных осложнений не требует стационарного лечения и возможен амбулаторно.
Ведение родов у больных с гипотиреозом
Течение родов при гипотиреозе часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, патологическим прелиминарным периодом, гипоксией плода, послеродовыми кровотечениями.
Для профилактики возможных аномалий родовой деятельности у данной категории пациенток целесообразно проводить программированные роды при абсолютной биологической готовности организма к родам:
- при необходимости в родах предоставить лечебный акушерский нар коз, провести адекватное обезболивание;
- при несвоевременном излитии околоплодных вод с целью родовозбуждения использовать препараты группы простагландинов или окситоцина, при выявлении слабости родовой деятельности своевременно применить окситоцин с целью родостимуляции в адекватных дозировках.
По нашим данным, частота послеродовых кровотечений у пациенток с гипотиреозом составляет 4,2% (при среднепопуляционных показателях 0,5%). Практически у каждой 10-й пациентки с гипотиреозом присутствует осложненное течение последового и раннего послеродового периода. В связи с этим особое значение приобретает профилактика кровотечения у данной категории беременных (ведение родов с подключением инфузионной системы, адекватное обезболивание, своевременное введение утеротонических препаратов).
Лактация
Пациенткам с гипотиреозом лактация не противопоказана. После родов доза левотироксина натрия должна быть уменьшена до исходной. При наличии полноценной лактации потребность в левотироксине натрия может повышаться в среднем на 20%.
В послеродовом периоде у женщин с носительством антител к щитовидной железе может развиться послеродовый тиреоидит. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1–4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаях наступает фаза стойкого гипотиреоза (5–7-й месяц послеродового периода). В этом случае назначается заместительная терапия левотироксином натрия по обычной схеме.
Профилактика
Учитывая тот факт, что ранние стадии эмбриогенеза (до 12 нед) протекают под контролем только материнских тиреоидных гормонов, то и компенсация гипотиреоза должна быть проведена еще на стадии прегравидарной подготовки. Компенсированный гипотиреоз - не противопоказание к планированию беременности.
На прегравидарном этапе проводят определение содержания свободного Т4 в сыворотке крови, коррекцию дозы левотироксина натрия. Считают, что адекватная компенсация гипотиреоза на стадии планирования беременности соответствует концентрации ТТГ 0,4–2,0 мМЕ/л и концентрации свободного тироксина (Т4) ближе к верхней границе нормы.
У женщин с декомпенсированным гипотиреозом довольно часто отмечают нарушения менструального цикла различной степени тяжести (наиболее часто - гиполютеинизм), что в дальнейшем при наступлении беременности может привести к угрозе прерывания беременности в ранние сроки и развитию первичной фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Кроме того, при первичном гипотиреозе примерно у 40% пациенток выявляют гиперпролактинемию. Адекватная заместительная терапия левотироксином натрия в большинстве случаев нормализует секрецию пролактина.
Учитывая высокую частоту врожденных пороков развития плода (ВПР) у новорожденных от матерей с гипотиреозом (по нашим данным - 10,3%), в периконцепционный период (оптимально за 2–3 мес до зачатия) и до 12 нед беременности показано применение поливитаминных препаратов с высоким содержанием фолиевой кислоты (0,8–1,0 мг) или таблетированной фолиевой кислоты 1 мг/сут.
Прогноз
Прогноз при гипотиреозе благоприятный. При впервые выявленном во время беременности гипотиреозе (особенно субклиническом) в послеродовом периоде возможна отмена тироксина с последующей ревизией диагноза.
- Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
- Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002;12:63–6.
- Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Thyroid function in human pregnancy, 8, Retardation of progeny aged 7 years: Relationships to maternal age and maternal thyroid function. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
- Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
- Rovet JF. Neurodevelopmental consequences of maternal hypothyroidism during pregnancy (abstract 88;annual Meeting of the American Thyroid Association) Thyroid. 2004;14:710.
- Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
- Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, et al. Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency: A possible novel iodine deficiency disorder in developed countries. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
- Woeber KA. Subclinical thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
- Jayme JJ, Ladenson PW. Subclinical thyroid dysfunction in elderly. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.
Использованная литература