Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей

Патогенез острого гломерулонефрита

В патогенезе острого гломерулонефрита у детей могут быть выделены два механизма: иммунокомплексный и неиммунокомплексный.

Большинство истинных гломерулонефритов иммунокомплексные, при этом растворимые иммунные комплексы «антиген-антитело» откладываются в клубочках. Иммунные комплексы могут образовываться в циркуляции крови - циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - или на месте в почечной ткани. В основе образования ЦИК лежит защитный механизм, направленный на удаление антигена. В условиях избытка антигена возрастает продукция антител, размер комплексов увеличивается, они активируют комплемент и удаляются из циркуляции мононуклеарной фагоцитирующей системой. Часть иммунных комплексов, которые не подверглись фагоцитозу, заносится током крови в почки и откладывается в капиллярах клубочка, вызывая гломерулонефрит. Существуют и другие факторы, приводящие к отложению ЦИК:

• большая эндотелиальная поверхность капилляров клубочка;
• большой объём крови, проходящий через клубочки;
• положительный электрический заряд антигена, так как на отрицательно заряженную стенку клубочковых капилляров откладываются комплексы с положительно заряженным антигеном. Иммунокомплексные гломерулонефриты различаются в зависимости от локализации иммунных комплексов (ИК), класса иммуноглобулинов и наличия в почечной ткани компонентов комплемента.

Иммунные комплексы могут образовываться и откладываться в почке разными путями и в разных структурах клубочков:

• из циркуляции (ЦИК), при этом они располагаются субэндотелиально и/или в мезангии;
• И К могут быть сформированы «in situ» антителами к антигенам клубочка или к антигенам, не относящимся к клубочковой базальной мембране. При этом И К располагаются субэпителиально;
• это могут быть изменённые иммуноглобулины, а не иммунные комплексы. Например, отложение полимерных форм иммуноглобулина А в мезангии.

Иммунные комплексы привлекают в очаг их отложения клетки воспаления (нейтрофилы, моноциты, тромбоциты), которые вырабатывают провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО, ТФР-а). Цитокины активируют накопление вазоактивных субстанций, что приводит к повреждению, возникновению трещин и повышению проницаемости базальных мембран. Почка отвечает на повреждение пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток. Развивается воспалительный инфильтрат. Повреждение эндотелия капилляров приводит к локальной активации системы коагуляции и пристеночному тромбообразованию, сужению просвета сосудов. В результате воспаления возникают гематурия, протеинурия и нарушение функции почек. Развивается картина острого пролиферативного ГН, чаще с клинической картиной ОНС.

При неиммунокомплексных гломерулонефритах развиваются клеточно-опосредованные иммунные реакции. В этом случае ведущую роль отводят возникновению патологического клона Т-лимфоцитов, который стимулирует гиперпродукцию лимфокинов, повреждающих клубочек.

Патологический клон Т-лимфоцитов может существовать как первичный дефект или возникать под влиянием таких иммунных комплексов, которые не локализуются в клубочке, но обладают способностью активировать патологический клон Т-лимфоцитов. Дисфункция Т-клеток способствует гиперпродукции вазоактивного интерлейкина. Объектом воздействия цитокинов служат эпителиальные клетки клубочка, ответственные за синтез отрицательно заряженных протеогликанов и сиалопротеинов, входящих в состав клубочковых базальных мембран. Это приводит к потере отрицательного заряда на базальной мембране (БМ) и подоцитах. Возможно также непосредственное воздействие на БМ нейраминидазы, виротоксина. Утрата отрицательного заряда на БМ и подоцитах приводит к селективной потере больших объёмов мелкодисперсных белков (в основном альбуминов). Выраженная протеинурия служит причиной развития клинико-лабораторного синдрома, называемого нефротическим (НС).

Патоморфология острого гломерулонефрита

Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей характеризуется диффузным эндокапиллярным пролиферативным процессом. В клубочке выражена пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток. Петли капилляров в клубочках выглядят набухшими, с утолщёнными стенками. Просвет капилляров сужен. В первые 4 нед заболевания на территории клубочка присутствуют клетки воспаления: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги. Пролиферация эпителиальных клеток минимальная. Сужается и подкапсульное пространство. БМ утолщены или истончены, в них обнаруживают разрывы.

При электронной микроскопии видны большие депозиты в форме горбиков (ИК+С+), расположенные на внутренней или внешней стороне БМ и, реже, внутри её в виде глыбчатых отложений.

При иммуногистологическом исследовании в депозитах определяют компоненты комплемента, различные иммуноглобулины (в, М, А, Е), антигены стрептококков или другие антигены.

Морфологический вариант острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом чаще всего у детей проявляется минимальными изменениями. Их называют болезнью «малых ножек подоцитов». Световая микроскопия не даёт возможности обнаружить патологию. Только внедрение электронной микроскопии позволило изучить изменения в подоцитах. При электронной микроскопии определяют тяжёлые изменения подоцитов в виде деформации, слияния и утраты малых ножек на всём протяжении стенки капилляров. Сливаясь друг с другом, малые ножки образуют неравномерной толщины слой, который покрывает БМ.

БМ остаётся неизменённой, сохраняет свою структуру и толщину. В клетках канальцевого эпителия выражена белковая и жировая дистрофия. Это связано с перегрузкой канальцевого эпителия массивной протеинурией и липидурией. Глюкокортикоидная терапия приводит к нормализации структуры подоцитов.

Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом

Острый нефритический синдром (ОНС) - классическое проявление острого гломерулонефрита. Чаще заболевают дети школь-ного возраста от 7 до 14 лет. ОНС развивается через 1-6 нед после перенесённой инфекции (чаще стрептококковой). В латентном периоде состояние детей остаётся удовлетворительным. Нередко они начинают посещать школу, но затем вновь наступает ухудшение: вялость, недомогание, снижение аппетита.

Основные критерии диагноза острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом:

• умеренные отёки при нормальном уровне белка и альбумина на фоне повышенного ОЦК;
• артериальная гипертензия;
• мочевой синдром в виде макро- или микрогематурии, протеинурия менее 2 г/сут, неселективного характера.

Начало заболевания может быть бурным, острым, с классической триадой симптомов: отёки, артериальная гипертензия, макрогематурия. Дети жалуются на недомогание, головную боль, тошноту, рвоту, изменение цвета мочи, уменьшение её количества. Степень выраженности этих симптомов бывает разная.

Реже происходит постепенное развитие заболевания со скудными клиническими и лабораторными изменениями.

При осмотре всегда обнаруживают отёки век, голени, бледность кожных покровов в результате спазма сосудов. Спазм сосудов выражен и на сетчатке глазного дна. Больные могут жаловаться на головную боль и боль в пояснице, что объясняется растяжением капсулы почек в связи с их отёком.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Патогенез основных симптомов при остром нефритическом синдроме

Отёки

Отёки - одно из основных проявлений ОНС - возникают у 60-80% больных. Степень выраженности может варьироваться в широких пределах: от отёков век по утрам до выраженной отёчности лица, голеней, передней брюшной стенки. Очень редко, но могут развиваться полостные отёки: гидроторакс, гидроперикард, асцит. За период нарастания отёков больные могут прибавить в весе 2-5 кг. Появление отёков происходит постепенно. Они плотные, малоподвижные.

Механизм формирования отёков:

• увеличение объёма циркулирующей крови в результате снижения клубочковой фильтрации - гиперволемия;
• задержка натрия и воды (гиперальдостеронизм, повышение секреции АДГ);
• повышенная сосудистая проницаемость в результате гиалурони- дазной активности стрептококка, выброса гистамина и активации калликреин-кининовой системы.

Образование периферических отёков можно рассматривать как компенсаторный механизм, так как часть жидкости из сосудисто-го русла перемещается в ткани, уменьшая гиперволемию, и это препятствует развитию осложнений. С депонированием жидкости может быть также связано увеличение печени и селезёнки. Отёки обычно легко купировать назначением бессолевой диеты и диуре-тических препаратов. Длительность отёков составляет 5-14 дней.

[13], [14]

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия - один из грозных симптомов острого гломерулонефрита (ОГН) - возникает у 60-70% больных. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Развитие артериальной гипертензии происходит быстро. С ней чаще всего связаны осложнения: эклампсия и острая сердечная недостаточность. Артериальная гипертензия носит систоло-диастолический характер, но с большим подъёмом систолического давления. Механизм артериальной гипертензии при ОНС:

• гиперволемия, т.е. увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), происходит в связи с падением клубочковой фильтрации, задержкой воды и натрия;
• гораздо меньшую роль играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В силу того, что основным механизмом развития артериальной гипертензии служит гиперволемия, она легко поддаётся лечению (бессолевая диета, диуретики), реже возникает необходимость в назначении антигипертензивных препаратов. Нельзя вводить препараты, увеличивающие ОЦК. Длительность гипертензионного синдрома - 7-14 дней.

[15], [16], [17]

Мочевой синдром

Олигурия - уменьшение нормального диуреза на 20-50% нормы. Возникает олигурия в связи с падением клубочковой фильтрации и повышенной реабсорбцией воды и натрия, развитием «антидиуреза» и повышением секреции АДГ. Относительная плотность мочи высокая. Олигурия возникает в первые дни заболевания и длится 3-7 дней.

Гематурия - одно из главных проявлений мочевого синдрома - возникает у 100% больных. Макрогематурию обнаруживают в начале заболевания у 60-80% больных, её выраженность постепенно уменьшается к 3-4-й неделе. У основной массы больных гематурия полностью прекращается к 8-10-й неделе, однако у некоторых микрогематурия остаётся в течение 6-12 мес.

Гематурия связана с повышенной проницаемостью БМ, её разрывами. В моче появляются дисморфичные эритроциты (изменённые, неправильной формы), что обусловлено их гломерулярным происхождением. Могут встречаться также эритроцитарные цилиндры.

Протеинурия - один из ведущих признаков поражения почек, во всех случаях необходимо установить суточную потерю белка. В норме она составляет 100-200 мг/сут. При ОНС суточная протеинурия колеблется в пределах от 1 до 2,5 г/сут. Белок, теряемый с мочой, плазменного происхождения и содержит мелкие и крупные белки, т.е. протеинурия неселективная. Ведущим механизмом протеинурии служат структурные изменения базальной мембраны (увеличение размеров пор, трещины) и функциональные изменения (потеря отрицательного заряда). Протеинурия постепенно уменьшается к 2-3-й неделе заболевания. Длительная протеинурия до 1,5-2 г/сут - плохой прогностический признак.

Лейкоцитурия при ОНС может возникать в первую неделю заболевания и имеет абактериальную природу. Она объясняется активным иммунным воспалением с привлечением на 1-2-й неделе в очаг воспаления нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов.

Цилиндрурия может присутствовать (30-60%) в начальном периоде. По своей структуре цилиндры - это тубулярный белок (уропротеин Тамма-Хорсфалла) с включением форменных элементов, эпителиальных клеток, детрита. При ОГН могут появлятся эритроцитарные, зернистые цилиндры.

Патогенез острого гломерулонефрита