Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Первичный билиарный цирроз печени
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Билиарный цирроз печени - особая форма цирроза печени, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом. Первичный билиарный цирроз печени - аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию цирроза печени.
Впервые заболевание было описано Аддисоном и Галлом в 1851 г., а затем - Хано. Из-за высокого уровня холестерина в сыворотке и наличия ксантом на коже заболевание стали называть ксантоматозным билиарным циррозом. Термин «первичный билиарный цирроз» предложили Аренс и соавт. Этот термин не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания узлы регенерации не выявляются и цирроза ещё нет. Более правильным было бы название «хронический негнойный деструктивный холангит», однако оно не вытеснило общепринятый термин «первичный билиарный цирроз».
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) является наиболее частым хроническим холестатическим заболеванием печени у взрослых. Более 90 % случаев встречается у женщин в возрасте 35-70 лет. Распространенность заболевания - 23-25 больных на 1 млн. взрослого населения. Отмечается групповая заболеваемость в семьях.
Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру. Заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно различается. Увеличение заболеваемости связано с повышением осведомлённости врачей, улучшением диагностики, в частности с возможностью постановки реакции на сывороточные АМА, и выявлением больных на ранних стадиях заболевания, протекающих с минимальной симптоматикой. Заболевание может иметь семейный характер; первичный билиарный цирроз описан у сестёр, близнецов, у матерей и дочерей. В Нью-Йорке частота развития первичного билиарного цирроза в семьях составила 1,33%, а в Лондоне - 5,5%. Обычно заболевание передаётся от матерей дочерям, причём во втором поколении оно развивается в более молодом возрасте. У родственников больных чаще, чем в популяции, встречаются циркулирующие АМА.
В исследовании, проведённом в Шеффилде (Англия), была выявлена связь первичного билиарного цирроза с определённым источником водоснабжения. Однако особенных факторов, связанных с этим источником, выявить не удалось. В исследовании, выполненном в Онтарио (Канада), расовой и географической предрасположенности не наблюдалось. Для уточнения роли этих факторов требуются дополнительные эпидемиологические исследования.
Существует связь между заболеваемостью первичного билиарного цирроза и антигенами гистосовместимости. Среди белого населения США, болеющего первичным билиарным циррозом, часто обнаруживался антиген HLA-DRw8.
Антиген C4A-QO и аллель HLA класса III выявляются при многих аутоиммунных заболеваниях. При генетическом типировании аллель C4A-QO обнаруживался чаще, чем у здоровых лиц, и весьма значительная часть больных первичным билиарным циррозом имели и DRw8, и аллели C4A-QO. У матери и двух сестёр, страдавших первичным билиарным циррозом, гаплотип антигенов гистосовместимости оказался одинаковым. Антигены HLA класса III относятся к системе комплемента. Это позволяет объяснить частичную недостаточность С4А-компонента комплемента у больных с первичным билиарным циррозом. Кроме того, у немцев выявлена связь первичного билиарного цирроза с генотипом DRB1*0301 HLA, а у японцев - с DRB1*0803 HLA.
Все эти наблюдения трудно объединить. Они показывают, что в патогенезе первичного билиарного цирроза значительную роль играет иммуногенетический фон, обусловливающий наследственную предрасположенность. Нельзя исключить значение факторов среды, особенно инфекций; эти факторы влияют преимущественно на предрасположенных к заболеванию лиц.
Причины первичного билиарного цирроза печени
Его причина неизвестна, но есть подозрение на аутоиммунный механизм, так как более чем в 95 % случаев выявляются антитела к антигенам, расположенным на внутренних митохондриальных мембранах. Эти антимитохондриальные антитела не являются цитотоксичными и не вовлечены в разрушение желчных протоков.
CD4 nCD8 Т-лимфоциты являются типичными медиаторами воспаления в слое эпителия мелких желчных протоков. Наблюдается пролиферация желчных протоков. Желчные кислоты поддерживают и вызывают воспаление паренхимы печени, приводя к развитию фиброза в перипортальных зонах. В конечном итоге, воспаление уменьшается, а фиброз печени прогрессирует в цирроз.
Причины первичного билиарного цирроза печени неизвестна. Определенную роль могут играть генетические факторы, доказательством чего служат семейные случаи заболевания, правда, частота их невелика (1-7%).
Первичный билиарный цирроз печени - пример нарушения иммунорегуляции, при котором утрачивается толерантность к тканям, несущим большое количество антигенов гистосовместимости. Как и почему в жёлчных протоках происходят эти нарушения и какова природа этих «аутоантигенов», неизвестно. Пусковыми факторами иммунопатологической реакции могут послужить вирусные, бактериальные, некоторые другие неоантигены, возможно, просто нарушение иммунорегуляции.
Во многих отношениях первичный билиарный цирроз напоминает болезнь «трансплантат против хозяина», наблюдаемую, например, после пересадки костного мозга, когда иммунная система становится сенсибилизированной к чужеродным белкам системы HLA. При этих заболеваниях в жёлчных протоках развиваются сходные структурные изменения. Поражаются другие протоки, эпителий которых содержит большие количества антигенов класса II HLA, например протоки слёзных желез и поджелудочной железы. Заболевание может протекать по типу сухого синдрома.
У больных первичным билиарным циррозом печени часто обнаруживаются HLADR3, DR4, DR2.
Патогенез
Основные патогенетические факторы первичного билиарного цирроза:
- Развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков.
В основе первичного билиарного цирроза печени лежат асептический аутоиммунный деструктивный холангит и холангиолит, что связано с образованием аутоантител к внутрипеченочным желчным путям (междольковым и септальным желчным протокам). В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков. На мембранах билиарного эпителия под влиянием гиперпродукции у-интерферона Т-лимфоцитами и натуральными киллерами происходит экспрессия антигенов HLA I и II классов. В итоге клетки желчных протоков становятся объектом воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов и антител. Основными антителами, имеющими ведущее патогенетическое значение, являются антитела к внутренней мембране желчных протоков - антимитохондриальные антитела. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях первичного билиарного цирроза печени и считают их патогномоничными. Антимитоховдриальные антитела (к антигену митохондрий М4) выявляются при первичном билиарном циррозе печени, сочетающемся с аутоиммунным гепатитом, к антигену митохондрий М8 - при быстропрогрессирующей форме первичного билиарного цирроза печени, к антигену М9 - на ранних стадиях первичного билиарного цирроза печени.
Антимитохондриальные антитела относятся к классу IgM. Формируются иммунные комплексы, содержащие гепатобили-арные и митохондриальные антигены, антимитохондриальные антитела и С3-фракцию комплемента. Иммунные комплексы в большом количестве циркулируют в крови и откладываются в желчных протоках, вызывая иммунное воспаление - аутоиммунный небактериальный холангит и холангиолит. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) при первичном билиарном циррозе печени не способны элиминировать иммунные комплексы, что создает предпосылки для длительной персистенции иммунного воспаления.
Антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются в крови почти 100% больных с первичным билиарным циррозом. Они не являются органе- или видоспецифичными. Антигены, против которых направлены эти антитела, находятся на внутренней мембране митохондрий. Для сыворотки больных с первичным билиарным циррозом специфичен антигенный компонент М2. Выявлено четыре антигенных полипептида М2, все они входят в состав пируват-дегидрогеназного (ПДГ) комплекса ферментов митохондрий. El-2-оксокислотодегидрогеназный комплекс с молекулярной массой 50 кДа, Е2 - комплекс дигидролипоамидацилтрансферазы с молекулярной массой 74 кДа, Е3-2-оксоглутаратный комплекс с молекулярной массой 50 кДа. В ПДГ входит и белок Х (52 кДа), который перекрестно реагирует с Е2. Е2 и компоненты комплекса М2 можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Это исследование позволяет диагностировать первичный билиарный цирроз в 88% случаев. Его специфичность составляет 96%. При отсутствии антител к М2 в сыворотке диагноз первичным билиарным циррозом маловероятен. Проведение специфического чувствительного ИФА далеко не всегда возможно; в таких случаях обычно проводят исследование сыворотки на антитела к митохондриям с помощью непрямой иммунофлюоресценции, используя в качестве субстрата почку крысы. Это сложная методика, которая в лабораториях, не имеющих достаточного опыта, может дать ложноотрицательные результаты.
Существуют другие митохондриальные антигены и антитела. Анти-М9-антитела выявляют на ранних стадиях первичного билиарного цирроза, их можно обнаружить также у здоровых родственников больных и у лаборантов, работающих с сывороткой больных с первичным билиарным циррозом. Анти-М9-антитела имеются у 10-15% здоровых людей. При наличии М2 могут выявляться также М4 и М8; возможно, их наличие свидетельствует о более прогрессирующем течении заболевания. М3 связывают с реакциями на лекарства, Мб - с приёмом ипрониазида, а М5 - с системными заболеваниями соединительной ткани.
Антинуклеарные антитела (AHA) к полипептиду с молекулярной массой 200 кДа вызывают перинуклеарное свечение у 29% больных с первичным билиарным циррозом. Их связь с АМА при первичном билиарном циррозе не выяснена.
Наряду с антимитохондриальными антителами при первичном билиарном циррозе печени обнаруживаются и другие антитела: антинуклеарные (в 20-40% случаев); антитела к компонентам гладкой мускулатуры (в 10-50%); антитела к компонентам желчных протоков (в 60%); ревматоидный фактор; антитиреоидные, антилимфоцитарные, антитромбоцитарные антитела; антитела к рибонуклеопротеину, к ацетилхолиновому рецептору. Однако наиболее характерны антимитохондриальные антитела, они выявляются у 80-100% больных первичном билиарном циррозе печени.
- Экспрессия межклеточных адгезивных молекул на эпителиальных клетках билиарных канальцев.
В последние годы установлена большая патогенетическая роль определенного класса клеточных мембранных белков - межклеточных адгезивных молекул (МКАМ). Индукция и поддержание Т-клеточной цитотоксичности в эпителии билиарных канальцев осуществляется посредством адгезии лимфоцитов к клеткам-мишеням и иммуноцитам. В свою очередь адгезия лимфоцитов реализуется через взаимодействие лейкоцитарного антигена и межклеточных адгезивных молекул МКАМ-1 и МКАМ-2.
Экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев наблюдается только у больных первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом.
МКАМ-1 является ключевым медиатором адгезии лимфоцитов, следовательно, повышенная экспрессия этих молекул в межлобулярныхдуктулах увеличивает их повреждение, опосредованное 1-клетками.
- Развитие гиперчувствительности замедленного типа.
В ответ на митохондриальные антигены эпителия желчных протоков развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая вызывает цитолиз эпителия внутрипеченочных желчных путей (антигенспецифический или антителозависимый-К-клеточный). Этому способствует экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев.
- Нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов.
У больных первичным билиарным циррозом печени развивается врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов и значительное повышение активности Т-лимфоцитов-хелперов, что способствует развитию аутоиммунных реакций по отношению к компонентам билиарных канальцев.
- Нарушение метаболизма желчных кислот.
Повреждение эпителия желчных ходов приводит к поступлению желчных кислот в перидуктулярные пространства, что способствует развитию воспалительных реакций, фиброза, формированию цирроза печени.
Симптомы первичного билиарного цирроза печени
Приблизительно у 30-50 % пациентов заболевание начинается без клинических проявлений; первичный билиарный цирроз печени выявляется случайно по изменениям в функциональных печеночных тестах, при этом обычно определяется повышение щелочной фосфатазы. Симптомы или признаки могут появляться на любой стадии заболевания и включать усталость или симптомы холестаза (и, как результат, мальабсорбцию жира и дефицит витаминов, остеопороз), гепатоцеллюлярной дисфункции или цирроза печени. Симптомы обычно появляются постепенно. Кожный зуд, усталость или оба признака вместе являются начальными симптомами у более чем 50 % пациентов и могут опережать появление других симптомов на месяцы или годы. Другие общие признаки при развитии заболевания включают увеличение печени, уплотнение, легкую болезненность (25 %); спленомегалию (15 %); гиперпигментацию (25 %); ксантелазмы (10 %) и желтуху (10 %). В конечном итоге, развиваются все симптомы и осложнения цирроза печени. Также могут развиться периферическая нейропатия и другие аутоиммунные нарушения, связанные с ПБЦ.
Первичным билиарным циррозом печени болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют первичным билиарным циррозом очень редко. болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют первичным билиарным циррозом очень редко.
Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда, не сопровождающегося желтухой. Вначале больные, как правило, обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать, но в большинстве случаев она развивается в течение 6 мес - 2 лет после появления зуда. Примерно в четверти случаев желтуха и зуд появляются одновременно. Развитие желтухи до появления зуда наблюдается крайне редко; наличие желтухи без зуда нехарактерно для любой стадии заболевания. Зуд может появиться во время беременности и быть расценён как холестатическая желтуха последнего триместра. Больных часто беспокоят постоянные боли в правом верхнем квадранте живота (17%). Со временем они могут исчезнуть. Для уточнения диагноза необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Часто отмечается повышенная утомляемость.
Начальная стадия первичного билиарного цирроза
- Кожный зуд - самый характерный симптом начального периода первичного билиарного цирроза. Вначале кожный зуд может быть непостоянным, затем становится постоянным, мучительным, усиливающимся ночью и после теплой ванны.
Чаще всего кожный зуд сочетается с желтухой, но у некоторых больных он предшествует желтухе, которая может появиться спустя лишь несколько месяцев и даже лет. Кожный зуд сопровождается расчесами, а нередко и инфицированием кожи. Зуд настолько сильно беспокоит больных, что может казаться невыносимым, больные почесываются даже во сне. Кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот и раздражением ими кожных нервных окончаний. Предполагается также, что печень вырабатывает особые вещества - пруритогены, вызывающие кожный зуд. Наблюдается лихенизация кожи (утолщение, огрубление, подчеркнутость ее рисунка).
- Темно-коричневая пигментация кожи - наблюдается у 55-60% больных в начальной стадии болезни. Она обусловлена отложением меланина, появляется сначала в области лопаток, затем в области разгибательной поверхности суставов и на остальных участках тела.
- Медленно нарастающая желтуха холестатического типа - в раннем периоде первичного билиарного цирроза встречается приблизительно у 50% больных. Быстро нарастающая желтуха в раннем периоде заболевания считается прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой активности и быстром прогрессировании заболевания.
- Ксантелазмы - наблюдаются у 20-35% больных. Они представляют собой возвышающиеся над кожей образования желтого цвета мягкой консистенции, обусловленные отложением холестерина. Ксантелазмы локализуются преимущественно в области верхних век, но могут обнаруживаться также на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленных суставов, ягодицах.
- Внепеченочные проявления - «печеночные ладони», «сосудистые звездочки» в начальном периоде первичного билиарного цирроза встречаются очень редко (лишь у отдельных больных).
- Гепатомегалия - характерный признак первичного билиарного цирроза, выявляется у большинства больных. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, она плотна, край ее гладкий, заострен.
- Спленомегалия - выявляется у 50-60% больных, степень спленомегалии невелика, признаков гиперспленизма нет.
- Неспецифические симптомы - в начальной стадии первичного билиарного цирроза могут наблюдаться боли в области правого подреберья, в суставах, миалгии, диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота, горечь во рту), возможно повышение температуры тела.
Развернутая стадия первичного билиарного цирроза
- Общие симптомы (неспецифические проявления). В развернутой стадии первичного билиарного цирроза неспецифические симптомы заболевания резко выражены. Больных беспокоит резко выраженная общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (иногда до фебрильных), значительное снижение массы тела, отсутствие аппетита.
- Кожный зуд, изменения кожи и ее придатков. В этой стадии продолжается мучительный кожный зуд. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно в области ладоней и на подошвах, в далеко зашедшей стадии появляется плотный отек кожи (напоминающий склеродермию, сходство еще более усиливает пигментация). Видны следы многочисленных расчесов, которые могут инфицироваться. Часто наблюдаются очаги депигментации (напоминают витилиго), папулезная, везикулярная сыпь, после вскрытия пузырьков остаются корочки. Возможна пигментация ногтей и утолщение их в виде часовых стеклышек, концевые фаланги пальцев кистей утолщаются в виде барабанных палочек. В редких случаях отмечается усиленный рост волос на лице и конечностях. Характерны ксантелазмы. Характерно появление «печеночных ладоней» и «сосудистых звездочек».
- Увеличение печени и селезенки. В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно увеличиваются размеры селезенки, у некоторых больных развивается синдром гиперспленизма (панцитопения).
- Синдром портальной гипертензии. В развернутой стадии первичного билиарного цирроза характерно развитие синдрома портальной гипертензии, в частности, определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, возможны кровотечения из них. Однако асцит в этой стадии бывает нечасто, он более характерен для заключительной (терминальной) стадии болезни.
- Синдром мальабсорбции жирорастворимых витаминов. Нарушение секреции и экскреции желчи приводит к атрофии ворсинок тонкого кишечника и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов D, А, К. Дефицит витамина D проявляется следующей симптоматикой:
- развивается остеопороз, для которого характерны боли в суставах («билиарный ревматизм»), костях, ребрах, позвонках; патологические переломы; кифозы; обнаружение зон разрежения костной ткани на рентгенограммах костей (ребер, лопаток, таза, шейки ребра и др.).
- разрушается твердая пластина зубов, расшатываются и выпадают зубы.
Уменьшение всасывания витамина А способствует трофическим нарушениям кожи, увеличению ее сухости, а также нарушениям зрения.
Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома, что усугубляется также нарушением синтеза в печени протромбина и других прокоагулянтов.
- Системные проявления. Для развернутой стадии первичного билиарного цирроза закономерна также системность поражений различных внутренних органов:
- синдром Шегрена выявляется у 70-100% больных при наличии выраженного холестаза. Проявления синдрома Шегрена могут оказаться слабовыраженными и нераспознанными, тем более, что в субъективной симптоматике болезни доминирует интенсивный кожный зуд.
- эндокринные нарушения проявляются нарушением функции яичников у женщин (аменорея, дисменорея), нарушением функции яичек у мужчин (снижение libido sexualis, половая слабость, редукция вторичных половых признаков, атрофия яичек, уменьшение размеров полового члена); развитием гипофункции коры надпочечников; гипоталамуса; недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы в виде нарушенной толерантности к глюкозе или манифестного сахарного диабета;
- поражение легких в виде диффузного пневмосклероза (деформация легочного рисунка, тяжистые, петлистые, ячеистые тени на рентгенограммах легких) и фиброзирующего альвеолита.
- поражение почек характеризуется развитием гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита;
- нарушение функции системы пищеварения проявляется хроническим гастритом, дуоденитом, развитием дуоденостаза, гипотонией тонкой кишки. Нередко развивается хронический панкреатит со снижением секреторной функции поджелудочной железы и стеатореей;
- увеличение периферических лимфоузлов.
Системные проявления первичного билиарного цирроза обусловлены перекрестными иммунными реакциями, развивающимися вследствие общности тканевых антигенов внутрипеченочных желчных протоков, слюнных желез, почек, других внутренних органов и эндокринных желез, а также в связи с наличием васкулита различных органов.
- Сопутствующие заболевания.
Описано сочетание первичного билиарного цирроза почти со всеми известными аутоиммунными заболеваниями. Особенно часто он сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани, в частности с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, смешанным заболеванием соединительной ткани и системной красной волчанкой.
В 4% случаев первичного билиарного цирроза сочетается со склеродермией, может сочетаться и с CREST-синдромом. Склеродермия обычно ограничивается склеродактилией, могут вовлекаться лицо, предплечья и голени. Встречается кератоконъюнктивит. У этих больных обычно выявляются Ro-антитела с молекулярной массой 20-52 кДа. Сухость во рту и в глазах выявляется почти у 75% больных; в некоторых случаях в сочетании с артритом эти проявления составляют полный синдром Шегрена.
Другие сопутствующие кожные поражения включают иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай. Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20% случаев. Описано развитие диффузного токсического зоба.
Возможна атрофия ресничек тощей кишки, напоминающая целиакию. Другим редким сочетанным заболеванием может быть язвенный колит.
Показана возможность развития при первичном билиарном циррозе аутоиммунной тромбоцитопении и появления аутоантител к рецепторам инсулина.
Осложнения со стороны почек включают IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит.
В результате отложения меди в дистальных почечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз. Другими проявлениями повреждения канальцев почек могут служить гипоурикемия и гиперурикозурия. В 35% случаев развивается бактериурия, которая может протекать бессимптомно.
Описано сочетание первичного билиарного цирроза с селективной недостаточностью IgA. Это показывает, что IgA-зависимые иммунные механизмы не принимают участия в патогенезе заболевания.
Риск развития рака молочной железы у больных с первичным билиарным циррозом в 4,4 раза больше, чем в популяции.
Выявлено сочетание первичного билиарного цирроза с поперечным миелитом, развивающимся вследствие ангиита и некротизирующей миелопатии. Часто встречается изменение пальцев в виде барабанных палочек, может развиться гипертрофическая остеоартропатия.
В результате снижения оттока жёлчи, а возможно, и иммунного повреждения панкреатического протока развивается недостаточность поджелудочной железы.
Камни жёлчных протоков, обычно пигментного типа, при ЭРХПГ наблюдались в 39% случаев. Иногда они сопровождаются клиническими проявлениями, но редко перемещаются в общий жёлчный проток.
Нарушения газообмена в лёгких, по-видимому, связаны с выявляемыми при рентгенологическом исследовании узелками и интерстициальным фиброзом. При биопсии лёгких выявляют поражение интерстициальной ткани лёгких. Кроме того, описано образование в интерстиции лёгких гигантоклеточных гранулём. У таких больных часто развивается синдром Шегрена с образованием Ro-антител.
CREST-синдром сопровождается интерстициальным пневмонитом и поражением лёгочных сосудов.
При компьютерной томографии у 81% больных в желудочно-печёночной связке и в воротах печени обнаруживаются увеличенные (лимфатические) узлы. Наблюдается увеличение также околосердечных и брыжеечных узлов.
У мужчин первичный билиарный цирроз может сочетаться с лимфогранулематозом, раком толстой кишки, бронхов, предстательной железы.
Терминальная стадия первичного билиарного цирроза
Клинические проявления в терминальной стадии (стадии декомпенсированной печеночной недостаточности и портальной гипертензии) те же, что и во II стадии, но значительно более выраженные и неуклонно прогрессирующие. Кроме того, характерны выраженные явления декомпенсированной портальной гипертензии (отеки, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен), истощение больных, тяжело протекающий синдром мальабсорбции, поражение почек.
В терминальной стадии возможно уменьшение и даже исчезновение кожного зуда. Прогрессирует печеночная, гепаторенальная недостаточность, развивается тяжелая печеночная энцефалопатия, которая заканчивается печеночной комой.
Основными причинами смерти больных первичным билиарным циррозом являются печеночная кома, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка.
«Бессимптомный» больной
Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более частому выявлению случаев заболевания на бессимптомной стадии, обычно по повышению уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. При биопсии печени, проводимой у лиц с титром АМА 1:40 и выше, почти всегда выявляются изменения, обычно соответствующие картине первичного билиарного цирроза, даже если обследуемого ничего не беспокоит и уровень щелочной фосфатазы в сыворотке нормальный.
Первичный билиарный цирроз может быть диагностирован у больных, проходящих обследование по поводу заболеваний, которые могут сочетаться с ним, например по поводу системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы, а также при отягощённом семейном анамнезе.
При клиническом обследовании признаки заболевания могут отсутствовать. АМА обнаруживаются всегда. Уровень щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке может быть нормальным или слегка повышенным. Уровень холестерина и трансаминаз может быть неизменённым.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],
Течение первичного билиарного цирроза
Продолжительность жизни больных при бессимптомном течении обычно составляет 10 лет. При клинических проявлениях заболевания и желтухе продолжительность жизни составляет около 7 лет.
Вследствие стеатореи может развиваться диарея. Медленно уменьшается масса тела. Больных больше всего беспокоит утомляемость, но их обычный образ жизни, как правило, не нарушается. Заболевание протекает без лихорадки; боль в животе наблюдается редко, но может быть длительной.
Часто наблюдаются ксантомы на коже, которые иногда появляются остро, однако во многих случаях болезнь протекает без образования ксантом; в терминальной стадии заболевания ксантомы могут исчезнуть.
Кожа на пальцах, лодыжках и голенях утолщается и грубеет. Ксантоматоз может вызывать периферическую полиневропатию, которая проявляется болями в пальцах рук (особенно при открывании дверей) и ног. На спине может сохраняться область неповреждённой кожи в виде крыльев бабочки, до которой невозможно дотянуться и на которой нет следов расчесов.
Изменения костей развиваются как осложнение хронического холестаза и особенно выражены при значительной желтухе. На далеко зашедших стадиях больных беспокоят боли в спине и по ходу рёбер, иногда развиваются патологические переломы.
Часто образуются язвы в двенадцатиперстной кишке, которые осложняются кровотечением.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может быть первым проявлением заболевания, даже до появления узлов. На этой стадии портальная гипертензия, вероятнее всего, является пресинусоидальной. За 5,6 года наблюдения у 83 (31%) из 265 больных развилось варикозное расширение вен пищевода, причём у 40 (48%) из них наблюдалось кровотечение.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) отмечается очень редко, потому что узловой цирроз развивается только на поздних этапах.
Что беспокоит?
Стадии
Классификация Чайльда-Туркотта-Пью
|
Клинические1 и лабораторные показатели |
1 |
2 |
3 |
|
Энцефалопатия (степень) |
Нет |
1-2 |
3-4 |
|
Асцит |
Нет |
Невыраженный (поддается лечению диуретиками) |
Умеренный, несмотря на терапию диуретиками |
|
ПВ (увеличение в секундах) |
<4 |
4-6 |
>6 |
|
MHO |
<1,7 |
1,7-2,3 |
>2,3 |
|
Альбумин (г/дл) |
>3,5 |
2,8-3,5 |
<2,8 |
|
Билирубин (мг/дл) |
<2 |
2-3 |
>3 |
1 Классификация оценок: 5-6 баллов - класс А (низкий риск); 7-9 баллов - класс В; 10-15 баллов - класс С (высокий риск).
- Стадия 1: нарушение сна; снижение концентрации; депрессия, чувство тревоги или раздражительность.
- Стадия 2: сонливость; дезориентация; снижение кратковременной памяти; расторможенное поведение.
- Стадия 3: сомноленция; спутанность сознания; амнезия; гневливость; паранойя или другое аномальное поведение.
- Стадия 4: кома.
Макроскопически печень увеличена, зеленоватого цвета, в воротах печени определяются увеличенные лимфоузлы.
По данным пункционной биопсии выделяют 4 морфологических стадии эволюции первичного билиарного цирроза печени.
- Стадия негнойного деструктивного холангита: воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых (портальных) и септальных желчных протоков с гранулематозной реакцией. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами. Инфильтрат портальных трактов, как правило, не проникает глубоко в паренхиму, в печеночные дольки неглубоко проникают лишь отдельные лимфоциты или группы лимфоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается нарушение целостности базальной мембраны. Возле пораженных желчных протоков обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Гистологических признаков холестаза в этой стадии еще нет.
- Стадия пролиферации холангиол и перидуктулярный фиброз. В портальных трактах наряду с лимфоплазмоклеточной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия, которые распространяются в перипортальные отделы долек вместе с инфильтратами. Появляется специфический для первичного билиарного цирроза признак - «пустые портальные тракты», воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков. Вокруг сохранившихся билиарных протоков разрастается соединительная ткань. В связи с редукцией желчных протоков развивается холестаз. В дальнейшем число гранулем в печени уменьшается, многие из них подвергаются фиброзу.
- Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации печени.
В этой стадии формируются соединительнотканные прослойки, отходящие от портальных трактов и соединяющиеся с соседними трактами (портопортальные септы), а также соединяющие центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). Снижается пролиферация желчных протоков, нарастает редукция междольковых и септальных желчных протоков, что, естественно, ведет к усилению холестаза. Наряду с этим усиливается клеточная инфильтрация паренхимы, некрозы гепатоцитов более многочисленны, увеличивается фиброз, формируются монолобулярные псевдодольки.
- Заключительная стадия.
Эта стадия характеризуется всеми признаками крупноузлового или смешанного цирроза печени с выраженным холестазом на фоне обеднения паренхимы желчными канальцами.
Диагностика первичного билиарного цирроза печени
Первичный билиарный цирроз печени подозревается у женщин средних лете классическими признаками или изменениями в биохимических анализах, указывающих на холестаз: повышение уровня щелочной фосфатазы и гаммаглутамил-транспептидазы, но минимальные изменения уровня аминотрансфераз (АЛТ и ACT). На ранних стадиях уровень билирубина в сыворотке обычно в пределах нормы; его повышение указывает на прогрессирова-ние заболевания и неблагоприятный прогноз. Уровень IgM в сыворотке заметно повышен. Положительный результат при определении антимитохондриальных антител сыворотки крови (иногда также положительны в низких титрах при аутоиммунном гепатите типа 1) уверенно указывает на диагноз. Другие аутоантитела у пациентов с ПБЦ включают ревматоидный фактор (66 %), антигладкомышечные антитела (66 %), антитиреоидные антитела (40 %) и антинуклеарные антитела (35 %). Биопсия печени обычно выполняется для подтверждения диагноза и выявления ранних патогномоничных симптомов поражения желчных протоков в течение заболевания. Однако первичный билиарный цирроз печени имеет четыре стадии, и по мере прогрессирования фиброза становится морфологически неотличимым от других форм цирроза печени.
Должна быть исключена внепеченочная билиарная обструкция, при необходимости для этого используют инструментальные методы исследования (в том числе УЗИ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию и, по показаниям, ЭРХПГ).
Лабораторные данные
- Общий анализ крови: признаки анемии, увеличение СОЭ, в активном периоде заболевания возможен лейкоцитоз, при развитии синдрома гиперспленизма панцитопения.
- Общий анализ мочи: протеинурия, билирубинурия, отсутствие уробилина. Анализ кала на стеркобилин слабо положительный или отрицательный, кал слабо окрашен или обесцвечен (ахолия).
- Биохимический анализ крови: характерен биохимический синдром холестаза - гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения конъюгированной фракции билирубина); при полном прекращении оттока желчи гипербилирубинемия достигает 250-340 мкмоль/л, увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы, 5-нуклеотвдазы, у-глютамилтранспептидазы, желчных кислот (особенно литохолевой), меди, холестерина, бета-липопротеинов, фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот; уменьшение содержания в крови железа. Активность вышеназванных ферментов холестаза повышается при первичном билиарном циррозе уже на ранних стадиях. Повышается также активность аминотрансфераз в сыворотке крови, увеличивается содержание у- и бета-глобулинов, снижается уровень альбуминов.
- Иммунологический анализ крови: снижено общее количество Т-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, а также Т-лимфоцитов-супрессоров. Характерно повышение количества циркулирующих иммунных комплексов. Увеличено содержание в крови IgM, нередко также IgA и IgG.
Чрезвычайно характерно обнаружение антимитохондриальных антител (АМА), они выявляются уже на ранних стадиях заболевания. Титр АМА коррелирует со степенью активности, стадией и гистологическими проявлениями первичного билиарного цирроза. АМА могут обнаруживаться даже на доклинической стадии и не исчезают в течение всего периода заболевания. Наиболее характерно выявление антител против митохондриального адениннуклеотидтранслокатора (ANT-антитела) или митохондриальной АТФ-азы-антигена М2. Диагностически значимым является титр 1:20 - 1:40. В ряде случаев возможно обнаружение в сыворотке крови антител к тиреоглобулину, ревматоидного фактора и др.
Инструментальные данные
- УЗИ печени и желчевыводящих путей: увеличение печени, неизмененные крупные желчные протоки. Возможно обнаружение камней в желчевыводящих путях (у 20-30% больных).
- УЗИ селезенки: спленомегалия.
- ФЭГДС: в стадии сформировавшегося цирроза печени обнаруживаются варикозно расширенные вены пищевода и желудка.
- Пункционная биопсия печени.
Поражение септальных или междольковых жёлчных протоков - диагностический признак, характерный для первичного билиарного цирроза. При пункционной биопсии печени эти жёлчные протоки часто не визуализируются, но обычно отчётливо выявляются в ткани печени, взятой открытым способом. Такую биопсию выполняют всё реже, поскольку частота проведения оперативных вмешательств уменьшается. Материал, полученный при пункционной биопсии, должен исследовать опытный патоморфолог.
Заболевание начинается с повреждения эпителия мелких жёлчных протоков. При гистометрическом исследовании показано, что разрушаются, особенно на ранних стадиях, жёлчные протоки диаметром менее 70 - 80 мкм. Эпителиальные клетки отёчны, более эозинофильны и имеют неправильную форму. Просвет жёлчных протоков неравномерный, базальная мембрана повреждена. Иногда происходит разрыв жёлчных протоков. Вокруг повреждённого протока выявляется клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и гистиоцитами. Часто образуются гранулёмы, обычно в зоне 1.
Жёлчные протоки разрушаются. По ходу их расположения отмечаются скопления лимфоидных клеток, жёлчные канальцы начинают пролиферировать. В портальных зонах можно видеть ветви печёночной артерии, но без сопровождающих их жёлчных протоков. Фиброз распространяется за пределы портальных зон, видны ступенчатые некрозы. Гистохимические методы исследования выявляют отложение значительного количества меди и связанного с медью белка. Фиброзные септы постепенно разрушают архитектонику печени, образуются узлы регенерации. Последние часто распределены неравномерно, так что в одних участках биоптата цирроз виден, в других - нет. В некоторых участках дольковое строение не нарушено. На ранних стадиях холестаз ограничен зоной 1 (портальной).
Отложение гиалина, аналогичное наблюдаемому при алкогольной болезни, обнаруживается в гепатоцитах в 25% случаев.
В зависимости от гистологической картины можно выделить 4 стадии:
- I стадия - ярко выраженное поражение жёлчных протоков;
- II стадия - пролиферация жёлчных канальцев;
- III стадия - рубцевание (фиброз септальный и мостовидный);
- IV стадия - цирроз. Значение такого деления на стадии невелико, поскольку изменения в печени носят очаговый характер и происходят с разной скоростью в разных её участках. Чёткие различия между стадиями отсутствуют. Особенно сложно различить II и III стадии. Течение заболевания отличается значительной изменчивостью, в случае отсутствия симптоматики можно наблюдать картину, соответствующую далеко зашедшей III стадии. Более того, при многократных биопсиях показано, что одна и та же стадия может сохраняться в течение многих лет.
- Радиоизотопная гепатография с бенгальской розовой, меченной 131I, выявляет резкое нарушение экскреторной функции печени.
- Инфузионная холангиография (выполняется при гипербилирубинемии, не превышающей норму в 3-4 раза): выявляет неизменные внепеченочные желчные ходы.
Диагностические критерии
- Интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (сухой синдром Шегрена, ревматоидный артрит и др.).
- Повышение активности ферментов холестаза в сыворотке крови в 2-3 раза по сравнению с нормой.
- Нормальные внепеченочные желчные ходы при ультразвуковом и рентгеновском контрастном исследовании.
- Обнаружение антимитохондриальных антител в сыворотке крови в титре выше 1:40.
- Повышение содержания IgM в сыворотке крови.
- Характерные изменения в пунктате печени.
Диагноз первичного билиарного цирроза ставят при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанных признаков. Следует учитывать также отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, D.
Программа обследования
- Общий анализ крови, мочи, кала. Анализ мочи на билирубин, уробилин, анализ кала на стеркобилин.
- Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, уровня аминотрансфераз, сулемовой и тимоловой проб; выявление биохимического холестатического синдрома (определение активности щелочной фосфатазы, у-глютамил-транспептидазы, 5-нуклеотидазы, содержания билирубина, холестерина, липопротеинов, НЭЖК, меди). Определение содержания мочевины, креатинина.
- Иммунологическое исследование крови: определение содержания и активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител, ревматоидного фактора, антител к гладкой мускулатуре, тиреоглобулину, циркулирующих иммунных комплексов.
- УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки, почек.
- Радиоизотопная гепатография.
- ФЭГДС.
- Лапароскопия с прицельной биопсией печени, при невозможности выполнения лапароскопии - пункционная биопсия печени под контролем УЗИ.
- Инфузионная холангиография (при гипербилирубинемии, превышающей норму в 3-4 раза) при необходимости дифференциальной диагностики со вторичным билиарным циррозом.
Что нужно обследовать?
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто первичный билиарный цирроз печени приходится дифференцировать со вторичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, хроническим активным гепатитом с холестатическим синдромом, раком печени и желчевыводящих путей, холестазом, обусловленным приемом лекарственных средств.
Дифференциальный диагноз первичного билиарного цирроза печени и активного гепатита с синдромом холестаза бывает весьма затруднителен на ранних стадиях первичного билиарного цирроза при отсутствии четкой гистологической картины, тем более, что первичный билиарный цирроз длительное время протекает как хронический деструктивный холангит без явных признаков цирроза печени.
Нередко приходится дифференцировать первичный билиарный цирроз с лекарственным холестатическим гепатитом. Для лекарственного холестатического гепатита в отличие от первичного билиарного цирроза характерны:
- указание в анамнезе на прием лекарственных средств, вызывающих холестаз (стероидные анаболические средства, аминазин, оральные контрацептивы, метилтестостерон, хлорпропамид, бугамид, сульфаниламиды и др.);
- отсутствие в крови антимитохондриальных антител;
- в биоптатах печени менее выражена деструкция междольковых желчных ходов и клеточная инфильтрация портальных трактов;
- отмена лекарственных препаратов приводит к обратному развитию холестатического синдрома.
Нередко приходится дифференцировать первичный билиарный цирроз с механической (подпеченочной) желтухой.
Основой диагностики в этих случаях является использование УЗИ (обнаружение камня, опухоли, сдавления извне общего печеночного протока, холедоха), ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, в диагностически неясных случаях применяют лапароскопию и даже лапаротомию.
Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза
|
Заболевание
|
Особенности
|
АМА
|
Биопсия печени
|
|
ПБЦ |
Чаще болеют женщины Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке |
Выявляются |
Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы Дольки интактны Перисептальный холестаз |
|
Первичный склерозирующий холангит |
Чаще болеют мужчины Сочетается с язвенным колитом Диагностируется при холангиографии |
Отсутствуют или в низком титре |
Фиброз и пролиферация жёлчных канальцев Фиброз протоков в виде луковой шелухи |
|
Холестатический вариант саркоидоза |
Половые различия в частоте отсутствуют Негры болеют чаше Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке Изменения на рентгенограммах грудной клетки |
Отсутствуют |
Большое количество гранулём Умеренные изменения жёлчных протоков |
|
Аутоиммунная холангиопатия |
Чаще болеют женщины Высокий уровень ШФ в сыворотке Высокий титр AHA в сыворотке |
Отсутствуют |
Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы |
|
Холестатические реакции на лекарства |
Анамнез Развитие в течение 6 нед от начала приёма лекарства Острое начало |
Отсутствуют |
Инфильтрация портальных трактов мононуклеарами, иногда эозинофилами; образование гранулём и жировая инфильтрация |
К кому обратиться?
Лечение первичного билиарного цирроза печени
Задачи лечения включают остановку или обратное развитие патологических изменений в печени, лечение осложнений (хронический холестаз и печеночная недостаточность) и, в конечном счете, трансплантацию печени. Употребление алкоголя и любого гепатотоксичного препарата должно быть исключено. Урсодезоксихолевая кислота (4,3-5 мг/кг внутрь 2 раза в сутки или 3,25-3,75 мг/кг внутрь 4 раза в сутки во время приема пищи) уменьшает поражение печени, продлевает продолжительность жизни и отдаляет сроки проведения трансплантации печени. Приблизительно у 20 % пациентов после 4 месяцев лечения никакого улучшения биохимических показателей не наблюдается; заболевание у этих пациентов, скорее всего, прогрессирует, и через несколько лет им потребуется трансплантация печени. Другие предлагаемые для лечения лекарственные препараты не улучшают общий клинический исход или дают противоречивые результаты; к таким препаратам относятся глюкокортикоиды, пеницилламин, колхицин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и хлорамбуцил.
Кожный зуд можно контролировать холестирамином (по 6-8 г перорально 2 раза в сутки). У некоторых пациентов с зудом положительный эффект отмечается при лечении урсодезоксихолевой кислотой и УФО; у других - при приеме рифампина или антагонистов опиатов, например налтрексона. Мальабсорбция жира может требовать дополнительного приема препаратов кальция и витаминов А, D, Е и К. При остеопорозе к препаратам кальция следует добавить витамин D, лечебную физкультуру, бисфосфонаты, эстрогены или ралоксифен. На более поздних стадиях становится необходимым лечение портальной гипертензии или цирроза печени.
Трансплантация печени приводит к превосходным результатам. Общим показанием является декомпенсация заболевания печени: повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен, рефрактерный асцит, тяжелый кожный зуд и печеночная энцефалопатия. Выживаемость в течение года после трансплантации печени превышает 90 %; в течение 5 лет более 80 %. Первичный билиарный цирроз печени рецидивирует приблизительно у 15 % пациентов в течение первых нескольких лет, хотя эти данные не имеют клинического значения.
Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение первичного билиарного чирооза печени проводится у всех на уменьшение зуда и стеатореи.
Потеря витамина Д и кальция вследствие недостаточного поступления жёлчи в кишечник приводит к остеомаляции, для устранения которой дополнительно назначают витамин Д и кальций. Гораздо чаще встречается и значительно большее клиническое значение имеет остеопороз. Он плохо поддаётся лечению, но тем не менее требует назначения кальция, инсоляции и расширения уровня физической активности. Можно проводить курсы заместительной гормональной терапии, хотя при этом увеличивается опасность развития рака молочной железы. Лечение кальцитонином оказалось неэффективным.
Иммунодепрессанты
Их эффективность невелика, гораздо ниже, чем при аутоиммунном хроническом активном гепатите, при котором назначение кортикостероидов приводит к значительному улучшению. Показана неэффективность азатиоприна, пеницилламина и хлорамбуцила. Применение кортикостероидов позволяет уменьшить клинические проявления и улучшить биохимические показатели, но связано с усилением резорбции костной ткани, в связи с чем их использование нежелательно.
В небольших исследованиях показано, что циклоспорин А облегчает симптомы и улучшает биохимические показатели. Данные биопсии печени свидетельствуют о замедлении прогрессирования заболевания. Применение этого препарата ограничивается его нефротоксичностью и гипертензивным эффектом; длительный приём его небезопасен.
Метотрексат в дозе по 15 мг внутрь 1 раз в неделю также способствует уменьшению выраженности симптомов и снижению уровней щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке. Биопсия печени выявляет уменьшение воспаления. Прогностический индекс Мэйо при этом не изменяется. Среди побочных эффектов отмечалась тенденция к снижению содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови, указывающая на обратимую миелотоксичность. В 12-15% случаев развивается интерстициальный пневмонит, который подвергается обратному развитию после прекращения лечения и назначения кортикостероидов. Метотрексат слабо влияет на выживаемость. Влияние препарата на течение первичного билиарного цирроза весьма разнообразно. Вообще при этом заболевании назначать препарат не следует; его применяют лишь в продолжающихся клинических испытаниях.
Колхицин подавляет синтез коллагена и усиливает его разрушение. У больных с первичным билиарным циррозом препарат улучшает синтетическую функцию печени, но не влияет на выживаемость. Колхицин - недорогой препарат и почти не даёт побочных эффектов, но его эффективность при первичном билиарном циррозе следует признать минимальной.
Урсодезоксихолевая кислота - нетоксичная для печени гидрофильная жёлчная кислота, уменьшающая возможную гепатотоксичность эндогенных жёлчных кислот. Она стоит дорого, применяется в общей дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день: после обеда и после ужина. В исследовании с применением плацебо, проведённом во Франции, показано, что урсодезоксихолевая кислота замедляет прогрессирование заболевания, увеличивает выживаемость и уменьшает необходимость в трансплантации печени. Уровень билирубина в сыворотке снижается. При высоком исходном уровне билирубина и наличии цирроза печени результаты лечения были хуже. Исследование, проведённое в Канаде, показало не столь обнадёживающие результаты: уровень билирубина в сыворотке снижался, биохимические показатели улучшались, но клинические проявления, гистологическая картина в печени, выживаемость или продолжительность лечения до трансплантации печени не изменялись. В исследовании, проведённом в клинике Мэйо с применением плацебо, у больных, получавших урсодезоксихолевую кислоту, было выявлено лишь незначительное увеличение времени, за которое уровень билирубина в сыворотке удваивался. Гистологическая картина в печени не изменялась. На более ранних стадиях заболевания результаты были лучше. При метаанализе результатов всех исследований по этой проблеме выявлено достоверное, но небольшое увеличение продолжительности жизни и продолжительности лечения до трансплантации печени. Урсодезоксихолевую кислоту при лечении первичного билиарного цирроза нельзя считать панацеей. Тем не менее её следует назначать всем пациентам, за исключением больных в терминальной стадии, которым планируется произвести трансплантацию печени. Трудно принять решение, лечить ли урсодезоксихолевой кислотой больных на ранних, бессимптомных стадиях; решение принимается индивидуально, с учётом расходов на лечение.
Комбинированное лечение более низкими дозами препаратов может быть более эффективным, например можно сочетать колхицин и урсодезоксихолевую кислоту или урсодезоксихолевую кислоту и метотрексат.
В настоящее время достаточно эффективной специфической терапии первичного билиарного цирроза нет. На ранних стадиях заболевания некоторое улучшение приносит назначение урсодезоксихолевой кислоты.
Проведённые исследования имели много недостатков, они были непродолжительными, охватывали небольшое количество больных. При заболевании со столь длительным и изменчивым течением трудно выявить статистически достоверные длительные эффекты каких-либо воздействий. В любом исследовании должно быть указано количество больных в каждой группе. На ранних, бессимптомных стадиях заболевания больным с хорошим самочувствием лечение вообще не требуется. При неблагоприятном прогнозе и далеко зашедшем заболевании эффект лечения также маловероятен. В исследования следует включать группы, находящиеся на промежуточных стадиях заболевания. При оценке эффективности каких-либо методов лечения необходимо основываться на результатах крупных контролируемых клинических исследований.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может развиваться на ранних стадиях, ещё до развития истинного узлового цирроза. Неудивительно поэтому, что проведение портокавального шунтирования у таких больных даёт положительный эффект. Печёночная энцефалопатия развивается редко. Особенно благоприятны результаты лечения больных из групп низкого риска. В некоторых случаях эффективно трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов.
Жёлчные камни, если они не вызывают выраженных болей или не располагаются в общем жёлчном протоке, удалять не следует. Показания к холецистэктомии возникают очень редко, больные её плохо переносят.
Трансплантация печени
Трансплантация печени показана в случае значительного снижения активности больного, когда он практически не способен выходить из дома. Показаниями к трансплантации печени являются также не поддающийся лечению зуд, асцит, печёночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, рецидивирующие инфекции. Трансплантация более успешна и экономически более выгодна, если она производится на ранних сроках заболевания. Вероятно, направлять больных в центр по пересадке печени следует при уровне билирубина в сыворотке 150 мкмоль/л (9 мг%).
Выживаемость при трансплантации значительно увеличивается. Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет 85-90%, а 5-летняя достигает 60-70%. В 25% случаев приходится производить повторную трансплантацию, обычно вследствие развития синдрома исчезающих жёлчных протоков. После операции состояние больных часто значительно улучшается .
Хотя в первые несколько месяцев титр АМА в сыворотке снижается, впоследствии он вновь повышается. Вероятно, заболевание рецидивирует в результате поражения пересаженной печени. В одной группе гистологические признаки рецидива заболевания через 1 год после трансплантации выявлены у 16% больных. Симптомы заболевания при этом обычно отсутствовали, хотя у некоторых больных появился зуд.
В течение первых 1-3 мес отмечается уменьшение плотности костей, что может иметь катастрофические последствия. Вероятно, остеопороз обусловлен постельным режимом и терапией кортикостероидами. Через 9-12 мес после трансплантации начинается образование новой кости и увеличение её плотности.
Иммунная холангиопатия
Почти у 5% больных с началом заболевания, напоминающим первичный билиарный цирроз, АМА в сыворотке не выявляются. В то же время в сыворотке обнаруживаются высокие титры AHA и антител к актину. Клинические проявления заболевания обычно отсутствуют. Гистологические изменения в печени соответствуют картине при первичном билиарном циррозе. Назначение преднизолона приводит к некоторому улучшению клинических и биохимических показателей. Гистологически в печени наблюдается уменьшение воспаления, однако поражение жёлчных протоков сохраняется, а уровень ГГТП в сыворотке очень высок. Заболевание в этих случаях представляет собой сочетание первичного билиарного цирроза и аутоиммунного хронического гепатита.
Лекарства
Прогноз
Течение первичного билиарного цирроза при отсутствии симптомов непредсказуемо, что создаёт значительные трудности в диагностике заболевания у больного и членов его семьи. В некоторых случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение. В настоящее время больным с первичным билиарным циррозом в терминальной стадии с помощью трансплантации печени удаётся сохранить жизнь.
Продолжительность жизни при бессимптомном течении первичного билиарного цирроза по сравнению с показателем в популяции не уменьшается. Описываемые в литературе сроки развития симптомов очень различны, что, вероятно, определяется особенностями изучаемых групп больных и методами исследования. Продолжительность заболевания зависит от сроков установления диагноза. В специализированных центрах, например в клинике Мэйо или Royal Free Hospital, обычно наблюдаются больные с более поздними стадиями заболевания, поэтому вероятность клинических проявлений у них выше, чем у больных в региональных центрах, например в Осло или в Ньюкасле. В целом клинические проявления у больных с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза развиваются через 2-7 лет.
В случае клинических проявлений прогнозирование особенно важно, так как позволяет определить оптимальные сроки для выполнения трансплантации печени. Если уровень билирубина в сыворотке постоянно превышает 100 мкмоль/л (6 мг%), то продолжительность жизни больного не превысит 2 лет. Кроме того, выживаемость снижается при наличии клинических проявлений, у пожилых больных, при гепатоспленомегалии, асците и уровне альбумина в сыворотке ниже 435 мкмоль/л (3 г%). Прогноз хуже, если при гистологическом исследовании выявляются ступенчатые некрозы, холестаз, мостовидный фиброз и цирроз.
Варикозное расширение вен развивается у 31% больных в среднем через 5,6 года, и у 48% из них впоследствии происходят кровотечения. Вероятность варикозного расширения вен выше при наличии высокого уровня билирубина в сыворотке и при выраженных гистологических изменениях. При выявлении варикозного расширения вен пищевода выживаемость в течение года составляет 83%, а в течение 3 лет - 59%. После первого кровотечения выживаемость в течение года составляет 65%, а в течение 3 лет - 46%.
Точно оценить выживаемость отдельного больного не позволяет ни одна модель. В этих моделях не учитывается ряд факторов, отражающих динамику заболевания. По ним нельзя предсказать опасные для жизни внезапные осложнения, например кровотечение из варикозно-расширенных вен.
Терминальная стадия длится приблизительно 1 год и характеризуется быстрым усугублением желтухи на фоне исчезновения как ксантом, так и зуда. Уровни альбумина и общего холестерина в сыворотке снижаются. Развиваются отёки и асцит. В терминальной стадии отмечаются эпизоды печёночной энцефалопатии с трудноостанавливаемым кровотечением, обычно из варикозно-расширенных вен пищевода. Причиной смерти может оказаться также сопутствующая инфекция, иногда сепсис, обусловленный грамотрицательными бактериями.
Первичный билиарный цирроз печени обычно прогрессирует к терминальной стадии в течение 15-20 лет, хотя эти сроки варьируют. Первичный билиарный цирроз печени может не влиять на качество жизни много лет. У пациентов с бессимптомным течением заболевания клинические признаки обычно появляются через 2-7 лет, но возможно их появление и через 10-15 лет. После появления клинических симптомов средняя продолжительность жизни составляет 10 лет. Прогностическими признаками быстрого прогрессирования заболевания являются быстрое нарастание симптомов, прогрессирование гистологических изменений, пожилой возраст пациента, появление отеков, наличие ассоциированных аутоиммунных заболеваний и изменения в показателях билирубина, альбумина, ПВ или MHO. Прогноз является неблагоприятным, если исчезает кожный зуд, ксантомы сжимаются и снижается уровень холестерина в сыворотке крови.
Первичный билиарный цирроз печени - аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующей деструкцией внутрипеченочных желчных протоков, приводящей к холестазу, циррозу печени и печеночной недостаточности. Пациенты при осмотре обычно жалоб не предъявляют, но могут жаловаться на усталость или у них могут наблюдаться признаки холестаза (например, кожный зуд, стеаторея) и цирроза печени (например, портальная гипертензия, асцит). Лабораторные исследования указывают на холестаз, повышение уровня IgM и наличие характерных антимитохондриальных антител в сыворотке. Биопсия печени обычно необходима для верификации диагноза и стадии процесса. Лечение включает урсодезоксихолевую кислоту, холестирамин (при зуде), дополнительно жирорастворимые витамины и при прогрессировании заболевания - трансплантацию печени.
[44]