Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия)

Лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии) будет разным у больных без и с нефротическим синдромом.

Больные без нефротического синдрома с нормальной функцией почек не нуждаются в иммунодепрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален и нет опасности осложнений, связанных с нефротическим синдромом. Эти больные должны находиться под регулярным наблюдением, чтобы своевременно выявлять повышение уровня артериального давления, протеинурии, креатинина.

При протеинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны ингибиторы АПФ, снижающие протеинурию и замедляющие профессирование болезни, а при повышенном уровне холестерина - гиполипидемические препараты.

У больных с нефротическим синдромом и сохранной функцией почек терапевтические подходы различны.

Общепринято проведение этим больным адекватной симптоматической терапии: диуретики, ингибиторы АПФ - для снижения протеинурии и замедления профессирования, при необходимости - другие антигипертензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем эффекте мнения неоднозначны).

Необходимость применения иммунодепрессантов - наиболее спорный вопрос в лечении мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии).

Ряд исследователей считают, что МН имеет вполне благоприятный прогноз, поэтому не следует подвергать больных опасной терапии, за исключением тех ситуаций, когда развиваются нарушение функции почек, выраженная протеинурия (>10 г/сут) или тяжёлые проявления НС, ухудшающие состояние больного.

Сторонники иммунодепрессивной терапии высказываются в пользу раннего лечения, поскольку у определённой части больных могут развиться почечная недостаточность и тяжёлые осложнения нефротического синдрома (особенно тромбозы и другие сердечно-сосудистые катастрофы). Позднее начало терапии, когда возникают почечная недостаточность и тубулоинтерстициальные изменения, менее эффективно; кроме того, у больных с почечной недостаточностью выше риск осложнений иммунодепрессивной терапии. Мы считаем активную терапию показанной всем больным МН с нефротическим синдромом.

Данные последних крупных исследований свидетельствуют о том, что 10-летняя почечная выживаемость нелеченых больных МН с нефротическим синдромом составляет 60-65%. У 38% нелеченых больных развиваются спонтанные (полные или частичные) ремиссии нефротического синдрома, но в большинстве случаев они появляются только после 2 лет течения нефротического синдрома и крайне нестабильны.

Установлены основные факторы, в определённой степени предсказывающие почечный прогноз: наибольший риск развития профессирующей почечной недостаточности имеют пожилые мужчины, больные с высокой и персистирующей протеинурией (>1 г/сут), исходным снижением функции почек, фокальным гломерулосклерозом и тяжёлыми тубулоинтерстициальными изменениями. В то же время нельзя с определённостью предсказать, у кого из больных разовьётся спонтанная ремиссия.

Результаты различных методов лечения мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии)

В отношении методов активной (иммунодепрессивной) терапии преимущество отдают цитостатикам (алкилирующие препараты) или сочетанию глюкокортикоидов и цитостатиков.

Наилучшие результаты получены в 10-летнем итальянском многоцентровом исследовании: 6-месячное лечение с ежемесячным чередованием метил-преднизолона и хлорбутина (схема С. Ponticelli) по сравнению с симптоматическим лечением в 2 раза повысило частоту ремиссий нефротического синдрома (соответственно 62% и 33%) и снизило частоту хронической почечной недостаточности (через 10 лет 8% и 40%).

За исключением двух неконтролируемых исследований на малом числе больных, нет данных, подтверждающих эффективность азатиоприна.

Возможная альтернатива комбинации преднизолона и хлорбутина - лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии) только кортикостероидами или циклоспорином.

Кортикостероиды как монотерапию применяют реже. У 5-10% больных ремиссия может развиться уже через короткий срок, но у большинства для её достижения кортикостероиды необходимо применять в высоких дозах длительно.

Предлагают приём преднизолона через день (200 мг каждые 48 ч) в течение 6-12 мес.

Внутривенные пульсы метилпреднизолоном (1 г в течение 3 дней - в 1-й, 3-й и 5-й месяц) на фоне приёма преднизолона через день (0,5 мг/кг каждые 48 ч) - другой хорошо переносимый режим, хотя менее эффективный, чем сочетание преднизолона с хлорбутином.

Циклоспорин в неконтролируемых клинических испытаниях в 20% случаев вызывал полные ремиссии нефротического синдрома и ещё в 25% - частичные, однако после отмены циклоспорина у большинства больных быстро развивались рецидивы. У некоторых больных ремиссия может длительно поддерживаться относительно низкими дозами [3,0-3,5 мгДкгхсут)], и при медленной отмене препарата риск обострения значительно снижается.

Лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии) у больных пожилого возраста

Почечный прогноз у лиц старше 65 лет обычно хуже, чем у более молодых. Однако в наблюдениях P. Passerini (1993) и С. Rollino (1995) результаты 6-месячной терапии МП и хлорбутином у лиц старше и моложе 65 лет существенно не различались. В то же время побочные эффекты у пожилых были чаще и тяжелее, поэтому при иммунодепрессивной терапии дозы препаратов должны быть меньше у пожилых, чем у молодых.

Подходы к лечению больных с почечной недостаточностью те же, что и больных с нормальной функцией почек. Однако из-за высокой чувствительности этих больных к побочному действию иммунодепрессантов начинать лечение следует только при реальных шансах на успех.

Пульсы метилпреднизолоном с последующим пероральным приёмом преднизолона в умеренной дозе у части больных с почечной недостаточностью способствуют транзиторному снижению уровня креатинина. Более обнадёживающие результаты получили при длительном (1-2 года) приёме циклофосфамида или 6-месячном лечении метилпреднизолоном и хлорбутином, но для снижения токсичности доза МП должна быть уменьшена до 0,5 г внутривенно, а хлорбутина - 0,1 мг/кгхсут).

При противопоказаниях к активной иммунодепрессивной терапии или при её неэффективности показано лечение ингибиторами АПФ, гиполипидемическими препаратами, дипиридамолом; возможно, гепарином.

Показания к лечению больных с мембранозной нефропатией с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью