Особенности гинекологического обследования детей и подростков

Обследование девочек с различными гинекологическими заболеваниями делится на общее и специальное.

При проведении общего обследования необходимо учитывать, что ряд соматических заболеваний может явиться непосредственной причиной поражений половой системы. Проводить его целесообразно по методике, принятой педиатрами и включающей следующее.

1. Анамнез:
   • семейный: возраст и профессия родителей к моменту рождения ребенка, перенесенные ими заболевания, наличие у них вредных привычек и профессиональных вредностей к моменту рождения девочки, менструальная функция у матери, особенности течения беременности и родов;
   • личный: рост и масса тела при рождении, общее состояние, условия жизни в детстве и в периоде полового созревания, перенесенные острые инфекционные заболевания, хронические экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, контакт с больными туберкулезом, наследственные заболевания;
   • специальный гинекологический анамнез: возраст появления вторичных половых признаков, возраст наступления менархе, характеристика менструального цикла, причины и характеристика нарушений менструального цикла, методы лечения и их эффект.
2. Жалобы больной: начало заболевания, последовательность появления симптомов, характер и локализация болей, наличие выделений из половых путей и их характер.

В зависимости от характера заболевания схема сбора анамнеза может изменяться.

3. При общем осмотре обращают внимание на общий вид, массу тела, рост, характер кожных покровов и степень их оволосения, развитие подкожно-жировой клетчатки и молочных желез, степень полового развития.

Степень полового развития выражается формулой

Ma * P * Ax * Me, где Ma - молочные железы; Ах - подмышечное оволосение; P - лобковое оволосение; Me - возраст менархе.

Для оценки используется четырехбалльная система:

• Ма0Р0Ах0 - до 10 лет;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 лет - молочная железа представлена "грудной точкой", единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, припухание около-соскового кружка, который с соском имеет конусовидную форму;
• Ма2Р2Ах2Мв2 - 12-13 лет - умеренное подмышечное и лобковое оволосение, молочные железы конусообразные с плоским соском;
• Ма3Р3Ах3Ме3 - выраженное подмышечное и лобковое оволосение (вьющиеся волосы), молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над сосковым кружком (14 и более лет).

Оценить половое развитие девочки помогает морфограмма, которая вычерчивается по показателям роста, окружности груди, суммы наружных размеров таза, возраста. Полученные при измерении данные наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией.

4. Общий осмотр по системам заканчивается пальпацией живота.

Целью специального гинекологического обследования девочек является определение как физиологического, так и патологического состояния гениталий в разных возрастных периодах с помощью специальных приемов и методов.

1. Осмотр наружных половых органов: оценивается характер оволосения (по мужскому или женскому типу), строение наружных гениталий, девственной плевы.

Для гиперэстрогении характерны "сочный" гимен, "отечность" вульвы, малых половых губ, их розовая окраска.

При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая, бледная, суховатая слизистая вульвы.

2. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование: забор материала производится по общепринятым методикам из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, прямой кишки с помощью детских катетеров, желобоватых зондов, ложечек Фолькмана, специальных палочек.
3. Ректоабдоминальное обследование, которое у девочек заменяет влагалищно-абдоминальное, дополняется осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал.

При ректальном исследовании обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между телом и шейкой. При половом инфантилизме угол между телом и шейкой не выражен, матка расположена высоко, отношение шейки и тела 1:1. При пальпации придатков обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, наличие спаечного процесса, опухолевидных образований воспалительного генеза.

Во избежание диагностических ошибок ректальное исследование производится после очистительной клизмы в присутствии матери или медицинской сестры. У детей до 4 лет лучше его производить под ингаляционным наркозом в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле.

Дополнительные методы обследования включают:

Эндоскопические методы:

1. вагиноскопия - осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем. Для этого используют вагиноскоп, смотровой уретроскоп типа «Валентина», детские зеркала с осветителями;
2. гистероскопия - осмотр полости матки и цервикального канала (цервикоскопия) с помощью оптических приборов (гистероскопов). Позволяет выявить патологию эндометрия, пороки развития, злокачественные образования, следить за эффективностью проводимого лечения;
3. лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим прибором, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, начальных форм эндометриоза.

Инструментальные методы:

1. зондирование - часто у детей применяется зондирование влагалища для обнаружения и извлечения из влагалища инородных тел;
2. пробная пункция - производится у девочек в области гинатрезий при подозрении на наличие гематокольпоса;
3. диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производится у девочек по строгим показаниям (ювенильное кровотечение, угрожающее жизни, подозрение на злокачественную опухоль).
4. взятие аспирата - в силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки для цитологического обследования производится шприцом Брауна без его расширения;
5. биопсия - производится при подозрении на злокачественные опухоли влагалища и шейки матки конхотомом.

Методы функциональной диагностики широко применяются в детской гинекологии для суждения о характере менструального цикла.

1. Базальная температура - ее измерение проводится у девочек пубертатного возраста для определения наличия или отсутствия овуляции.
2. Кольпоцитологическое исследование применяется для получения представления о гормональной функции яичников. Мазок берется из верхне-бокового свода влагалища шпателем, ватным тампоном, детским зондом, пипеткой и др.

Возрастная кольпоцитология: на первой неделе жизни поверхностные клетки составляют 10 %, преобладают промежуточные, с 7-го дня жизни до 7-8 лет - базальные и парабазальные, что свидетельствует о невысокой пролиферативной активности влагалищного эпителия, обусловленной низкой эстрогенной насыщенностью. С 8-9 лет появляются промежуточные и поверхностные клетки. В периоде полового созревания возрастает удельный вес высокодифференцированных поверхностных клеток, отражающих смену фаз менструального цикла.

С целью выяснения гормонального статуса девочки определяется также уровень гормонов в крови и моче.

Рентгенологические исследования применяются для выявления или исключения ряда патологических состояний в половой системе.

1. Пневмопельвиография (рентгенопельвиография, пневмогинекография) - в условиях пневмоперитонеума хорошо видны контуры внутренних гениталий: величина и форма матки, яичников, наличие опухолей, их локализация.
2. Гистерография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб с введением в полость матки водорастворимого контрастного вещества.
3. Цервикография - рентгенологическое исследование шейки матки с введением контрастного вещества в цервикальный канал.
4. Гистерография (метросальпингография) и цервикография позволяют получить четкое представление о внутренних контурах половых органов.
5. Вагинография - производится при подозрении на пороки развития влагалища.
6. Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, о форме и величине турецкого седла, т. е. косвенно о величине гипофиза. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа.

При эндокринных заболеваниях центрального генеза, часто сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечается изменение костей черепа (остеопороз или утолщения, вдавления и др.).

При врожденной неполноценности турецкого седла оно уменьшено в размерах. При опухолях гипофиза - увеличено или вход в него расширен. Пальцевые вдавления свода черепа свидетельствуют о гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции.

Применение рентгенологических методов исследования у девочек, несмотря на их достаточную информативность, должно быть строго обоснованным.

Ультразвуковое исследование - один из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Отличается безопасностью, безболезненностью, возможностью динамического наблюдения и позволяет диагностировать пороки развития, опухоли, уточнить размеры матки и яичников. Противопоказаний метод не имеет.

Генетические методы приобретают все большее значение в обследовании девочек. В основе различных форм дисгенезии гонад лежат структурные числовые нарушения в системе половых хромосом. Для каждой формы дисгенезии характерно определенное изменение кариотипа, например, при синдроме Шерешевского-Тернера кариотип больных 45X0 или 46ХХ/45Х0; при стертой форме дисгенезии гонад наблюдаются хромосомные аномалии в виде мозаицизма - 46ХХ/45Х0 или структурные аномалии одной Х-хромосомы и т. д.

При генетическом обследовании применяются клинико-цитогенетические (определение полового хроматина, кариотипа), генеалогические, биохимические методы исследования.

При обследовании девочек показано изучение гемостазиограмм, проведение туберкулиновых проб, консультации у смежных специалистов (ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, психиатра и др.).

Объем обследования должен определяться характером заболевания девочки:

1. Воспалительные заболевания: подробный учет данных анамнеза, особенно инфекционных, экстрагенитальных заболеваний; выяснение условий быта, болезней родителей, гигиенических навыков, условий питания, аллергологический анамнез, нарушение обмена веществ, глистные инвазии; бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, прямой кишки; идентификация возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам; вагиноскопия.
2. Ювенильные кровотечения: комплексное обследование с привлечением педиатра, гематолога, эндокринолога, отоларинголога, невропатолога. В интерпретации анамнестических данных следует уделить внимание антенатальному периоду развития, особенностям течения родов, развитию девочки во все периоды жизни, перенесенным заболеваниям, характеру менструальной функции и возможным неблагоприятным воздействиям в этот период. Кроме общего и специального гинекологического обследования у больных с ювенильными кровотечениями необходимо изучить показатели свертывающей системы крови; исследовать состав влагалищных мазков. По показаниям производятся рентгеноскопия органов грудной клетки, рентгенография черепа, записывается ЭЭГ, ЭКГ, определяется функциональное состояние печени, почек, эндокринных желез.

Для выяснения характера менструальных циклов используются обычные методы функциональной диагностики, определяется уровень гормонов в крови и моче. Величина экскреции гормонов зависит от продолжительности менструальной функции и в меньшей степени от возраста девочки. Соотношение основных фракций эстрогенов таково, что более 50 % составляет эстриол; в 1-й фазе менструального цикла отношение эстрон/эстрадиол равно 3,5, во 2-й фазе - 2,8. Уровень прегнандиола в моче в большинстве случаев низкий (до 1 мг в суточной моче), что свидетельствует об ановуляторных циклах. Частота их у девочек 12-14 лет - 60 %, 15 лет - 47 %, 16-17 лет - 43 %. Следовательно, в периоде полового созревания это явление физиологическое. При нарушениях менструального цикла и подозрении на анатомические изменения яичников целесообразно применять ультразвуковое исследование.

3. Аномалии развития. При сборе анамнеза следует уделить внимание возможному воздействию неблагоприятных факторов в антенатальном периоде (гинатрезий), перенесенным инфекционным заболеваниям, которые могут обусловить возникновение приобретенных гинатрезий. Для уточнения диагноза может быть использован осмотр с помощью детских зеркал, зондирование влагалища и матки, УЗИ, рентгенография органов малого таза, пиелография, гистерография, компьютерная томография.
4. Опухоли. При опухолях влагалища и шейки матки большое диагностическое значение имеет вагиноскопия, цитологическое исследование содержимого влагалища, биопсия с помощью конхотома.

При подозрении на опухоль матки применяется зондирование, иногда гистерография и диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки.

Больным о предполагаемыми опухолями яичников применяются ультразвуковое исследование, обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, рентгенография желудка и кишечника.

5. Травмы половых органов. Кроме общепринятых методов исследования, при необходимости производятся вагиноскопия, цистоскопия, уретроскопия, пальцевое исследование прямой кишки или ректоскопия. По показаниям рентгенография костей таза.

Следовательно, в каждом конкретном случае должен быть выбран индивидуальный комплекс методов исследования, при этом необходимо исходить из главного - получения максимальной информации наиболее простыми и щадящими методами обследования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],