Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ревматический перикардит
Последняя редакция: 08.07.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
У людей с системными заболеваниями – в том числе, ревматическими – воспалительный процесс может распространяться на структуры сердца, и когда затрагивается окружающая его соединительнотканная оболочка (pericardium), развивается ревматический перикардит. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По данным клиницистов и исследователей:
- ежегодно острая ревматическая лихорадка выявляется примерно у 325 тыс. детей (преимущественно в развивающихся странах), и перикардит встречается у 5-10% больных с ревматической лихорадкой;
- ревматической болезнью сердца страдают 35-39 млн. человек во всем мире;
- ревматический перикардит возникает у 30-50% пациентов с ревматоидным артритом, у 20-50% больных СКВ и у 17% пациентов с системной склеродермией.
Причины ревматического перикардита
В первую очередь, ключевые причины возникновения ревматического перикардита связаны с хроническими ревматическими заболеваниями системного характера: воспалительным поражением сердечных мышц и клапанов – ревмокардитом или ревматической болезнью сердца, ревматоидным или ревматическим артритом и полиартритом.
Данная группа заболеваний, которые представляют собой аутоиммунное воспаление соединительной ткани сердечно-сосудистой системы, суставов и других органов, в совокупности является следствием острой ревматической лихорадкой, возникающей при поражении стрептококковой инфекцией – десятком ревматогенных штаммов бета-гемолитического стрептококка (Streptococcus pyogenes) группы А. [2]
В некоторых случаях ревматическая лихорадка вызывает долговременное поражение сердца воспаление всех сердечных оболочек – панкардит, который может привести к перикардиту, миокардиту и эндокардиту. [3]
Кроме того, ревматическое поражение перикарда может быть последствием такого аутоиммунного заболевания, как системная красная волчанка (СКВ), хронической полисистемной болезни Бехчета, склеродермии, синдрома Шегрена, генетически обусловленной семейной средиземноморской лихорадки.
Читайте также:
Факторы риска
Все заболевания, перечисленные выше, являются факторами риска развития ревматического перикардита. А их возникновение, в свою очередь, чаще всего обусловлено невылеченными или недолеченными стрептококковыми инфекциями, в частности, хронического тонзиллита (ангины), фарингита, скарлатины, после которых спустя три-четыре недели в 3-6% случаев появляется острая ревматическая лихорадка.
Ревматизм может возникнуть в любом возрасте, но обычно ему подвержены дети в возрасте 5-15 лет.
Повышается вероятность ревматического поражения околосердечной сумки при генетической склонности, а также предрасположенности к воспалительным заболеваниям аутоиммунного характера – с повышенной реакцией (гиперчувствительностью) иммунной системы. [4]
Патогенез
В случаях ревматического перикардита патогенез поражения внешней соединительнотканной оболочки сердца кроется в том, что между группой клеток (эпитопом) антигенов Streptococcus pyogenes группы А (стрептококковых поверхностных белков M) и несколькими белковыми клетками тканей сердечных оболочек имеется сходство, вызывающее реакцию гиперчувствительности иммунной системы типа II и III. То есть, после взаимодействия со стафилококком группы А у некоторых людей защитные клетки гуморального иммунитета начинают атаковать клетки ткани перикарда, которые они принимают за бактериальные белки. И этот механизм называют молекулярной мимикрией.
При этом зрелые антигенпрезентирующие В-клетки (В-лимфоциты) представляют бактериальный антиген Т-хелперным клеткам (Th2 и CD4+T-клеткам), а они высвобождают медиаторы воспаления (цитокины), способствуют росту цитотоксических Т-лейкоцитов и повышают активность других иммунных клеток – фагоцитов (макрофагов и нейтрофилов). [5]
Затем клетки Th2 трансформируются в плазматические клетки и индуцируют выработку антител (глобулярных белков или иммуноглобулинов) против протеинов клеточной стенки бактерий. Но одновременно – из-за уникальной реакции хозяина на специфический стрептококковый антиген – антитела воздействуют на ткани миокарда, эндокарда и перикарда сердца, инициируя их воспаление.
Так что, острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца и ревматический перикардит считаются результатом аутоиммунного ответа. [6]
Симптомы ревматического перикардита
Специалисты выделяют такие виды данной патологии, как:
- ревматический острый перикардит;
- ревматический хронический перикардит;
- ревматический серозный перикардит;
- ревматический серозно-фибринозный или фибринозный перикардит;
- ревматический экссудативный перикардит;
- сдавливающий или констриктивный ревматический перикардит (приводящий к потере нормальной эластичности околосердечной сумки).
Ультразвуковое и другие визуализирующие методы исследования сердца позволяет установить объем аномального скопления жидкости в полости перикарда – выпота в полости перикарда, который может быть незначительным, умеренным или значительным.
А четыре стадии заболевания (диффузная элевация сегмента ST во всех отведениях, псевдонормализация. инвертированные T-зубцы и нормализация) определяются специалистами на ЭКГ.
В большинстве случаев первые признаки ревматического перикардита проявляются ощущением тяжести и давления в области сердца, общей слабостью, головокружениями и одышкой.
Также симптомы включают левосторонние загрудинные боли различной продолжительности и интенсивности (нередко иррадиирующие в подключичную и другие области), синусовую тахикардию в покое, отеки, повышение давление в яремных венах и понижение артериального давления.
У пациентов с острым ревматическим перикардитом отмечается резкая боль за грудиной, которая облегчается в положении сидя или при наклоне вперед. Практически во всех случаях прослушивается шум трения перикарда. [7]
Все подробности в публикации – Симптомы перикардита
Осложнения и последствия
Осложнениями и последствиями ревматического поражения перикарда являются застойная сердечная недостаточность, образование в перикарде очагов кальциноза, а также компрессионное воздействие на сердце (из-за накопления выпота и повышения давления в полости перикарда) и нарушение кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и системного венозного застоя – тампонада сердца [8] и кардиогенный обструктивный шок. [9]
Диагностика ревматического перикардита
Читайте: Диагностика перикардита
Анализы крови: общий, СОЭ, на сывороточный уровень С-реактивного белка, азота мочевины и креатинина, на аутоантитела IgM (ревматоидный фактор), антитела к стрептолизину – титр антистрептолизина О), на содержание антител в ферментам Streptococcus pyogenes (стрептокиназы, гиалуронидазы и др.). Также проводится лабораторное исследование перикардиальной жидкости.
Проводится инструментальная диагностика: ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, рентген грудной клетки, КТ и МРТ области средостения, перикардиоскопия. Подробнее в публикации – Инструментальные методы исследования сердца
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика включает ревмокардит, эндокардит, миокардит, другие типы перикардита, расслоение аорты с травматическим выпотом в полость перикарда, инфаркт миокарда.
К кому обратиться?
Лечение ревматического перикардита
Читайте статью – Лечение перикардита
Какие лекарства применяются при ревматическом перикардите?
Боль обычно купируют нестероидными противовоспалительными средствами: Аспирином (Ацетилсалициловой кислотой), Индометацином, Ибупрофеном и др.
Противовоспалительный препарат Колхицин (принимается перорально, дважды в течение суток – по 0,5 мг) чаще всего назначается пациентам с острым перикардитом.
Применяются подавляющие иммунные и воспалительные реакции системные кортикостероиды: инъекции низких доз Преднизолона, Бетаметазона или Дипроспана, прием содержащих метилпреднизолон таблеток и др.
При рецидивирующем перикардите ревматической этиологии могут быть использованы инъекционные препараты-антагонисты интерлейкина IL-1: Анакинра, Рилонацепт, Канакинумаб.
В случаях, когда имеются серологические признаки недавней стрептококковой инфекции, назначается внутривенное введение антибиотика (Пенициллина).
Если объем перикардиального выпота незначительный и без каких-либо симптомов, пациента периодически проходит ультразвуковое обследование. Но когда выпот нарушает функцию сердца и вызывает тампонаду сердца, полость перикарда необходимо дренировать с помощью пункции перикарда, перикардиоцентеза.
Хирургическое лечение подразумевает удаление выпота через перикардиальное окно, которое делается путем рассечения перикарда с временной установкой дренажного катетера, что предотвращает развитие тампонады сердца.
Кроме того, в тяжелых случаях констриктивноого перикардита ревматической этиологии может потребоваться перикардэктомия, в ходе которой удаляются висцеральный и париетальный слои перикарда с восстановлением нормальной динамики наполнения желудочков сердца.
Профилактика
Патогенез, а также восприимчивость к ревматической лихорадке до конца не выяснены, и ее первичная профилактика невозможна из-за отсутствия подходящей вакцины. Так что предотвратить развитие заболевания, связанных с бета-гемолитическим стрептококком группы А, возможно только путем их своевременного лечения. Также необходимо контролировать состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с аутоиммунными патологиями.
Прогноз
Прогноз ревматического перикардита ухудшает высокая частота рецидивов и трудности контроля симптомов. Помимо этого, перикардит данной этиологии обычно связан с острым ревматическим поражением всех слоев сердца, т. е., вероятно, присутствуют ревматический миокардит и эндокардит. Также имеется вероятность развития тампонады сердца, чреватой летальным исходом.