Задержка полового созревания у детей

Задержка полового созревания - отсутствие увеличения молочных желёз у девочек, достигших 13-летнего возраста, или развития вторичных половых признаков в сроки, превышающие верхний предел возрастного норматива на 2,5 стандартных отклонения. Как задержку полового созревания также расценивают отсутствие менархе к 15,5-16 годам жизни девочки, остановку развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес, запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желёз. Следует отметить, что появление полового оволосения (лобкового и аксилярного) не следует считать признаком полового созревания.

Код по МКБ-10

• Е30.0 Задержка полового созревания.
• Е30.9 Нарушение полового созревания неуточнённое.
• Е45 Задержка полового созревания, обусловленная белково-энергетической недостаточностью.
• Е23.0 Гипопитуитаризм (гипогонадотропный гипогонадизм, изолированная недостаточность гонадотропина, синдром Каллманна, пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, гипофизарная недостаточность БДУ).
• Е23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм.
• Е23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
• Е89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур.
• Е89.4 Недостаточность яичников, возникшая после медицинских процедур.
• N91.0 Первичная аменорея (нарушение менструаций в пубертатном периоде).
• Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность (низкое содержание эстрогенов, устойчивый овариальный синдром).
• Q50.0 Врождённое отсутствие яичников (кроме синдрома Тернера).
• Е34.5 Синдром тестикулярной феминизации, синдром андрогенной резистентности.
• Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках (половая железа, содержащая тканевые компоненты яичника и яичка, - овотестис).
• Q87.1 Синдромы врождённых аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью (синдром Расселла).
• Q96 Синдром Тернера и его варианты.
• Q96.0 Кариотип 45.ХО.
• Q96.1 Кариотип 46.Х iso (Xq).
• Q96.0 Кариотип 46.Х с аномальной половой хромосомой, за исключением iso (Xq).
• Q96.3 Мозаицизм 45.Х/46.ХХ или XY.
• Q96.4 Мозаицизм 45,Х/другая клеточная линия (линии) с аномальной половой хромосомой.
• Q96.8 Другие варианты синдрома Тернера.
• Q97 Другие аномалии половых хромосом и женский фенотип, не классифицированные в других рубриках (в том числе женщина с кариотипом 46.XY).
• Q99.0 Мозаик (химера) 46XX/46XY, истинный гермафродит.
• Q99.1 46ХХ-истинный гермафродит (со штрих-гонадами, 46XY со штрих-гонадами, чистый гонадальный дисгенез - синдром Свайера).

Эпидемиология

Среди белого населения около 2-3% девочек в возрасте 12 лет и 0,4% девочек в возрасте 13 лет не имеют признаков полового созревания. Основная причина задержки полового созревания - гонадная недостаточность (48,5%), реже отмечают гипоталамическую недостаточность (29%), ферментативный дефект синтеза гормонов (15%), изолированную недостаточность передней доли гипофиза (4%), опухоли гипофиза (0,5%), из которых 85% составляют пролактиномы. Частота встречаемости дисгенезии гонад с кариотипом 46.XY (синдрома Свайера) составляет 1 на 100 000 новорождённых девочек.

Скрининг

В рамках неонатального скрининга - определение полового хроматина у всех новорождённых (лабораторное подтверждение пола ребёнка). Мониторирование динамики роста необходимо у девочек с признаками врождённых синдромов для своевременной коррекции темпов полового созревания.

На фоне лечения задержки полового созревания необходимо определение ежегодной динамики роста девочек, их полового созревания, костного возраста, уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и эстрадиола в венозной крови.

Классификация задержки полового созревания

В настоящее время с учётом уровня повреждения репродуктивной системы выделяют три формы задержки полового созревания.

Конституциональная форма задержки полового созревания выражается в задержке увеличения молочных желёз и отсутствии менархе у соматически здоровой девочки в возрасте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического (длина и масса тела) и биологического (костный возраст) развития.

Гипогонадотропный гипогонадизм - задержка полового созревания, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза.

Гипергонадотропный гипогонадизм - задержка полового созревания, обусловленная врождённым или приобретённым отсутствием секреции гормонов половых желёз. Врождённые формы представляют собой дисгенезию или агенезию яичников или тестикулов. Различают две формы дисгенезии яичников: типичную - синдром Тернера (в нашей стране синдром Шерешевского-Тёрнера) и «чистую» при кариотипе 46.ХХ; и три формы дисгенезии тестикулов: типичную (45.XO/46.XY), «чистую» (синдром Свайера) и смешанную, или асимметричную. При типичной форме у больных отмечают множественные стигмы эмбриогенеза, характерные для синдрома Тернера. «Чистая форма» характеризуется лентовидными гонадами при отсутствии соматических аномалий развития. Смешанную форму отличает асимметрия развития внутренних половых желёз (недифференцированный тяж с одной стороны и тестикул или опухоль - с противоположной; отсутствие гонады с одной стороны и опухоль, тяж или тестикул - с противоположной). Однако в последние годы в зарубежной литературе всё чаще встречается разделение XY-дисгенезии (за исключением синдрома Тернера) на полную и неполную форму (полный и частичный гонадальный дисгенез). Подобный подход подчёркивает тот факт, что все виды дисгенезии половых желёз представляют собой различные звенья одного патогенетического механизма нарушения половой дифференцировки. Таким образом, данную патологию рассматривают как одно заболевание, то есть различные варианты 46,ХУ-гонадального дисгенеза.

Причины и патогенез задержки полового созревания

Конституциональная форма

Конституциональная задержка полового созревания, как правило, имеет наследственный характер. Формирование этого синдрома вызывают этиологические факторы, приводящие к поздней активации гипоталамо-гипофизарной функции и подавляющие импульсную секрецию гипоталамического ГнРГ). Патогенетические механизмы их воздействия остаются неясными. Многочисленные исследования посвящены изучению моноаминового контроля гипоталамо-гипофизарной функции у детей с задержкой пубертата. Обнаружена общая тенденция в изменении уровня катехоламинов: снижение уровней норадреналина и адреналина и повышение концентрации серотонина. Ещё одна предполагаемая причина задержки пубертата - функциональная гиперпролактинемия, которая может быть связана со снижением дофаминергического тонуса, что приводит к снижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормона роста.

Задержка полового созревания при гипогонадотропном гипогонадизме (центрального генеза)

В основе задержки полового созревания при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врождённых или приобретённых нарушений ЦНС.

Причины и патогенез задержки полового созревания

Симптомы задержки полового созревания

Основные признаки задержки полового созревания у девочек на фоне гипофункции центральных отделов регуляции репродуктивной системы (центральная формазадержки полового созревания):

• отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13-14 лет;
• отсутствие менструаций в возрасте 15-16 лет;
• гипоплазия наружных и внутренних половых органов в сочетании с задержкой роста.

Комбинация перечисленных признаков гипоэстрогении с выраженным дефицитом массы тела, снижением зрения, нарушениями терморегуляции, длительными головными болями или другими проявлениями неврологической патологии может указывать на нарушение центральных механизмов регуляции.

Симптомы задержки полового созревания

Диагностика задержки полового созревания

Выясняют наличие стигм наследственных и врождённых синдромов и особенностей полового созревания обоих родителей и ближайших родственников (I и II степени родства). Семейный анамнез следует собирать в процессе беседы с родственниками пациентки, в первую очередь с матерью. Оценивают особенности внутриутробного развития, течение периода новорождённости, темпы роста и психосоматического развития; выясняют условия жизни и особенности питания девочки с момента рождения, данные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках; уточняют возраст и характер операций, течение и лечение заболеваний, перенесённых по годам жизни. Особое внимание следует уделять информации о наличии бесплодия и эндокринных заболеваний у родственников. а также инфекционных и соматических заболеваний у ребёнка в первый год жизни, заболеваний ЦНС, черепно-мозговых травм, так как наличие у девочек этих состояний и заболеваний достоверно повышает вероятность неблагоприятного прогноза восстановления функции репродуктивной системы. У большинства девочек с семейной формой задержки полового созревания отмечают в анамнезе позднее менархе у матери и других ближайших родственниц и запоздалое и замедленное половое оволосение или развитие наружных половых органов у отцов. У больных с синдромом Каллманна следует уточнить наличие в семье родственников со сниженным обонянием или с полной аносмией.

Диагностика задержки полового созревания

Лечение задержки полового созревания

• Предотвращение малигнизации дисгенетичных гонад, находящихся в брюшной полости.
• Стимуляция пубертатного скачка роста у больных с задержкой роста.
• Восполнение дефицита женских половых гормонов.
• Стимуляция и поддержание развития вторичных половых признаков для формирования женской фигуры.
• Активизация процессов остеосинтеза.
• Предупреждение возможных острых и хронических психологических и социальных проблем.
• Профилактика бесплодия и подготовка к деторождению путём экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки и переноса эмбриона.

Лечение задержки полового созревания

Прогноз

Прогноз фертильности у больных с конституциональной формой задержки полового созревания благоприятный.

При гипогонадотропном гипогонадизме и неэффективной терапии, состоящей из индивидуально подобранных антигомотоксических препаратов или ЛС, улучшающих функцию ЦНС, фертильность можно временно восстановить путём экзогенного введения аналогов ЛГ и ФСГ (при вторичном гипогонадизме) и аналогов ГнРГ в цирхоральном режиме (при третичном гипогонадизме).

Профилактика

Данные, подтверждающие наличие разработанных мер профилактики задержки полового созревания у девочек, отсутствуют. При центральных формах заболевания, обусловленных дефицитом питания или неадекватными физическими нагрузками, до наступления периода полового созревания целесообразно соблюдать режим труда и отдыха на фоне рационального питания. В семьях с конституциональными формами задержки полового созревания необходимо наблюдение эндокринолога и гинеколога с детского возраста. При дисгенезии гонад и тестикулов профилактики не существует.

[1], [2], [3], [4], [5]