Исследование глаза

Наружный осмотр глаза

Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз - это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх. Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива? Осмотрите роговицу с помощью лупы - нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюоресцеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века, дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века / (эпикантус), заворот или выворот ресничного края.

При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагии (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние. 

При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верхнего века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените.

Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения в полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Орбитотонометрия - определение степени смещаемости глазного яблока в орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Метод позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводят с помощью специального прибора - пьезометра, который состоит из перекладины с двумя упорами (для наружного угла орбиты и спинки носа), и собственно динамометра с набором сменных грузиков, устанавливаемого на глаз, покрытый контактной роговичной линзой. Орбитотонометрию выполняют в положении лежа после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и зафиксировав прибор, приступают к измерению, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г). Величину смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяют по формуле: V = E0 - Em

где V - смещение глазного яблока при репонирующем усилии; Е0- исходное положение глазного яблока; Еm - положение глазного яблока после приложения репонирующего усилия.

Нормальное глазное яблоко при увеличении давления на каждые 50 г репонирует приблизительно на 1,2 мм. При давлении 250 г оно смещается на 5-7 мм.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину.

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

[1]

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы)

Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой. а пальцами правой руки в этот момент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела, вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника. После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

Исследование слезных органов проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы. Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхне-наружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озера, у внутреннего угла глаза положение и величину слезных точек, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы.

Зрачки

Зрачки должны быть одинакового размера. Они должны сокращаться, если в глаз направлен пучок света, а также при рассматривании близко расположенного предмета (аккомодация).

Экстраокулярные движения

Их особенно важно исследовать при диплопии. Попросите пациента проследить глазами за кончиком карандаша при движении его в горизонтальной и в вертикальной плоскостях. Избегайте крайних и резких движений глазами, так как при этом невозможно достигнуть фиксации взгляда, что симулирует нистагм.

[2], [3], [4], [5]

Острота зрения

Она отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.

Всегда исследуйте остроту зрения, поскольку внезапная потеря зрения является грозным симптомом. Идеально при этом пользоваться таблицей Снеллена, но может применяться и такой простой тест, как чтение книги с мелким шрифтом - в случае патологии чаще страдает ближнее зрение, чем дальнее. Пациенту, который не может читать строчку № 5 даже в очках или при использовании стенопического отверстия, требуется консультация специалиста. Таблица Снеллена читается с расстояния 6 м каждым глазом отдельно. Полностью и правильно прочитанная последняя строчка в этой таблице указывает остроту зрения вдаль для данного глаза. Таблицу Снеллена располагают таким образом, чтобы верхний ряд букв мог прочитать человек с нормальным зрением с расстояния 60 м, вторую строчку - с 36 м, третью - с 24 м, четвертую - с 12 м и пятую - с 6 м. Острота зрения выражается следующим образом: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 или 6/6 (последнее свидетельствует о том, что у испытуемого нормальное зрение) и зависит от строчек, прочитанных больным. Лицам, которые обычно носят очки, остроту зрения следует проверять в их очках. Если больной не принес с собой очки, то следует проверять остроту его зрения, пользуясь стенопическим отверстием для того, чтобы уменьшить ошибку рефракции. Если острота зрения хуже, чем 6/60, больного можно подвести ближе к таблице на то расстояние, с которого он сможет прочитать ряд верхних букв (например, на расстояние 4 м), и тогда острота его зрения будет выражена как 4/60. Существуют и другие методы определения остроты зрения, например счет пальцев руки с расстояния 6 м, а если зрение еще более слабое, то отмечают лишь восприятие больным света. Определяют также ближнее зрение, используя стандартную печать, которую читают с расстояния 30 см.

Поля зрения

Попросите пациента фиксировать взгляд на носу врача, а затем с разных сторон вводите в поле зрения палец или кончик шляпной иглы с красной головкой. Больной при этом сообщает врачу, когда он начинает видеть этот предмет (другой глаз при этом прикрыт салфеткой) Сравнивая со своими полями зрения поля зрения пациента, можно, хотя и грубо, выявить дефекты в полях зрения больного. Аккуратно нарисуйте поля зрения пациента на соответствующей карте. При этом должен быть отмечен также и размер слепой точки.

[6], [7]

Офтальмоскопия

Этот метод дает представление о частях глаза, находящихся за радужной оболочкой. Встаньте рядом с больным (сбоку от него). Больной фиксирует взгляд иа удобном для него предмете. Правый глаз пациента врач осматривает правым, а левый - левым глазом. Начинайте осмотр таким образом, чтобы выявить помутнения хрусталиков. Нормальный глаз дает красный отблеск (красный рефлекс), пока не будет фокусирована сетчатка. Красный рефлекс отсутствует при плотных катарактах и кровоизлиянии внутрь глаза. Когда вам удастся фокусировать сетчатку, внимательно осмотрите диск зрительного нерва (у него должны быть четкие края с центральным углублением). Отметьте, нет ли бледности или припухлости диска зрительного нерва. Для осмотра радиально расходящихся сосудов и желтого пятна (макулы) расширьте зрачок, при этом попросите пациента смотреть на свет.

Исследование со щелевой лампой

Обычно оно проводится в стационарах и отчетливо выявляет наличие депозитов (скопления различных масс) в передней и задней камерах глаза. Тонометрические приспособления позволяют измерить внутриглазное давление.

Условия успешного проведения офтальмоскопии

• Убедитесь, что батарейки заряжены.
• Затемните комнату настолько, насколько это возможно.
• Снимите очки и попросите пациента снять очки и подберите соответствующие линзы для исправления нарушений рефракции (- линзы корригируют миопию, + линзы корригируют гиперметропию).
• Если у больного резкая миопия или нет хрусталика, то офтальмоскопию проводят, не снимая очков с больного. Диск зрительного нерва будет представляться при этом очень маленьким.
• Если вам трудно проводить офтальмоскопию недоминирующим глазом, попытайтесь доминирующим глазом исследовать глазное дно в обоих глазах пациента; при этом вы стоите позади сидящего больного, шея больного полностью разогнута. Перед исследованием глазного дна всегда лишний раз проверьте прозрачность используемых вами линз.
• Всегда располагайтесь максимально близко к больному, несмотря на то, что кто-нибудь из вас употреблял чеснок во время ленча.
• Подумайте об использовании короткодействующего мидриатика для расширения зрачка.
• Помните, что разрывы сетчатки чаще всего происходят на периферии и их трудно увидеть без специального оборудования, несмотря на расширенный зрачок.

[8], [9], [10],

Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью веко-подъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под масочным наркозом, с осторожностью фиксируя глаз в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы).

При этом концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, иначе уменьшается точность исследования. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать полученные при тонометрии данные, проводя пальпаторное исследование тонуса глазного яблока в области экватора.

[11], [12]