Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Злокачественная артериальная гипертензия
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Злокачественная артериальная гипертензия - тяжёлая артериальная гипертензия с отёком соска зрительного нерва или обширными экссудатами (часто и геморрагиями) на глазном дне, ранним и быстро нарастающим поражением почек, сердца, головного мозга. Артериальное давление обычно стойко превышает 220/130 мм рт.ст.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология
Злокачественная артериальная гипертензия, как форма артериальной гипертензии, наблюдается не часто (до 1% больных). Первично злокачественную гипертоническую болезнь в настоящее время встречают крайне редко (0,15-0,20% среди всех лиц с гипертонической болезнью). Заболевают преимущественно лица мужского пола в возрасте до 40 лет, после 60 лет заболеваемость резко снижается, а к 70 годам заболевание регистрируют крайне редко.
Причины злокачественной артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия любой природы (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия) может приобрести черты злокачественности в процессе развития. Наиболее частые причины злокачественной артериальной гипертензии:
- паренхиматозные заболевания почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
- терминальная почечная недостаточность;
- стеноз почечной артерии;
- артериальная гипертензия у курильщиков.
В отдельных случаях злокачественной артериальной гипертензии может развиваться при эндокринной патологии (феохромоцитома, синдром Конна, ренинсекретирующие опухоли), у женщин в поздние сроки беременности и/или в раннем послеродовом периоде. Подобную эволюцию преимущественно наблюдают у нелеченных или неадекватно леченных больных.
В противоположность другим формам артериальной гипертензии, при которых происходит постепенная эластофибропластическая перестройка артериол, причиной развития злокачественной артериальной гипертензии выступают острые изменения артериол почек с развитием фибриноидного некроза. При злокачественной артериальной гипертензии почечные артериолы нередко полностью облитерируются в результате пролиферации интимы, гиперплазии гладкомышечных клеток и отложения фибрина в некротизированной сосудистой стенке. Перечисленные изменения ведут к нарушению локальной ауторегуляции кровотока и развитию тотальной ишемии. В свою очередь, ишемия почек приводит к развитию почечной недостаточности.
В качестве фактора, ответственного за острые изменения сосудов при злокачественной артериальной гипертензии, рассматривают гормональный стресс, приводящий к неконтролируемому синтезу вазоконстрикторных гормонов и проявляющийся:
- резким увеличением в крови сосудосуживающих гормонов (гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, прессорных гормонов эндотелия, вазопрессина, катехоламинов, прессорных фракций простагландинов и так далее);
- водно-электролитными нарушениями с развитием гипонатриемии, гиповолемии и нередко гипокалиемии;
- развитием микроангиопатий.
Часто злокачественная артериальная гипертензия сопровождается повреждением эритроцитов нитями фибрина с развитием микроангиопатической гемолитической анемии. В то же время морфологические изменения сосудов при злокачественной артериальной гипертензии при адекватном и постоянном антигипертензивном лечении потенциально обратимы.
Симптомы злокачественной артериальной гипертензии
Злокачественная артериальная гипертензия характеризуется внезапным началом и быстрым прогрессированием всех симптомов заболевания. Характерен внешний вид больных: кожа бледная, с землистым оттенком. Часто возникают такие симптомы злокачественной артериальной гипертензии, как диспепсические жалобы, быстрое похудание вплоть до кахексии. Артериальное давление стойко удерживается на очень высоком уровне (200-300/120-140 мм рт.ст.). Выявляют тенденцию к увеличению пульсового давления; изменяется циркадный ритм артериального давления (исчезают периоды ночного снижения артериального давления). Часто развиваются гипертоническая энцефалопатия, транзиторные нарушения мозгового кровообращения с соответствующей клиникой.
Поражение сердца обычно протекает по типу левожелудочковой недостаточности, с частым развитием отёка лёгких. При эхокардиографическом исследовании выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.
Важным клинико-диагностическим критерием злокачественной артериальной гипертензии считают изменения глазного дна, проявляющиеся геморрагиями, экссудатами, отёком диска зрительного нерва. Характерна внезапная потеря зрения на один или оба глаза, развивающаяся вследствие кровоизлияний или других изменений в сетчатке.
Что беспокоит?
Формы
На современном этапе злокачественная артериальная гипертензия рассматривается как форма гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, самостоятельная нозологическая форма болезни, описанная впервые Фольгардом и Фаром в 1914 г. и подробно изученная Е.М. Тареевым в середине XX века.
Диагностика злокачественной артериальной гипертензии
Лабораторная диагностика злокачественной артериальной гипертензии
Поражение почек характеризуется развитием протеинурии (нефротический синдром возникает редко), снижением относительной плотности мочи, изменениями мочевого осадка (часто эритроцитурия). При снижении артериального давления выраженность мочевого синдрома уменьшается. Олигурия, нарастающая азотемия, анемия отражают раннее и быстрое развитие терминальной почечной недостаточности, хотя сморщивание почек выявляют лишь у части больных. Нередко при злокачественной артериальной гипертензии развивается острая почечная недостаточность.
Диагностика злокачественной артериальной гипертензии предполагает выявление анемии, часто с элементами гемолиза, фрагментацией эритроцитов и ретикулоцитозом; коагулопатии по типу диссеминированного сосудистого свёртывания с развитием тромбоцитопении, появлением продуктов деградации фибрина в крови и моче; СОЭ часто увеличена. У большинства больных обнаруживают высокую активность ренина плазмы и повышенное содержание альдостерона.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение злокачественной артериальной гипертензии
Злокачественная артериальная гипертензия рассматривается как неотложное состояние. Начальное лечение злокачественной артериальной гипертензии - снижение артериального давления в течение 2-х суток на 1/3 от исходного уровня, при этом уровень систолического артериальное давление не следует снижать ниже 170 мм рт.ст., а диастолического артериального давления - ниже 95-110 мм рт.ст. С этой целью используют в течение нескольких дней быстродействующие антигипертензивные средства, вводимые внутривенно. Дальнейшее снижение артериального давления необходимо проводиться медленно (на протяжении ближайших недель) и осторожно, чтобы избежать гипоперфузии органов и дальнейшего ухудшения их функций.
Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для внутривенного введения
Для внутривенного введения можно использовать несколько препаратов.
Нитропруссид натрия вводят длительно (3-6 дней) капельно со скоростью 0,2-8 мкг/кг в минуту с титрованием дозы каждые 5 мин. Необходим постоянный и тщательный контроль артериального давления и скорости введения препарата.
Нитроглицерин (вводят со скоростью 5-200 мкг/мин) - препарат выбора для лечения артериальной гипертензии в условиях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, при выраженной коронарной и левожелудочковой недостаточности.
Диазоксид вводят по 50-150 мг внутривенно струйно, общая доза не должна превышать 600 мг/сут. Действие препарата продолжается в течение 4-12 ч. Препарат нельзя использовать, если злокачественная артериальная гипертензия осложнилась инфарктом миокарда или расслаивающей аневризмой аорты.
Возможно внутривенное использование ингибитора АПФ эналаприла в дозе 0,625-1,25 мг каждые 6 ч. Дозу снижают вдвое при сочетании препарата с диуретиком или при выраженной почечной недостаточности. Препарат показан при явлениях выраженной сердечной недостаточности; его нельзя использовать у больных с двусторонним стенозом почечных артерий.
Лабетолол, обладающий одновременно и альфа- и бета-адренергической блокирующей активностью, вводят в виде болюса 20-40 мг каждые 20-30 мин в течение 2-6 ч. Общая доза препарата должна составить 200-300 мг/сут. В процессе введения может развиться бронхоспазм или ортостатическая гипотензия.
Иногда эффективен верапамил при внутривенном струйном введении в дозе 5-10 мг. В качестве натрийуретика используют фуросемид внутрь или внутривенно. Дополнительно можно использовать плазмаферез и ультрафильтрацию.
Лечение злокачественной артериальной гипертензии: препараты для перорального приема
Если указанное интенсивное лечение злокачественной артериальной гипертензии, проводимое в течение 3-4 дней, достигает желаемого результата, можно предпринять попытку перейти на лечение пероральными препаратами, обычно с использованием не менее трёх антигипертензивных препаратов разных групп, подбирая дозы с целью дальнейшего медленного снижения артериального давления.
При назначении антигипертензивных препаратов необходимо чётко установить причину развития злокачественной артериальной гипертензии (ренопаренхиматозная, реноваскулярная, злокачественная артериальная гипертензия, обусловленная эндокринной патологией, ишемическая болезнь почек и так далее), состояние почечных функций, сопутствующие заболевания, чтобы учесть преимущества и недостатки каждой из групп антигипертензивных препаратов и определить возможность их сочетанного применения.
Дополнительно о лечении
Прогноз
Необходимо учитывать, что эффективное антигипертензивное лечение злокачественной артериальной гипертензии определяет прогноз больных злокачественной артериальной гипертензией. Выживаемость нелеченных больных в течение 1 года составляет лишь 20%, в то время как при адекватном лечении 5-летняя выживаемость превышает 90%.