Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гипербилирубинемия
Последняя редакция: 22.07.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Клиническое состояние, обусловленное повышением в крови уровня желчного пигмента билирубина, определяется как гипербилирубинемия, которая обычно является признаком основного заболевания или патологии.
В МКБ-10 гипербилирубинемия у взрослых имеет код Е80.7 – нарушение обмена билирубина неуточненное (в разделе Расстройства обмена веществ); у младенцев – в разделе Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (код Р59. 0 – неонатальная желтуха). А гипербилирубинемия без упоминания желтухи классифицируется как отклонение от нормы, выявленное при исследовании крови (код R17.9).
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По данным некоторых клинических исследований, распространенность синонимичной гипербилирубинемии желтухи оценивается примерно 4-12% общей популяции.
В 46% случаев она связана с вирусным гепатитом; в 30% случаев – с алкогольным поражением печени; в 2% случаев — с гемолитической анемией и в 2% случаев – с синдромом Жильбера.
Повышение уровня билирубина в крови, вызванное вирусным гепатитом, обычно наблюдается у молодых пациентов, при циррозе печени и раке печени – у пожилых.
В первые дни жизни та или иная степень гипербилирубинемии развивается примерно у 60-80% всех здоровых новорожденных, родившихся в срок, и в двух третях случаев – по физиологической причине.
И почти у 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, в течение первых нескольких недель после рождения наблюдается стойкая желтуха (синдром Люси-Дрисколл).
Причины гипербилирубинемии
При естественном метаболическом распаде «отслуживших свой срок» эритроцитов – физиологическом гемолизе – происходит разрушение и переносящего кислород пигмента крови гемоглобина, состоящего из белка и гема (содержащего железо небелкового компонента). При распаде гема сначала образуется желчный пигмент биливердин, а далее с помощью ферментов макрофагов мононуклеарной фагоцитарной системы в печени образуется билирубин. Он поступает в желчь, а с ней в кишечник; незначительная часть попадает в кровь, где в норме его содержание не превышает 1-1,2 мг/дл (17 мкмоль/литр).
Но при определенных заболеваниях и патологиях данный показатель может быть аномально высоким. То есть повышенный уровень билирубина в крови не болезнь, а признак патологического процесса – нарушения обмена билирубина.
Его причины принято разделять на внепеченочные и внутрипеченочные. Внутрипеченочные причины включают:
- вирусные (A, B, C, D, E, HSV), алкогольный, аутоиммунный, лекарственный гепатиты;
- внутрипеченочный холестаз – застой желчи;
- алкогольную болезнь печени;
- дистрофические изменения печени и ее дисфункцию, в частности, при жировой дистрофии печени, а также циррозе печени и опухолях;
- саркоидоз и амилоидоз печени.
К внепеченочным причинам гипербилирубинемии специалисты относят:
- воспаление желчных протоков, приводящее к их стенозу;
- холелитиаз – желчнокаменную болезнь;
- камни общего желчного протока (холедоха);
- внепеченочный застой желчи, возникающий из-за кисты холедоха или поджелудочной железы, а также при нарушении функций сфинктеров системы желчевыводящих путей;
- острое и хроническое воспаление поджелудочной железы – панкреатит;
- злокачественные новообразования желчного пузыря, желчных путей или поджелудочной железы;
- гемолитическую анемию (связанную с усиленным разрушением эритроцитов);
- лекарственную гемолитическую анемию.
Гипербилирубинемия при беременности, две трети случаев которой приходится на третий триместр, может быть результатом как наличия камней в желчном пузыре и замедления оттока желчи – внутрипеченочного холестаза беременности, так и ускоренного гемолиза эритроцитов крови при HELLP-синдроме – осложнении преэклампсии.
Также читайте:
Факторы риска
Риск нарушения метаболизма билирубина с возрастанием его уровня в системном кровотоке повышают:
- воспалительные процессы в печени паразитарной этиологии (при поражении кошачьей двуусткой, эхинококками, фасциолами, лейшманиями, шистосомами и др.);
- злоупотребление алкоголем;
- злокачественные опухоли желчного пузыря или печени, а также лейкемия;
- наследственная гемолитическая анемия, аутоиммунная гемолитическую анемия и серповидно-клеточная анемия;
- нарушение кислотно-основного равновесия в организме – метаболический ацидоз;
- снижение синтезируемого печенью альбумина в крови – гипоальбуминемия;
- гемолитическая трансфузионная реакция;
- сепсис;
- синдром отторжения при трансплантации печени.
У детей такими факторами могут быть: врожденный гепатит В; врожденный фиброз печени; синдром или болезнь Кароли (врожденное увеличение просвета внутрипеченочных желчных протоков); метаболические заболевания; неэффективный эритропоэз и гиперпластичность костного мозга (например, при миелодиспластическом синдроме).
Патогенез
В основе развития гипербилирубинемии лежит нарушение обмена билирубина, и патогенез данного клинического состояния обусловлен либо неспособностью правильно трансформировать продукт распада эритроцитов, либо проблемами с его выведением из организма (из-за обструкции желчных протоков или повреждения клеток печени), либо ускоренным разрушением эритроцитов (повышенным гемолизом).
Общий билирубин в крови представлен непрямым (свободным, несвязанным или неконъюгированным) и прямым (связанным или конъюгированным) билирубином. И в зависимости от того, уровень какого из них в крови аномально высокий, различают виды данного клинического состояния:
- непрямая гипербилирубинемия или неконъюгированная гипербилирубинемия (с долей свободного билирубина более 85%);
- прямая гипербилирубинемия или конъюгированная гипербилирубинемия.
Что такое конъюгация билирубина? В среднем в организме взрослого продуцируется 4 мг билирубина на килограмм массы тела. В клетках печени – под действием фермента УДФ-глюкоронилтрансферазы (уридиндифосфат-глюкуронозил-трансферазы или УДФГТ) – происходит связывание или конъюгация (от лат. conjugatio – соединение) не растворимого в физиологических жидкостях, но жирорастворимого свободного или непрямого билирубина с глюкуроновой (бета-D-глюкуроновой) кислотой. Этот процесс известен как глюкуронирование или глюкуроновая конъюгация, которой подвергается не только билирубин: путем соединения с данной кислотой (которая образует растворимые глюкорониды) происходит элиминация из организма вредных веществ экзо- и эндогенного происхождения, а также метаболитов лекарственных препаратов.
Таким образом билирубин из свободного состояния переходит в связанное: конъюгированная форма билирубина – прямой билирубин в крови (диглюкуронид билирубина) растворим в воде и менее токсичен для организма. С помощью белка MRP2 (множественной лекарственной устойчивости), он транспортируется через плазматические мембраны гепатоцитов и попадает в желчные капилляры. Отсюда вместе с желчью конъюгированный билирубин секретируется в тонкий кишечник, где его незначительная часть реабсорбируется и возвращается обратно в печень, а большая часть фильтруется почках и с мочой выводится из организма. Часть неконъюгированного билирубина с желчью попадает в кишечник, где под действие ферментов кишечной микробиоты трансформируется в стеркобилин (который выводится с калом) и уробилин, который элиминируется с мочой.
Патогенез неконъюгированной гипербилирубинемии при синдромах Жильбера и Криглера-Найяра связан именно с нарушением конъюгации билирубина вследствие недостаточности фермента УДФГТ.
При гепатитах, воспалениях печени различного происхождения, внутрипеченочном и внепеченочном застое желчи, сужении общего желчного протока или желчевыводящих путей возникают проблемы с выведением связанного билирубина, что приводит к конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии. Кроме того, при данных патологиях активизируется лизосомальный фермент бета-глюкоронидаза, что ведет к деконъюгации глюкуронидов билирубина и повышению в крови уровня свободного билирубина.
Патофизиологический механизм повышения уровня билирубина в крови при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора также объясняется снижением способности организма выводить билирубин, и интермиттирующая или хроническая гипербилирубинемия у пациентов с этими отклонениями является конъюгированной. И все эти синдромы представляют собой наследственные или врожденные гипербилирубинемии.
При всех синдромах с генетически обусловленным недостатком печеночного фермента УДФГТ и мутациями генов транспортных белков развивается хроническая гипербилирубинемия.
Неконъюгированные негемолитические гипербилирубинемии при этих же синдромах определяются как функциональные гипербилирубинемии или доброкачественные гипербилирубинемии. Повышение уровня билирубина в крови сопровождается умеренным повышением уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы с хронической или транзиторной желтухой без структурных изменений печени и нарушений ее функции, а также без застоя желчи и повышенного распада эритроцитов.
Гемолитическая гипербилирубинемия относится к непрямым гипербилирубинемиям с увеличением образования билирубина при ускоренном или повышенном распаде эритроцитов (в том числе, из-за недостаточного синтеза вышеназванных ферментов эритроцитов – Г6ФД и пируваткиназы). Как и в случаях гемолитической анемии печень просто не справляется с глюкуроновой конъюгацией и трансформацией большого количества билирубина, и это приводит к повышению уровня несвязанного билирубина.
Симптомы гипербилирубинемии
Превышающий норму уровень билирубина в крови (более 2 мг/дл или 34 мкмоль/литр) проявляется желтухой, первые признаки которой – иктеричность (пожелтение) кожи, слизистых оболочек и белков глаз (из-за отложения неконъюгированного билирубина), а также темный цвет мочи, обесцвечивание кала и зуд кожи. Все подробности в публикации – Симптомы желтухи
Неконъюгированная гипербилирубинемия проявляется надпеченочной (гемолитической) желтухой, а при конъюгированной гипербилирубинемии наблюдается как печеночная (паренхиматозная) желтуха с нарушением функций печени, так и подпеченочная (механическая) желтуха с присутствием жира в кале (стеатореей), абдоминальной болью, тошнотой, рвотой и снижением массы тела.
Степени гипербилирубинемии определяются по пиковому уровню общего билирубин в сыворотке крови:
- при первой степени уровень общего билирубин находится в диапазоне 12-15 мг/дл;
- при второй степени – 15 20 мг/дл;
- при третьей степени – 20-30 мг/дл;
- при четвертой степени уровень общего билирубин в сыворотке ˃ 30 мг/дл.
А оценивать клиническую картину желтухи с желтушностью склер глаз лучше всего при уровне билирубина в сыворотке >2,5-3 мг/дл.
Осложнения и последствия
У одних пациентов с желтухой каких-либо долгосрочных последствий не возникает, и они полностью выздоравливают; у других гипербилирубинемия и появление желтухи может быть будет первым признаком опасного для жизни состояния.
Тип осложнения и тяжесть последствий варьируются в зависимости от основной причины повышения уровня билирубина в крови, вызвавшего желтуху.
Среди потенциальных осложнений у взрослых отмечают: анемию, хронический гепатит, электролитный дисбаланс, кровотечения, дисфункцию печени и почечную недостаточность.
К числу возможных осложнений гипербилирубинемии при беременности специалисты относят преждевременные роды; дефицит витаминов группы К с угрозой сильного кровотечения во время родов из-за снижения свертываемости крови; дистресс плода; попадание мекония в околоплодные воды; проблемы с дыханием у новорожденного.
У новорожденных самое серьезное осложнение – нарушение функций головного мозга. Дело в том, что неконъюгированный билирубин нейротоксичен, и при значительном повышении его уровня в системном кровотоке (˃ 20-25 мг/дл) он проникает через гематоэнцефалический барьер в головной мозг и оседает в его базальных и подкорковых ядрах, вызывая поражение ЦНС. У новорожденных детей данное осложнение называется ядерной желтухой, и у большинства выживших наблюдаются церебральный паралич, а также нарушения слуха и зрения.
Диагностика гипербилирубинемии
Диагностика гипербилирубинемии включает анамнез (в том числе семейный) и физическое обследование, а также лабораторные исследования: анализы крови (общий, на уровень гемоглобина и альбумина, на общий билирубин в крови); анализ крови на печеночные пробы (определяющий активность основных печеночных ферментов), на щелочную фосфатазу, на УДФГТ (УДФ-глюкуронилтрансферазу), на антигены к вирусам гепатита, альфа-1 антитрипсин, антиглобулиновые пробы Кумбса.
Используется инструментальная диагностика:рентген печени и желчных путей, холесцинтиграфия, ультразвуковая холецистография, радиоизотопная гепатобилисцинтиграфия, УЗИ (КТ или МРТ) брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика гипербилирубинемии должен включать врожденные и приобретенные нарушения обмена билирубина, его внутрипеченочные и внепеченочные причины, гемоглобинурию и другие гемоглобинопатии, желтуху лекарственного происхождения и др.
Больше информации см. – Диагностика желтухи
К кому обратиться?
Лечение гипербилирубинемии
У взрослых гипербилирубинемия сама по себе не требует лечения, и лечат ее проявление в виде желтухи. И лечение желтухи во многом зависит от основной причины.
При вирусных гепатитах применяют лекарства противовирусного и иммуномодулирующего действия (Пегинтрон, Рибавирин и т.д.), Адеметионин или Гептрал; при жировой инфильтрации печени – Гепа-мерц; при паразитарной инвазии печени – антигельминтные препараты (Мебендазол и др.); при билиарном циррозе печени – Гепалекс, Эссенциале Форте Н, Силимарин и др.
При застое желчи проводится лечение холестаза с назначением желчегонных препаратов.
А для снижения уровня непрямого билирубина в крови у детей может применяться Фенобарбитал (в течение недели дважды в сутки по 1,5-2,0 мг/кг). Помимо своего основного действия (противосудорожного, седативного и снотворного), данный препарат может стимулировать микросомальную ферментную систему печени, индуцировать печеночные ферменты и ускорять глюкуроновую конъюгацию билирубина.
Также при желтухе новорожденных не дольше пяти дней (с совокупной дневной дозой 10 мг/кг) может быть использован Зиксорин – гепатопротекторное средство, активирующее глюкуроновую конъюгацию в печени. Среди его побочных действий отмечается тошнота.
В тяжелых случаях внутривенно вводится иммуноглобулин, проводится плазмаферез и/или обменное переливание крови.
Фототерапия гипербилирубинемии представляет собой физиотерапевтическое лечение желтухи новорожденных синим светом с длиной волны 450–470 нм. При облучении кожи неконъюгированный билирубин в подкожном слое поглощает световые волны, что приводит к его фотоокислению с образованием водорастворимого изомера, который попадает в кровоток и выводится с желчью и мочой.
При анемии вследствие гемолиза эритроцитов может потребоваться переливание крови. А хирургическое лечение может потребоваться для удаления камней желчных протоков, их расширения, удаление кисты холедоха или поджелудочной железы, а также препятствующих оттоку желчи опухолей.
Также рекомендуется Диета при повышенном билирубине
Профилактика
Можно ли предотвратить гипербилирубинемию и желтуху у взрослых? От заражения гепатитом А и B может помочь вакцинация. Чтобы в желчном пузыре не образовывались камни, необходимо нормализовать уровень холестерина в крови и сбросить лишние килограммы, не употреблять жирного и жареного, больше двигаться. Если не злоупотреблять спиртным, то не будет угрожать алкогольный гепатит или алкогольная болезнь печени.
Кроме того, лекарства нужно принимать, когда их назначает врач, и только в соответствии с инструкциями, чтобы предотвратить потенциальное повреждение печени.
Соблюдая правила гигиены, легче избежать паразитарной инвазии, поражающей печень.
А для профилактики гипербилирубинемии и желтухи у новорожденных при отрицательном резус-факторе матери ей в определенные сроки проводится резус-изоиммунизация с введением антирезусного иммуноглобулина.
Прогноз
Прогноз для пациентов с гипербилирубинемией и желтухой зависит от основной причины повышения уровня билирубина в крови: если можно устранить причину, он благоприятный. Но для определения индивидуального прогноза решающую роль могут играть тяжесть данного состояния, развитие осложнений и наличие других заболеваний.
Прогноз синдрома грудного вскармливания (синдрома Люси-Дрисколл) благоприятный, поскольку желтуха самостоятельно проходит к 2,5-3-месячному возрасту ребенка.
При неонатальной физиологической желтухе дети также выздоравливают, хотя примерно у 10% младенцев сохраняется высокий уровень билирубина, который может привести к серьезным осложнениям.