Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Синоатриальная блокада
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Синоатриальная блокада или блокада синоатриального узла – синусно-предсердного узла сердца, в котором формируется начальный импульс действия – представляет собой нарушение генерации этого импульса или прохождения его к миокарду предсердий (внутрипредсердной проводимости), вызывающее сбои сердечного ритма.
Эпидемиология
Паузы в работе синоатриального узла достаточно часто бывают у здоровых взрослых – обычно во время сна и в периоды повышения тонуса блуждающего нерва (при физических нагрузках, переохлаждении и др.).
По данным зарубежных кардиологов, проблемы с проводящей системой сердца выявляются у 12-17% пациентов старше 65 лет.
Нарушение функции синусно-предсердного узлам в половине случаев происходит в качестве побочного действия лекарства, а также из-за электролитного дисбаланса или острого инфаркта миокарда. В случаях синдрома слабости синусового узла у трех-четырех пациентов из десяти развивается синоатриальная блокада.
Причины синоатриальной блокады
В проводящей системе сердца, которая обеспечивает его автоматическую работу, основным водителем сердечного ритма или пейсмейкером (от англ. pace – темп и make – делать, совершать) является синусно-предсердный, синусовый или синоатриальный узел (nоdus sinuatriаlis). Это расположенный в стенке правого предсердия (atrium dextrum) небольшой участок специализированных (пейсмейкерных) клеток, которые непрерывно генерируют начальные (синусовые) электрические импульсы (потенциал действия).
Блокада синусно-предсердного узла является одним из серьезных нарушений ритма и проводимости сердца. Чаще всего причины его блокады обусловлены:
- симптоматической дисфункцией nоdus sinuatriаlis – синдромом слабости синусового узла (неспособностью производить физиологически адекватную частоту сердечных сокращений);
- ишемической болезнью сердца;
- инфарктом миокарда правого желудочка – с последующим постинфарктным кардиосклерозом и фиброзным поражением зоны пейсмейкерных клеток;
- атеросклеротическим поражением или тромбозом артерии (arteria nodorum sinoatrial), снабжающей кислородом ткани синусового узла;
- повышенным тонусом блуждающего нерва (эфферентными ветвями которого иннервируется синусовый узел);
- гиперкалиемией различной этиологии – повышенным уровнем калия в организме, который ведет к нарушению электролитного баланса;
- длительным применением сердечных гликозидов (препаратов наперстянки, содержащей гликозид дигоксин), препаратов группы бета-адреноблокаторов (Бисопролол, Бисопрол и др.), блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы (психотропных и нейролептических препаратов), трициклических антидепрессантов.
Как показывает кардиологическая практика, в большинстве случаев синоатриальные блокады у детей являются последствием врожденного порока сердца (фиброза межжелудочковой перегородки или клапана аорты, голосистолического пролапса митрального клапана), инфекционных заболеваний и эпилепсии, а у подростков –гипотонический тип вегето-сосудистой дистонии.
Подробнее см.:
Кстати, синоатриальная и синоаурикулярная блокада могут считаться синонимами, но термин «синоаурикулярная» признан устаревшим и анатомически неверным, так как auriculae cordis означает ушко предсердия (мышечное выпячивание или вырост на его стенке).
Факторы риска
Нарушение функций синусового узла может быть генетическим или вторичным по отношению к сердечно-сосудистым или системным заболеваниям, и к факторам риска развития синоатриальной блокады специалисты относят:
- пожилой возраст (с часто выявляемой идиопатической дегенерацией данного узла и уменьшение числа его клеток);
- застойную сердечную недостаточность;
- коронарный атеросклероз;
- миокардит и ревматическую болезнь сердца;
- саркоидоз сердца;
- почечную недостаточность с олигурией (уменьшением выделения мочи);
- гиперинсулинемию и резистентность к инсулину – сахарный диабет 2 типа;
- поражение надпочечников с развитием гипоальдостеронизма;
- патологию околощитовидных желез – гиперпаратиреоз;
- микседему;
- расстройства вегетативной нервной системы.
Патогенез
Генерируемый синусно-предсердным узлом (СА-узлом) импульс распространяется по всему сердцу, устанавливая нормальный сердечный ритм. Его пейсмейкерные клетки инициируют каждое сердцебиение со спонтанной деполяризацией мембраны, управляемой ионными каналами – путями, проводящими ионы через клеточную мембрану мышечной клетки (сарколеммы). Электрический импульс передается переходными клетками в правое предсердие, а затем через остальную часть системы сердечной проводимости. И, в конечном итоге, это приводит к сокращению миокарда.
На основании электрограмм СА-узла были выявлены различные механизмы синоатриальной блокады: однонаправленная блокада выхода импульса из узла, двунаправленная блокада входа и выхода, нарушение формирования импульса (с отсутствием регистрируемой ЭКГ узла).
Патогенез синоатриальной блокады как проявления дисфункции синусового узла обусловлен тем, что отсутствует деполяризация мембран, и электрический импульс задерживается или блокируется на пути к предсердиям, что приводит к задержке предсердного сокращения. На ЭКГ это проявляется потерей зубцов P (потерей активации предсердий) и, следовательно, потерей комплексов QRS (деполяризации желудочков).
Реполяризация в кардиомиоцитах синоатриального узла и длительность потенциала действия регулируется током ионов калия (К+) сквозь клеточные мембраны, работа водителя ритма зависит от изменения концентрации ионов калия в сыворотке крови. А его повышенный уровень при гиперкалиемии способен вызывать изменения в частоте возбуждения данного узла и даже остановить его.
Что касается дигоксина, то этот гликозид тормозит мембранный фермент Na+/K+-АТФазу (натрий-калиевую аденозинтрифосфатазу), что приводит к клеточной деполяризации и изменению ионной проводимости.
Симптомы синоатриальной блокады
При синоатриальной блокаде первые признаки могут проявляться в виде головокружений, появления холодного пота, общей слабости и быстрой утомляемости со снижением умственной и физической работоспособности.
И все эти симптомы характерны для синусовой брадикардии – снижение частоты сердечных сокращений менее 60 уд/мин.
У некоторых людей могут быть обмороки и изменение психического состояния (из-за снижения церебральной перфузии), одышка, чувство дискомфорта в загрудинном пространстве и боль в груди с выраженной синусовой аритмией.
В кардиологии различают три степени блокады синоатриального узла.
Синоатриальная блокада 1 степени заключается в задержке между генерацией импульса и его передачей в предсердие. Этот ритм не распознается на поверхностной ЭКГ, и данное состояние является бессимптомным (с незначительным снижением ЧСС).
Синоатриальная блокада 2 степени бывает двух типов. Тип I – блокада Венкебаха с постепенным удлинением времени проведения электрического импульса от СА-узла к предсердиям, в результате чего ритм сокращений сердца становится нерегулярным и замедляется. При типе II отмечается выпадение сокращения всех отделов сердца без периодического замедления продвижения импульса СА-узла; на ЭКГ фиксируется выпадением зубцов P во время синусового ритма.
Одновременно могут наблюдаться синоатриальная и атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) с ее типами – Мобитц 1 и Мобитц 2.
Когда ни один из синусовых импульсов не проводится в правое предсердие, определяется синоатриальная блокада 3 степени или полная синоатриальная блокада – отсутствие предсердной или желудочковой активности вследствие неспособности сформировать импульсы и остановки синусового узла, которые чаще всего являются следствием тяжелой клеточной гипоксии, связанной с ишемией. При полной блокаде наблюдается предсердная асистолия, и может быть остановка водителя ритма.
Нередко блокада синусового узла имеет прерывистый характер, и это транзиторная или преходящая синоатриальная блокада, при которой течение нескольких дней или недель между эпизодами может сохраняться нормальный синусовый ритм. Синусовая пауза или остановка определяется как временное отсутствие синусовых зубцов P на ЭКГ, длящееся от нескольких секунд до нескольких минут.
Также читайте:
Осложнения и последствия
Основные осложнения и последствия блокады синусно-предсердного узла включают дополнительные нарушения ритма, в том числе, АВ-блокаду, суправентрикулярную или наджелудочковую тахикардию, брадисистолическое трепетание предсердий (мерцательную аритмию).
При тяжелых блокадах 2 степени II может развиться опасное осложнение, связанное с резким нарушением гемодинамики – синдром Морганьи-Адамса-Стокса.
Брадикардия – низкий пульс, особенно ниже 40 уд/мин – может привести к остановке сердца.
Диагностика синоатриальной блокады
При диагностике любых нарушений ритма и проводимости сердца проводится измерение пульса и аускультация сердца.
Лабораторные исследования включают: общий и биохимический анализы крови, анализ на уровень калия в крови, гемоглобина, креатинина, холестерина и ЛПНП; клинический анализ мочи.
Для полного исследования сердца необходима инструментальная диагностика: электрокардиография (ЭКГ в 12 отведениях), эхокардиография (УЗИ сердца), рентген органов грудной клетки, холтеровское мониторирование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ регистрация сердечного ритма в течение 24-48 часов).
Обязательно проводится дифференциальная диагностика, в частности, с атриовентрикулярной блокадой, синдромом каротидного синуса (с синусовой брадикардией), гипервентиляционным синдромом и т.д.
К кому обратиться?
Лечение синоатриальной блокады
Стандартное лечение пациентов с блокадой синоатриального узла начинается с лечения заболеваний, послуживших ее причинного, а также медикаментозного купирования симптомов нарушения сердечного ритма, применяя лекарства для предупреждения и коррекции сердечной недостаточности, а также препараты от аритмии.
Более подробно в публикации – Лечение синдрома слабости синусового узла
Неотложное лечение состоит из внутривенном введения атропина сульфата (повышающего ЧСС) или наружной (чрескожной) кардиостимуляции.
Также в/в капельно применяются Изопреналина гидрохлорид (Изопротеренол, Изадрин) и другие бета-адреномиметики.
Для восстановления нормального синусового ритма может потребоваться операция по установке кардиостимулятора – медицинского устройства, генерирующего электрические импульсы.
Профилактика
Специфических мер для предотвращения синоатриальной блокады нет, и, кроме ведения здорового образа жизни, врачи рекомендуют своевременно проводить лечение сердечно-сосудистых и системных заболеваний.
Прогноз
При дисфункции синусно-предсердного узла прогноз неоднозначный; без лечения смертность составляет около 2% в год.
Синоатриальная блокада и армия. Вопрос о непригодности к прохождению военной службы решают специалисты военно-врачебной комиссии после обследования. Бессимптомная блокада 1 степени препятствием к службе в армии не является.
Литература
- Шляхто, Е. В. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021 г.
- Кардиология по Херсту. Том 1, 2, 3. ГЭОТАР-Медиа, 2023 г.