Кататонический синдром

Первые признаки надвигающейся кататонии создают впечатление аномального усиления характерных для данного индивидуума черт. В продромальном периоде больной более, чем обычно замкнут, практически все время проводит в одиночестве, раздражается на попытки его вовлечь в какие-либо общие действия. Он часто жалуется на трудности с засыпанием, головные боли, слабость, невозможность каких-либо целенаправленных действий.

Позже существенно меняется настроение, появляются тревожность, различные бредовые мысли и видения, онемение конечностей и всего тела, трансформируется восприятие реальности, нарастает негативизм, больной может полностью отказаться двигаться и принимать пищу.

Описано много симптомов кататонического синдрома, некоторые из них характерны для разных психических расстройств, совсем не обязателен полный комплекс симптомов у одного больного. Особенности клинических признаков зависят от вида синдрома и возраста больного.

В период кататонического состояния могут наблюдаться:

• ступор – сочетание полной недвижимости и отсутствия любого вида контакта с больным (мутизма), при том что в принципе у больного способность говорить сохраняется, иногда имеется один из симптомов – недвижимость или мутизм;
• негативизм – больной сопротивляется попыткам придать его телу другое положение, при этом мышечное противодействие по силе равно посторонним усилиям;
• отвращение к окружающим, медицинскому персоналу (аверсия) – больной не отвечает на обращение, отворачивается, всем своим видом демонстрируя нежелание контакта;
• каталепсия (восковая гибкость) – аномально длительное удержание вычурной, чрезвычайно неудобной позы, которую может придать больному врач, кроме того, больной часто и сам принимает странные неудобные положения и пребывает в них продолжительное время;
• подчинение, доведенное до автоматизма – больной выполняет абсолютно все с необычайной точностью, тело податливо принимает любую самую неудобную позу без сопротивления, но снова возвращается в исходное положение, когда его не касаются (в отличие от каталепсии);
• признак «воздушной подушки» – больной лежит с приподнятой над поверхностью постели головой, как на невидимой подушке, достаточно долго – типичная поза при кататонии;
• амбитендентность – демонстрация своеобразных амбиций, больной, соглашаясь, все же не хочет подчиняться, например, протягивает врачу руку, но в последний момент отдергивает ее;
• вербигерация – повторение одних и тех же речевых стереотипов: фраз или предложений, слов (палилалия), отдельных слогов (логоклония);
• логорея – монотонное, непрерывное, бессвязное бормотание;
• эхолалия – больной эхом повторяет все звуки, произнесенные врачом;
• эхопраксия – повтор чьих-либо движений;
• блокировка мыслей и движений – внезапная остановка речи или движения;
• стереотипии и двигательные персеверации – постоянный повтор одинаковых бессмысленных движений.

У больных широко раскрыты глаза, они хватают за руку врача во время осмотра, медсестру или родственников, не давая к себе прикоснуться. Характерная черта – мгновенный переход от ступорозного состояния в возбудимое и наоборот, при этом движения импульсивны, нелепы и бессмысленны (прыжки, кувырки, нападения). Речевое возбуждение проявляется бранью, пением, невнятным бормотанием. Для возбуждения как двигательного, так и речевого характерны бесконечные повторы гримас, прыжков, выкриков. Некоторые больные манерны – все время здороваются, кланяются. Иногда переход из возбужденного состояния к заторможенному и наоборот происходит постепенно.

В большинстве случаев больные удовлетворительно ориентируются во времени и пространстве, но случается и спутанность сознания, речи, галлюцинации, очень разнообразные, мгновенные либо с постепенным развитием.

Тяжелые стадии характеризуются такими симптомами как мутизм и недвижимость, резкий негативизм, вычурные позы, нежелание принимать пищу, продолжительная мышечная ригидность, нарастающие речевые нарушения.

Часто за возбужденным состоянием с бредом и галлюцинациями следует непродолжительная нормализация состояния, изредка – настолько длительная, что граничит с выздоровлением.

Тем не менее еще чаще развивается кататонический ступор разной глубины и продолжительности. Он может иметь хроническое течение с частыми и внезапными эмоциональными всплесками, сопровождающимися бессмысленными эскападами.

Иногда синдром протекает в форме кататонических припадков, выражающихся в периодичности смены ступора и возбуждения.

Бросаются в глаза симптомы нарушения иннервации сосудов: бледное лицо пациента мгновенно может покраснеть, иногда краснеет какой-либо участок тела – лоб, одна щека, ухо, шея. Больные худеют, у них наблюдаются упорные нарушения сна. Другие соматические симптомы, сопровождающие кататонию, – аритмии, повышенная потливость и слюноотделение, высыпания, напоминающие крапивницу, колебания температуры тела (утром и вечером), сужение – увеличение зрачков и изменчивость их реакции, поверхностное дыхание.

Хроническая кататония при заболеваниях психики, в частности, у шизофреников в целом приводит к прогрессу умственной отсталости. В то же время именно при кататонической форме шизофрении длительные ремиссии после синдрома у 15% больных практически аналогичны их выздоровлению.

Кататония у ребенка чаще всего имеет симптомы ритмичных моторных стереотипов – гримасничанье, бег по кругу, однотипные движения руками, ногами, туловищем, бег или ходьба на цыпочках, на внешней или внутренней стороне стопы и т.д. Движения и действия характеризуются импульсивностью, часто наблюдается мутизм, эхопраксия, эхолалия и другие речевые расстройства. Нередко у ребенка может наблюдаться регрессивная кататония – он начинает полностью копировать поведение животных (облизывать себя и предметы, есть без помощи столовых приборов и так далее).

Следует учесть, что кататонический синдром проходит не всегда все описанные стадии развития и в разных случаях наблюдается их произвольный порядок.

Психомоторные нарушения при кататоническом синдроме классифицируют как возбуждение и ступор.

Возбужденное состояние характеризуется психомоторной активностью и подразделяется на такие формы:

• патетическое возбуждение (при сохранности сознания) – нарастает постепенно, в наивысшей фазе – проявления умеренные; больные манерны, пафосны, наблюдается приподнятый фон настроения, в форме экзальтации, а не гипертимии; отмечаются пафосные позы и жесты, может быть эхолалия; затем возбуждение нарастает, и пациент начинает откровенно дурачиться, появляются импульсные действия, напоминающие гебефрению;
• импульсивное возбуждение имеет острое начало, развивается внезапно и стремительно, в большинстве случаев действия больного носят жесткий и разрушительный антисоциальный характер; наблюдаются речевые нарушения (вербигерация);
• пик предыдущей формы, доходящей до степени исступления, некоторые специалисты выделяют как третий вариант – немое возбуждение, когда больной, не произнося ни звука, крушит все вокруг, выплескивая агрессию на окружающих и даже на самого себя.

При ступоре практически всегда мышцы больного напряжены и закрепощены, иногда до невозможности даже пассивных движений. Пациент, находящийся в субступорозном состоянии малоподвижен и медлителен, в ступорозном – лежит, сидит либо стоит без движения. Больной молчит, лицо – как застывшая маска, мимика часто отсутствует, иногда движения мускулатуры лица соответствуют аффективному состоянию – больной морщит лоб, сжимает веки, напрягает мускулатуру челюстей и шеи, вытягивает губы «дудочкой». В кататоническом ступоре больные могут пребывать длительное время, исчисляющееся неделями и месяцами. Наблюдается расстройство всех функций, даже инстинктивных, а также – симптоматика нарушений соматической сферы и вегетативной нервной системы: синюшность и отек конечностей, гиперсаливация, гипергидроз, себорея, гипотония. Выделяются три ступорозные формы кататонии:

• каталептическая – индивидуум продолжительный период времени удерживает какую-либо позу, часто неестественную, которую он принял сам или ему придали окружающие (восковая гибкость), например, лежит на «воздушной подушке», укрывшись с головой одеялом; нормальная и громкая речь не вызывает реакции, но может отреагировать на шепот; под действием темноты и тишины ступор иногда ослабевает и контакт на некоторое время становится возможным (для этой формы характерно наличие бреда и галлюцинаций);
• негативистический – моторная заторможенность сочетается с противодействием любым попыткам со стороны изменить позу больного, противодействие может быть активным и пассивным;
• оцепенение – пик заторможенности и закрепощенности мускулатуры, часто в позе эмбриона либо на «воздушной подушке», губы вытянуты в трубочку.

Отмечались взаимопревращения одной формы кататонического ступора либо возбуждения в другую, хотя такие случаи редки. Чаще случаются трансформации возбужденного состояния в ступорозное и наоборот, обычно соответствующего типа, например, патетическое возбуждение → каталептический ступор, импульсивное → негативистический либо ступор с оцепенением.

По наличию или отсутствию расстройства сознания кататонию классифицируют на следующие виды: пустая, люцидная и онейроидная.

Пустая характеризуется типичными для синдрома симптомами без бреда и галлюцинаций, а также – аффектов: монотонными итерациями движений, поз, фраз и слов, каталепсией, эхосимптомами, негативизмом – инертным (больной саботирует просьбы), активным (больной совершает действия, но не те, что нужно), парадоксальным (выполняет действия, обратные требуемым). Данный вид синдрома отмечается иной раз при органических поражениях мозговой ткани (новообразованиях, последствиях черепно-мозговых травм, инфекций и интоксикаций).

Люцидная (чистая) кататония характеризуется наличием продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации) без расстройства сознания. У индивидуума не нарушена самоидентификация, он помнит и может воспроизвести реально происшедшие за период ступора события.

Онейроидная кататония – протекание данного синдрома с бредовыми и маниакальными эпизодами, галлюцинациями, к тому же сопровождающимися помрачением сознания. Начинается внезапно с выраженного возрастания психокинетического возбуждения. У индивидуума быстро изменяется поведение, мимика и появляются маниакальные черты. Движения активны, естественны, пластичны, появляется бред, речевая активность и отсутствие потребности в собеседнике (шизофазия). Больной переживает в единоличном мире яркие и красочные события, абсолютно не соответствующие реальности – кататонический сон, который характеризуется наличием фабулы и завершенности. Сам же индивидуум ощущает себя главным героем историй, произошедших исключительно в его сознании. Они сопровождаются фантастическими волнениями, с интенсивной эмоциональной окраской, мгновенными изменениями от хаотичного возбуждения в ступорозное состояние. Мимика больного, отражающая переживаемые им в кататоническом сне волнения, обычно весьма выразительна. Выйдя из синдрома, пациент не помнит никаких реальных событий, зато может описать свои «сновидения». Длится кататонический сон от нескольких дней до нескольких недель.

Считается, что люцидная кататония характерна только для шизофрении, а онейроидная – чаще встречается при новообразованиях базальных отделов головного мозга, посттравматических либо острых эпилептических психозах, последствиях тяжелых инфекций и интоксикаций, прогрессивном параличе.

Фебрильная кататония является острым психическим расстройством и наблюдается у шизофреников и лиц с нарушениями аффекта. Внешние проявления напоминают онейроидный вид, сопровождается стремительным развитием не только психопатологических, но и соматических расстройств. Может принять злокачественное течение, если терапевтические мероприятия не начать сразу в первые часы развития синдрома.

Специфическим симптомом является высокая температура тела, проявляющаяся как лихорадка, могут быть скачки температуры. Помимо этого, у больного учащается пульс и дыхание, появляется землисто-серый оттенок кожи, заостряются черты лица, западают глазницы, лоб покрывается капельками пота, взгляд не сконцентрированный, губы сухие, на языке белый либо коричневатый налет.

Причиной гибели пациента становится развитие отека головного мозга.

Регрессивная кататония наблюдается чаще всего у детей. Проявляется как копирование поведенческих стереотипов животных.

[17], [18]