Исследование глотки

Исследование глотки включает в себя ряд процедур, направленных на выявление как местных и проявлений общих заболеваний, так и патологических состояний, обусловленных нарушением иннервации органов полости рта и глотки. При обнаружении неврологических нарушений, например девиации языка, снижения вкусовой чувствительности, пареза мягкого неба и др., больного обязательно должен осмотреть невролог. Обследование больного с заболеванием глотки включает в себя сбор анамнеза, внешний осмотр передней и боковых поверхностей шеи и се пальпацию, внутренний осмотр, рентгенологическое и в некоторых случаях бактерио- и микологическое исследование.

Анамнез

Опрос больного с заболеванием глотки проводят по традиционной схеме. Для уточнения жалоб задают ряд вопросов, касающихся отправлений тех функций, о которых шла речь выше. В частности, выясняют состояние глотательной функции, не возникает ли у пациента поперхиваний, попадания пищи и жидкости в нос, не отмечается ли прикусывание языка, нет ли признаков нарушения вкусовой и иных видов чувствительности полости рта и т. д. Одновременно выясняют, нет ли нарушений функций других органов чувств.

Уточняют сроки и последовательность появления патологических признаков, их динамику, возможные, по мнению пациента, причины. Обращают внимание на тембр голоса, конструкцию речи, мимику, наличие непроизвольных глотательных движений, не наблюдается ли вынужденного положения больного и другие особенности в его поведении. Указанные отклонения от нормы могут свидетельствовать как о воспалительных, так и о нейрогенных заболеваниях глотки, возникших остро или постепенно, связанных с какой-либо конкретной причиной, на которую указывает больной, или «спонтанно», исподволь.

При сборе анамнеза жизни выясняют, не перенес ли пациент каких-либо заболеваний или травм с поражением периферической или центральной нервной системы, не находится ли он под наблюдением невролога, не имсегся ли сведений о возможной родовой травме и др. Выясняют характер трудовой деятельности, наличие профессиональных и бытовых вредностей, состояние семейного положения, наличие стрессовых ситуаций. Полученную в процессе сбора анамнеза информацию подвергают тщательному анализу путем сравнения жалоб и их динамики с объективными признаками заболевания.

Осмотр больного, предъявляющего жалобы на тс или иные признаки заболевания глотки, начинают с осмотра лица, поскольку в мимике могут быть отражены его страдания, обусловленные тем или иным заболеванием полости рта, глотки и пищевода. Кроме того, при осмотре лица могут быть выявлены ряд признаков, свидетельствующих о наличии «поражения на отдалении»: асимметрия глазных щелей, сглаженность носо-губной складки, гиперемия одной половины лица, анизокория, экзофтальм, страбизм и др.

Особое внимание обращают на губы. Бледность губ свидетельствует о наличии малокровия, синюшность - о недостаточности дыхания, серовато-синий цвет - о развивающейся асфиксии. При тяжелых токсикоинфекциях на губах нередко имеются темно-коричневые корки, спаянные с каймой губ. Мелковезикулярные высыпания на губах в сочетании с общетоксическими симптомами или признаками раздражения мозговых оболочек могут свидетельствовать о наличии вирусного заболевания (грипп, цереброспинальный эпидемический менингит). У некоторых женщин во время менструаций возникают специфические изменения каймы губ, напоминающие герпетические высыпания. Изъязвления и трещины в области углов рта («заеды»), появляющиеся у детей старше 2 лет, отличающиеся выраженной болезненностью и упорством течения, свидетельствуют о наличии высоковирулентной стрептококковой инфекции. На кайме губ может проявляться первичный сифилис в виде твердого шанкра, характеризующегося красной округлой или овальной язвой без четких границ плотно-хрящевой консистенции с зоной гиперемии вокруг. Эта язва и сопутствующий ей регионарный лимфоаденит характерны своей безболезненностью (в отличие от вульгарной инфекции). При врожденном сифилисе в углах рта можно наблюдать линейные радиальные рубцы кожи. Увеличение губ (макрохелия) наблюдается при лимфостазе или при врожденных формах идиотии.

При нарушении иннервации мимической мускулатуры можно наблюдать асимметрию углов рта с опущением одного из них на стороне слабости мышц. Здесь же в углу рта можно наблюдать скопление некоторого количества слюны и явления мацерации кожи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Осмотр полости рта

При осмотре полости рта обращают внимание на запах изо рта. Опытные клиницисты утверждают, что поставить диагноз можно не только по кайме губ, но и по запаху изо рта. Так, гнилостный запах можег свидетельствовать о кариесе зубов, пародонтите, альвеолярной пиорее, озене, распадающейся раковой опухоли языка, глотки, небных миндалин; приторно-сладковатый запах или запах ацетона характерен для больных диабетом. Невыносимо тошнотворный запах выдыхаемого воздуха может свидетельствовать об озене глотки, бронхоэктатической болезни, номе, гангрене легкого. Чесночный запах чаще всего свидетельствует об интоксикации фосфорсодержащими веществами; этот запах изо рта появляется при введении больному неосальварсана. Запах аммиака патогмоничен для уремии, а запах альдегида - для алкогольного опьянения. Различные по «окраске» запахи изо рта могут возникать при применении некоторых препаратов, содержащих свинец, йод, ртуть, мышьяк и др., которые выделяются со слюной. Существуют и так называемые эссенциальная ротовая какосмия, наблюдаемая у клинически здоровых лиц, а также запахи, обусловленные заболеваниями ЖКТ. Неприятный запах изо рта следует дифференцировать от неприятного запаха из носа.

Осмотр языка

В старину врачи-интернисты говорили: язык - «зеркало желудка». И действительно, форма языка, строение его поверхности, характер движений и т. п. могут свидетельствовать о наличии разнообразных патологических состояний в организме. Поэтому просьба врача показать язык - не просто формальность, а шаг в диагностике, важный тест в установлении ряда существенных симптомов.

При осмотре языка пациента просят высунугь его как можно больше. При высовывании языка могут быть выявлены важные признаки. Так, при тяжелых токсико-инфекционных состояниях больные не в состоянии высунуть язык за пределы зубов, но если им это удается, то язык высовывается не полностью и часто фибриллируст (локальные червеобразные движения) или дрожит. Последнее наблюдается при алкогольной или ртутной интоксикации, генерализованных параличах или глубоких склеротических изменениях стволовых структур головного мозга. Поражение ядра подъязычного нерва или сто проводящего пути (геморрагия, инфаркт головного мозга, опухоли соответствующей локализации) обусловливает отклонение языка при его высовывании в больную сторону, поскольку язычные мышцы здоровой стороны выталкивают язык в сторону парализованных мышц. При флегмонах корня языка или при абсцедирующем воспалении паратонзиллярного пространства высовывание языка чрезвычайно затруднительно и болезненно. Следует иметь в виду, что неполное высовывание языка может быть обусловлено разнообразными анатомическими причинами, например его короткой уздечкой. В этом случае наблюдаются и определенные дефекты артикуляции, например шепелявость.

Размер языка, его объем также имеют важное диагностическое значение. Увеличение объема (макроглоссия) может быть обусловлено его поражением опухолью, лимфангиомой, гемангиомой, воспалительным процессом, микседемой. Причиной микроглоссии может быть атрофия языка при поражении подъязычного нерва, спинной сухотке, генерализованных параличах при полиневритах и т. д.

К врожденным порокам развития языка относятся его гипо- и аплазия, срастание его с окружающими тканями, расщепление (lingua bifida), двойной язык (lingua duplex), отсутствие уздечки и др. Наиболее часто встречается ненормально большой язык, причиной чего является чрезмерное развитие его мышечной ткани. В некоторых случаях язык достигает таких размеров, что не помещается в полости рта; такие люди ходят с высунутым языком, свисающим над нижней губой.

К врожденным аномалиям языка относится и так называемый складчатый язык. При этом язык несколько увеличен, но остается мягким; на его поверхности возле проходящей но средней линии борозды видны расходящиеся борозды, наподобие борозд кожи мошонки (lingua scrotalis). К врожденным дефектам языка должно быть отнесено и незаращение слепого отверстия его, которое иногда служит входными воротами для инфекции, вызывающей абсцессы корня языка, флегмоны окружающих тканей.

Большое значение придают цвету языка. Например, общепринято считать, что «обложенный» язык свидетельствует о заболевании желудка. При скарлатине язык вначале обложен белым налетом, затем через 2-3 дня наступает десквамация поверхностного слоя, и язык приобретает ярко-красный цвет («малиновый» язык). Для глоссита Понтера, предвестника злокачественного малокровия, характерны ярко-красный цвет языка с «лакированной» поверхностью и сильные спонтанные боли, усиливающиеся при приеме пищи, особенно горячей и острой. Бледный язык наблюдают при первичных и тяжелых вторичных анемиях; желтый язык, в основном на нижней поверхности, - при желтухе, черный ворсинчатый («волосатый» язык) - у заядлых курильщиков либо у кахексичных больных. Имеются множество других заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдают изменения формы, цвета, движений и чувствительности языка. Так, синдром глоссалгии (глоссодинии), проявляющийся жжением, покалыванием, пощипыванием, онемением и т. п., сопровождающимися обильным слюнотечением, причину которого, порой, бывает трудно установить. Нередко этот синдром сопровождается парестезиями и в других участках полости рта (губы, щеки, небо), в глотке и пищеводе. Болезни языка объединяются под общим названием «глоссит»; среди них различают гуммозный, склерозирующий, маллеровский, десквамативный (геофафический), скарлатинозный и другие формы глоссита. Болезни языка являются предметом внимания стоматолога, в то время как язычная миндалина относится к компетенции оториноларинголога. Нередко осмотру глотки препятствует активное сопротивление языка, порой непреодолимое («непокорный язык», а также выраженный глоточный рефлекс).

Для осмотра глотки и полости рта обследуемый должен широко открыть рот, не высовывая языка. Врач вводит в полость рта шпатель и всей его плоскостью (а не концом!) легким давлением прижимает язык ко дну полости рта и отодвигает его несколько кпереди. Шпатель опирается на передние 2/3 языка, не доходя до V-образного сосочкового образования, что предотвращает возникновение глоточного рефлекса. Язык прижимают книзу настолько, чтобы хорошо были обозримы задняя стенка глотки, вплоть до края надгортанника, корень языка, боковые стенки глотки, небные дужки и другие анатомические образования глотки. При «покорном» языке и низком глоточном рефлексе удастся осмотреть начальные отделы гортаноглотки, край надгортанника, части черпалонадгортанных складок и почти полностью язычную миндалину. При осмотре глотки обследуемому предлагают произнести в течение 3-4 с звук «а», во время чего МяН поднимается, и становится обозримым верхний отдел задней стенки глотки. Одно временно оценивают степень подвижности и симметричности мягкого неба. Глоточный рефлекс оценивают при дотрагивании шпателем до задней стенки глотки.

При осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие на задней стенке лимфоаденоидных гранул. Нормальная слизистая оболочка бледно-розового цвета с характерным влажным блеском (в отличие от «сухой» слизистой оболочки, отличающейся «лаковым» блеском). Через нормальную слизистую оболочку задней стенки глотки не просвечивают сосуды, на ней нет белесоватых пятен, характерных для атрофии, нет эрозий, папул, гипертрофированных с ореолом гиперемии фолликулов и других патологических включений. Оценивают состояние боковых валиков, зубов, десен. ЛОР-специалист должен уметь различать нормальное состояние десен от патологического (пародонтоз, пародонтит, гингивит), выявлять явные заболевания зубов, как очагов фокальной инфекции.

Особенно тщательному осмотру подвергают небные миндалины. Оценивают их величину, цвет, плотность, содержание лакун, спаянность с окружающими тканями. В норме миндалина легко «вывихивается» из своей ниши при надавливании шпателем на основание передней небной дужки. При рубцовых изменениях, фиксирующих миндалину в ее нише, этого не происходит. Пальцем или шпателем определяют плотность миндалины. В норме миндалина мягкая, при надавливании из нее выделяется белесоватый жидкий секрет, иногда небольшое количество детрита. При хроническом воспалении миндалины плотные, неподвижные, спаяны с окружающими тканями, из них выделяется большое количество казеозных масс или гной с неприятным гнилостным запахом.

Осмотр носоглотки проводят либо при помощи эндоскопа (прямая эпифарингоскопия), либо при помощи носоглоточного зеркала (зеркальная эпифарингоскония).

Осмотр гортаноглотки проводят с помощью гортанного зеркала (непрямая гипофарингоскопия) или с помощью специального зеркала-директоскопа (прямая гипофарингоскопия), о чем более подробно будет сказано в главе об исследовании гортани.

При помощи пальпации могут быть выявлены скрытые от глаза патологические состояния или аномалии развития глотки. Например, этим приемом можно выявить гигантский шейный отросток, который обычно прощупывается на границе заднего края миндалины и боковой стенки глотки; при надавливании на отросток пациент может ощущать боль. Пальпацию шейных отростков проводят бимануально: при пальпации слева II палец левой кисти вводят в полость рта и пальпируют боковую стенку глотки в указанной выше области; одновременно пальцами правой кисти надавливают снаружи под углом нижней челюсти, стараясь проникнуть в поднижнечелюстную ямку в проекции выхода лицевого нерва.

При пальпации небных миндалин могут быть выявлены их рубцовые уплотнения, конкременты, а также пульсирующие крупные сосуды и аневризмы, что особенно важно при планируемых хирургических вмешательствах в данной области (удаление миндалин, шейных отростков, расширенной монотонзиллэктомии при опухоли миндалины, вскрытие перитонзиллярного абсцесса и т. д.). При помощи пуговчатого зонда проникают в лакуны, исследуют их глубину, содержимое, устанавливают наличие надминдаликовой ямки и т. д. Путем пальпации определяют состояние носоглотки, ее стенок, а также рефлекторную активность глотки и состояние язычной миндалины.

Осмотр шеи

Особое внимание следует уделять осмотру и пальпации передней и боковых поверхностей шеи, надключичных и яремной ямок. Осматривают область щитовидной железы, поверхностных и глубоких шейных лимфатических узлов, зоны проекции крупных шейных сосудов. При необходимости используют фонендоскоп для выслушивания сосудистых шумов в области проекции общей сонной артерии. Эти шумы могут возникать при патологических состояниях артерий (аневризма, стеноз, опухоль и т. д.) и нередко симулировать ушной шум. Дифференцировать их от истинного ушного шума можно способом пережатия общей сонной артерии.

Пальпация шеи проводится в основном для определения состояния лимфатических узлов и щитовидной железы. Пальпация лимфатических узлов шеи проводится одновременно обеими руками при слегка наклоненной вперед голове обследуемого, начиная с подчелюстных лимфатических узлов; затем переходят к пальпации региональных для небных миндалин лимфатические узлы, расположенных вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, затем пальпируют глубокие лимфатические узлы шеи вдоль заднего края указанной мышцы, надключичные и задние шейные лимфатические узлы; последние могут вовлекаться в процесс при метастазирующих опухолях носоглотки. При пальпации щитовидной железы определяют ее величину, консистенцию, макроструктуру строения. При пальпации яремной ямки и произвольном глотке воды иногда можно выявить поднимающуюся кверху дистопированную за рукояткой грудины долю щитовидной железы.

Исследование функций глотки проводят в нескольких направлениях. Прежде всего оценивают ее подвижность, симметричность и качество резонаторных способностей при фонации, а также ее глотательную функцию с помощью глотка воды; при этом обращают внимание на проходимость ее для жидкости. При нарушении глотательной функции глотки акт проглатывания осуществляется с усилием и вынужденными движениями в шее и туловище, может сопровождаться болью; при парезе мышц мягкого неба жидкость попадает в нос, при парезе мышц, обеспечивающих защиту гортани при акте глотания, жидкость попадает в гортань. В результате обратного перистальтического движения пищевода жидкость и содержимое пищевого комка после глотка могут вновь возвращаться в полость рта и т. д.

Изменение тембра голоса происходит при различных функциональных нарушениях и органических процессах как в иннервационном, так и в артикуляционного аппарате. Так, открытая гнусавость возникает при параличе мягкого неба, его дефектах, незаращении твердого неба; закрытая гнусавость наблюдается при обструкции носоглотки (аденоиды, хоанальный полип, атрезия хоан, опухоли носоглотки и др.) Изменения тембра голоса наблюдаются при абсцессах и опухолях глотки, дизартрия - при дефектах языка (невозможность нормального произношения звуков т, д, с, е, р) или губ (б, п, в, о, у).

При осмотре полости рта и глотки одновременно проводят исследование вкусовой чувствительности.

В связи с тем, что глотка в анатомическом и в большой степени функциональном отношении занимает центральное положение в системе ЛОР-органов, а ее собственное строение изобилует разнообразными и чрезвычайно активными и жизненно важными структурами, возникающие в ней патологические состояния проявляются не только известными местными структурными и функциональными нарушениями, но и различными органическими и функциональными нарушениями на расстоянии. С другой стороны, ее многочисленные связи с соседними органами и регулирующими центрами нервной системы, ее зависимость от систем кровоснабжения, лимфопоэза, лимфооттока и т. п. нередко обусловливают возникновение тех или иных вторичных функциональных или органических заболеваний глотки, трактуемых как «глоточные осложнения». Богатство лимфоидного аппарата глотки - защитного инструмента нередко оборачивается различного рода заболеваниями этого аппарата, как локального, так и дистантного характера, например при метастазировании гнойных или тератогенных эмболов. Совмещение в глотке трех важнейших функций - пищепроводной, дыхательной и иммунной значительно разнообразит феноменологию ее заболеваний, обилие которой, с одной стороны, повышает эффективность вероятностного подхода к установлению конкретного диагноза, с другой стороны, в ряде случаев но причине возникновения «перекрестной симптоматики» затрудняет проведение дифференциальной диагностики ряда ее заболеваний.

Находясь на «перекрестке» дыхательного и пищепроводного путей, богато снабженная кровеносными и лимфатическими сосудами, буквально насыщенная железистыми и лимфоаденоидными тканями, глотка является одним из наиболее чувствительных к различным патогенным факторам органом. Иной раз, обращаясь к ЛОР-специалисту с жалобой, например, на незначительное затруднение при глотании или поперхивание, больной (нередко и врач) не подозревают, что этот симптом может быть проявлением какого-либо прогрессирующего заболевания головного мозга или начинающегося опухолевого процесса, а спонтанно возникшая «ангина» может служить первым признаком заболевания крови.

Глотка - чрезвычайно подвижный орган, функционирующий в строгой зависимости от нервной, эндокринной и иммунной регуляции се функций. Неполадки в любом из указанных звеньев целостной регуляторной системы приводят к трофическим и функциональным нарушениям, влекущим за собой вторичные, третичные и т. д. патологические изменения органического характера. Последние, в свою очередь, замыкая порочный круг, усугубляют течение заболевания, приобретающего системный характер, нередко обращая его в хронически текущий процесс. Исходя из сказанного, любое, даже самое банальное заболевание глотки, следует рассматривать как состояние, вовлекающее в патологический процесс весь комплекс составляющих ее структур, т. е. как системный патологический процесс, требующий комплексного подхода, как в диагностике, так и в лечении.

Следует обратить внимание еще на одну сторону проблемы «болезни глотки». Именно при заболеваниях глотки и функционально связанных с ней других ЛОР-органов существенному ухудшению подвергается такое психосоциальное состояние больного, как качество его жизни. Острые заболевания глотки буквально «выключают» человека из социальной и бытовой среды, а хронические, особенно связанные со специфическими или профессиональным заболеваниями, способны резко изменить судьбу пациента, обрекая его на страдания н одиночество.

Важное место в рассматриваемой проблеме занимают диагностика и лечение того или иного заболевания. Диагностика облегчается визуальной и инструментальной доступностью глотки, но только в том случае, если патологический процесс ограничивается ее анатомическими пределами. Однако множество заболеваний глотки имеют свое начало далеко за этими пределами, а глотка выступает в качестве вторичной «инстанции», вовлекаемой в патологический процесс «по принуждению», а затем становящейся органом наиболее ярких проявлений. Порой дистантный очаг долго остается «в тени», ничем себя не проявляет, а процесс в глотке активен и ярок. В этом случае обнаружение первичного источника - задача трудная, и только системный подход к любому патологическому процессу, включающий в себя проработку всех возможных вариантов его причин, повышает вероятность постановки максимально полного диагноза, в котором фигурируют все компоненты этого понятия: этиология, патогенез и патологоанатомические изменения.

Лечение при заболеваниях глотки имеет свои особенности. Оно включает неоперативное, «полухирургическое» (без удаления тех или иных анатомических образований глотки или вскрытия гнойников) и хирургическое (аденотомия, тонзиллэктомия, вскрытие заглоточного абсцесса, пластические операции, онкохирургические вмешательства). Неоперативное лечение глотки включает в себя местное и общее применение многочисленных медикаментозных средств как растительного происхождения, так и синтетических, а также ряд физиотерапевтических методик. К местному лечению относятся компрессы, полоскание, ингаляции, аэрозольные и смазывающие аппликации, промывания лакун небных миндалин, носовые инсталляции. К физиотерапевтическим методам относятся фарадизация глотки при различных нейрогенных ее заболеваниях, УФО, например, при туберкулезе или склероме глотки, лучевая терапия при онкологических заболеваниях глотки и др. К полухирургическим вмешательствам относятся гальванокаустика небных миндалин, рассечение лакун и др. Подробное изложение методов лечения приведено при описании конкретных заболеваний глотки.