Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Блокада правой ножки пучка Гиса
Последняя редакция: 03.01.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если при прохождении электрических импульсов по сердечным проводящим мышечным волокнам к миокарду правого желудочка происходит их задержка, на электрокардиограмме наблюдается такое патологическое состояние как блокада правой ножки пучка Гиса, которая негативно влияет на работу сердца и циркуляцию крови. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Блокада правой ножки пучка Гиса встречается у здоровых людей (до 0,5-0,7% людей до 40 лет), но с возрастом ее распространенность – из-за изменений в проводящей системе сердца – увеличивается. По некоторым оценкам, у 11,3% населения в возрасте 80 лет ЭКГ регистрирует данное патологическое состояние, а в случаях инфаркта – почти у 6% пациентов (независимо от возраста).
Причины блокады правой ножки пучка Гиса
Сердце постоянно сокращается, и эти сокращения регулируются проводящей системой сердца, состоящей из проводящих кардиомиоцитов – клеток сердечных проводящих мышечных волокон. Пучок таких волокон, выходящий из атриовентрикулярного или предсердно-желудочкового узла (nodus atrioventricularis) правого предсердия называется пучком Гиса (fasciculus atrioventricularis). Этот предсердно-желудочковый мышечный пучок имеет общий ствол, ветвящаяся часть которого делится на правую и левую части – ножки.
Правая ножка представляет собой длинную тонкую структуру, состоящую из быстро реагирующих волокон Пуркинье; дистальный отдел идет к миокарду правого желудочка и обеспечивает проведение электрических импульсов (потенциалов действия), которые поступают из синоатриального (синусового) узла – водителя ритма (пейсмейкера) – и автоматически заставляют правое предсердие сокращаться и расслабляться.
Следует иметь в виду, что на электрокардиограмме некоторых здоровых людей наблюдается это состояние без какого-либо основного кардиологического заболевания. А отмечаемые кардиологами причины блокады правой ножки пучка Гиса связывают с наличием у пациентов:
- гипертрофии или растяжения правого желудочка;
- кардиомиопатии (заболеваний, которые поражают ткани сердечной мышцы – миокарда);
- коронарной или ишемической болезни сердца;
- инфаркта миокарда;
- постинфарктного гемоперикарда сердца;
- острой правожелудочковой недостаточности;
- пороков сердца, например, дефекта межпредсердной перегородки и стеноза митрального клапана;
- ревматоидной болезни сердца, включая миокардит;
- синдрома Бругада;
- синдром Кернса-Сейра;
- идиопатического фиброза и кальцификации (старческой дегенерации) проводящей системы сердца – болезни Лева или синдрома Ленегре-Лева;
- легочного сердца;
- хронического заболевания легких с легочной гипертензией;
- тромбоэмболии легочной артерии.
Блокада правой ножки пучка Гиса у ребенка может быть следствием
аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка у детей или операций на сердце. Врожденная блокада правой ножки пучка Гиса отмечается на ЭКГ при врожденных пороках сердца, например, первичном дефекте межпредсердной перегородки или смещении трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка (аномалии Эбштейна).
Также читайте – Блокада ножек и ветвей пучка Гиса: причины, симптомы, диагностика, лечение
Факторы риска
Факторами риска нарушения проводящей системы сердца в виде блокады ножек пучка Гиса (БПНПГ), считаются пожилой возраст, наличие высокого кровяного давления (системной гипертензии), кардиологического заболевания.
Нередко риск обусловлен тупой травмой грудной клетки или прямым ударом в прекардиальную область, а также длительным компрессионным воздействием на стенку грудной клетки, вызывающим сдавление сердца между позвоночником и грудиной.
Патогенез
Блокады ножек пучка Гиса относятся к внутрижелудочковым блокадам, и специалисты объясняют патогенез БПНПГ, то есть результатов, наблюдаемых на электрокардиограмме, изменением нормальной последовательности активации в системе Гиса-Пуркинье.
Функция клеток пучка Пуркинье правой ножки пучка Гиса состоит в быстром (1-3 м/с) проведении потенциалов действия, генерируемых синусовым узлом.
В норме начальная активация проводящих кардиомиоцитов происходит вблизи верхушки эндокарда правого желудочка, где правая ножка проходит вниз по правой стороне межжелудочковой перегородки; затем распространяется на перегородку, в средней трети мышечной части которой следует правая ножка, а далее – ее ветвей, которые идут к свободной стенке правого желудочка. И только после этого электрические импульсы распространяется по клеткам миокарда.
Блокада происходит вследствие нарушений данного пути проведения импульсов, при этом правый желудочек не активируется напрямую импульсами, проходящими через пучок волокон Пуркинье правой ножки, что приводит к медленной и нескоординированной деполяризации правого желудочка – за счет межклеточной проводимости, которая распространяется от межжелудочковой перегородки и левого желудочка.
Симптомы блокады правой ножки пучка Гиса
Далеко не всегда блокада правой ножки пучка Гиса вызывает симптомы, но вследствие задержки поступления электрических импульсов в правый желудочек может изменяться сердечный ритм, влияющий на артериальное давление, что приводит к головокружению, слабости, предобморочному состоянию и обмороку.
При наличии различных заболеваний с данным нарушением сердечной проводимости в клинической картине могут наблюдаться давление и чувство тяжести в груди, одышка, боли в сердце, аритмия и повышенная частота сердечных сокращений – тахикардия.
Больше информации в материале – Нарушение ритма и проводимости сердца: симптомы и диагностика
В зависимости от степени нарушения проводимости различается неполная блокада правой ножки пучка Гиса – если же импульсы проходит с трудом и замедленно (например, как при сочетанном митральном пороке) – и полная блокада правой ножки пучка Гиса, когда импульсы не проходят.
Транзиторная или преходящая блокада правой ножки пучка Гиса может развиваться при травме грудной клетки с ушибом миокарда, после катетеризации правых отделов сердца, баллонного расширения легких, а также устранения дефектов митрального клапана и межпредсердной перегородки.
В норме электрический сигнал водителя ритма сердца идет по обеим ножкам пучка Гиса, и прерывающаяся или интермиттирующая блокада правой ножки пучка Гиса определяется, когда импульсы не проводится одновременно с левой ножкой пучка Гиса, что проявляется нерегулярным сердцебиением.
А блокада правой и левой ножки пучка Гиса означает полную блокада проведения электрических сигналов от верхних камер сердца к нижним, то есть от предсердий к желудочкам.
Осложнения и последствия
Чем опасна блокада правой ножки пучка Гиса? При отсутствии у пациентов кардиологических заболеваний и симптомов такая блокада часто не имеет клинического значения и практически ничем не угрожает.
Однако при наличии этиологически связанных болезней и патологий, а также если имеется выраженная симптоматика, последствия и осложнения БПНПГ могут проявляться:
- острой или хронической сердечной недостаточностью;
- образованием внутрисосудистых тромбов;
- фибрилляцией желудочков;
- прогрессированием до атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады);
- асистолией с остановкой сердца.
Диагностика блокады правой ножки пучка Гиса
При исследовании сердца после аускультации применяется инструментальная диагностика: ЭКГ – электрокардиография, трансторакальная допплеровская эхокардиография, коронарография (коронарная ангиография).
Блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ показывает правостороннее отклонение электрической оси сердца, расширение комплекса QRS (продолжительность волны QRS от 110 до 120 м/с). Комплекс QRS часто показывает дополнительное отклонение, отражающее быструю деполяризацию левого желудочка. Блокада влияет на терминальную фазу деполяризации желудочков, вызывая широкий зубец R (увеличение амплитуды) в правых грудных отведениях, широкий зубец S в левых грудных отведениях (форма волны 1A-B) и отклонение зубца Т в сторону, противоположную терминальному отклонению комплекса QRS. Все эти признаки обусловлены замедленной деполяризацией правого желудочка.
Подробнее читайте: Анализ и расшифровка ЭКГ
Для выявления причин данного нарушения сердечной проводимости берутся анализы, включая общий анализ и липидемический индекс крови, на уровень тропонина (cTn I и cTn II); ферментов АСТ, АЛТ и амилазы; на ревматоидный фактор.
На выяснения этиологии блокады направлена и дифференциальная диагностика.
К кому обратиться?
Лечение блокады правой ножки пучка Гиса
В случаях отсутствия сердечных и легочных заболеваний и симптомов БПНПГ лечить не нужно.
Лечение будет зависеть от конкретных симптомов и заболеваний и может включать:
- гипотензивные препараты – таблетки от высокого давления;
- антиаритмические препараты;
- антитромбоцитарные средства (Аспирин, Клопидогрел) и тромболитики (Урокиназа, Альтеплаза);
- лекарства для предупреждения и коррекции сердечной недостаточности;
- седативные средства (таблетки валерианы, Валокордин).
При блокаде ножек пучка Гиса и обмороках в анамнезе может рассматривать вопрос об установке кардиостимулятора.
Профилактика
Наблюдаемую на ЭКГ блокаду правой ножки пучка Гиса предупредить нельзя, а вот для профилактики кардиологических и легочных заболеваний рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и принципов сбалансированного питания.
Прогноз
Для каждого пациента в случае выявления блокады правой ножки пучка Гиса прогноз зависит от наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Если их нет, то данное нарушение проводимости сердца не влияет на ожидаемую продолжительность жизни. Хотя следует учитывать возможность БПНПГ прогрессировать с вовлечением других проводящих ветвей.
Совместимы ли с блокадой правой ножки пучка Гиса армия и спорт? При полной блокаде занятия многими идами спорта противопоказаны, как и прохождение срочной военной службы, а вот при неполной бессимптомной блокаде этих ограничений нет.