Железодефицитная анемия у детей

Лечение железодефицитной анемии у детей

При ДЖ эффективны только препараты железа! Диетой выле-чить ЖДА нельзя! При других анемиях, не связанных с ДЖ, назначать ферропрепараты излишне, а при длительном применении они могут приводить к патологической кумуляции железа. Поскольку ДЖ всегда вторичен, необходимо найти и по возможности устранить причину, лежащую в основе ДЖ. Но даже если установить причину ДЖ не удаётся, следует восстановить запасы железа с помощью препаратов железа. Ферропрепараты (ФП) различаются по химической структуре, способу введения, присутствию в их составе других компонентов.

Препараты железа, используемые для лечения и профилактики дефицита железа

Железа (III)-гидроксид сахарозный комплекс и железа (III)-гидроксид полимальтозат производит компания Вифор (Интернэшнл) Инк., Швейцария.

Доза железа рассчитывается по элементарному железу, содержащемуся в конкретном ЛС. При этом для детей раннего возраста (до 15 кг) расчёт дозы железа производят в мг/кг в сутки, а для старших детей и подростков - в мг/сут. Применение меньших доз ФП не даёт адекватного клинического эффекта. Поступившее железо используется вначале для построения гемоглобина, а затем уже откладывается в депо, поэтому следует провести полный курс лечения для восполнения запасов железа в организме. Общая длительность ФТ зависит от степени выраженности ДЖ.

Выбор конкретного ФП зависит от его лекарственной формы (раствор для приёма внутрь, сироп, таблетки, парентеральные формы), химической структуры ЛС, степени абсорбции железа из ФП. Имеют также значение возраст ребёнка, степень тяжести ДЖ, сопутствующая патология, социальный статус. В большинстве случаев для лечения ДЖ используют ФП для приёма внутрь, так как энтеральный путь является физиологически более целесообразным.

У детей до 5 лет используют ФП в виде растворов для приёма внутрь или сиропа, старше 5 лет - в виде таблеток или драже, после 10-12 лет - в виде таблеток или капсул.

При назначении оральных ФП следует иметь в виду, что абсорбируется 5-30% назначенного внутрь железа, и ФП отличаются

Продолжительность ферротерапии и расчёт дозы алиментарного железа для приёма внутрь друг от друга по степени абсорбции. Он наиболее высок (15-30%) у сульфатных солей железа и железа (III)-гидроксид полимальтозата. Степень абсорбции железа из других солевых ФП (глюконат, хлорид, фумарат, сукцинилат) не превышает 5-10%. Помимо этого, необходимо учитывать взаимодействие солевых ФП с другими ЛС и пищевыми продуктами.

Лечение детей с ЛДЖ и ЖДА I-II степени проводится амбула-торно с помощью оральных ФП, за исключением случаев, когда в семье не могут обеспечить предписанный приём ЛС или имеются показания к назначению парентеральных ФП. Лечение детей с тяжёлой ЖДА, особенно раннего возраста, обычно проводят в стационаре, при этом начать терапию можно с парентеральных, а затем перейти на оральные ФП, но можно проводить и весь курс ФТ с помощью ЛС для приёма внутрь.

Показания для назначения парентеральных ФП:

• случаи неблагоприятных последствий от оральных ФП (например, металлический вкус, потемнение зубов и дёсен, аллергические реакции, диспепсические явления: эпигастрит, тошнота, запор, диарея);
• неэффективность перорального приёма из-за нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность, целиакия, пищевая аллергия и др.);
• воспалительные или язвенные заболевания ЖКТ;
• необходимость быстрого восполнения запасов железа (хирургическое вмешательство, диагностические/лечебные инвазивные манипуляции);
• социальные причины (например, невозможность осуществления контроля за приёмом оральных ФП).

Расчёт дозы железа для парентерального введения: элементарное Fe++ (мг) = 2,5 мг х масса (кг) х дефицит гемоглобина.

При назначении парентеральных ФП следует учитывать, что для восполнения депо железа в тканях требуется на 20-30% больше железа, чем полученная расчётная величина (именно такое количество от вводимого парентерально железа в течение суток экскретируется с мочой). Однако первоначальная доза парентеральных ФП не должна превышать 5 мг/кг в сутки. Из парентеральных ФП используют ЛС для внутримышечного введения - железа (III)-гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Феррум Лек). Существует также препарат для внутривенного введения - железа (III)-гидроксид сахарозный комплекс (Венофер4), но в настоящее время нет достаточного опыта его применения у детей при ЖДА. Хотя в период новорождённости крайне редко может встречаться истинная нехватка железа, но при доказанном ДЖ препаратами выбора для этих детей являются ЛС, содержащие железа (III)-гидроксид полимальтозный комплекс, разрешённые к использованию у недоношенных и новорождённых детей.

У 20-40% больных ЖДА II-III степени выявляется сопутствующий дефицит В,2 и/или ФК, а на фоне приёма ФП их число достигает 70-85%, что требует назначения соответствующих ЛС.

При ДЖ показана диета с включением продуктов, богатых железом и витаминами В,2 и ФК: мясо зрелых животных (мясо молодых животных содержит меньше железа), рыба, морепродукты, греча, бобовые, яблоки, шпинат, печёночные паштеты. Рекомендуется раздельный приём крупяных и мясоовощных блюд, временно ограничиваются богатые кальцием продукты; девушкам следует воздержаться от приёма оральных контрацептивов. Полезно длительное пребывание на свежем воздухе.

Лечение железодефицитной анемии трансфузиями эритроцитарной массы

Не рекомендуется применять трансфузии эритроцитарной массы даже в случаях тяжёлой ЖДА, поскольку она развивается постепенно, и ребёнок адаптируется к анемизации.

Трансфузии оправданы, если только:

• это необходимо по витальным показаниям; при выраженном анемическом синдроме (НЬ ниже 50 г/л);
• больной нуждается в срочном хирургическом вмешательстве или безотлагательном проведении обследования под наркозом.

При необходимости эритроцитарную массу вводят из расчёта 3-5 мг/кг в сутки (максимально 10 мг/кг в сутки) - внутривенно медленно, через день, вплоть до достижения такой концентрации гемоглобина, какой позволит уменьшить риск оперативного вмешательства. Не следует стремиться быстро скорригировать тяжёлую анемию, так как при этом существует риск развития гиперволемии и сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению препаратов железа

Абсолютными противопоказаниями к назначению ФП являются:

• острые вирусные и бактериальные инфекционные заболевания;
• заболевания, сопровождающиеся кумуляцией железа (гемохроматоз, наследственные и аутоиммунные гемолитические анемии);
• заболевания, сопровождающиеся нарушением утилизации железа (сидеробластные анемии, альфа- и бета-талассемия, анемия при отравлении свинцом);
• заболевания, сопровождающиеся костномозговой недостаточностью (апластическая анемия, анемия Фанкони, Блекфана-Даймонда и др.).

[12], [13]

Нежелательные эффекты и осложнения при использовании препаратов железа

При использовании оральных ФП редко встречаются побочные эффекты, связанные как с химическими свойствами солей железа, так и с повышенной чувствительностью к отдельным компонентам препаратов.

Проявлениями побочных эффектов являются:

• металлический привкус во рту;
• потемнение зубов и дёсен;
• боли в эпигастрии;
• диспепсические расстройства из-за раздражения слизистой оболочки ЖКТ (тошнота, отрыжка, рвота, понос, запор);
• тёмное окрашивание стула;
• аллергические реакции (чаще по типу крапивницы);
• некроз слизистой оболочки кишечника (при передозировке или отравлении солевыми ФП).

Эти эффекты можно легко предупредить, если строго соблюдать правильный режим дозирования и приём ЛС. Прежде всего, это относится к группе солевых ФП. Целесообразно начинать лечение с дозы, равной 1/2 - 2/3 терапевтической с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 3-7 дней. Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от степени ДЖ, так и от индивидуальной переносимости ребёнком определённого ЛС. Принимать солевые ФП следует между приёмами пищи (примерно через 1-2 часа после, но не позже чем за 1 час до еды), запивая небольшим количеством фруктового сока с мякотью. Не следует запивать солевые ФП чаем или молоком, так как они содержат компоненты, ингибирующие абсорбцию железа. Потемнения зубов и дёсен также можно избежать, если давать ЛС в разведённом виде (например, фруктовым соком) или на кусочке сахара. Аллергические реакции обычно связаны с другими компонентами, входящими в состав сложных ЛС, в таком случае надо сменить ФП. Некроз слизистой оболочки кишечника развивается в крайне редких случаях передозировки или отравления солевыми ФП. Тёмное окрашивание стула не имеет клинического значения, но об этом следует обязательно предупредить родителей ребёнка или его самого, если он уже самостоятельно выполняет гигиенические процедуры. Кстати, это очень хороший и эффективный способ проверить, принимает ли ваш пациент ФП.

Препараты железа (III)-гидроксид полимальтозата практически лишены побочных эффектов. К тому же из-за отсутствия у данной группы ФП взаимодействия с пищевыми компонентами детям не нужно придерживаться каких-либо диетических ограничений, а лечение начинают сразу с рассчитанной терапевтической дозы.

В случае появления побочных эффектов следует либо снизить дозу ФП, либо заменить его другим.

При введении парентеральных ФП редко, но могут возникать побочные эффекты: потливость, привкус железа во рту, тошнота, приступы удушья, тахикардия, фибрилляция, что требует отмены ФП. Крайне редко могут наблюдаться местные реакции (гиперемия, болезненность, венозный спазм, флебиты, потемнение кожи и абсцессы в месте инъекции), аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке).

Самым тяжёлым угрожающим жизни осложнением является отравление солями железа (60 мг/кг и более по элементарному железу). Тяжесть состояния и прогноз зависят от количества абсорбированного железа. Клиническими проявлениями острой передозировки солями железа являются потливость, тахикардия, угнетение ЦНС, коллапс, шок. Выделяют 5 фаз отравления солями железа.

Фазы отравления солями железа

Если имеется всего лишь подозрение на отравление ФП, то пациента надо, по крайней мере, в течение 24 часов наблюдать в стационаре, даже если никакие симптомы в дальнейшем не развиваются. Диагностика отравления ФП:

• тошнота, рвота с кровью (очень важные симптомы!);
• участки некроза кишечника и/или уровни жидкости в брюшной полости при УЗИ или рентгенологическом исследовании;
• ЖС - выше 30 мкмоль/л, ОЖСС - менее 40 мкмоль/л.

Лечение отравления железом:

• в качестве первой помощи назначают молоко и сырые яйца.

в стационаре назначают:

• промывание желудка и кишечника;
• слабительные (активированный уголь не применяется!);
• хелатные комплексы железа (при содержании ЖС более 40-50 мкмоль/л): дефероксамин внутривенно капельно 10-15 мг/кг в сутки в течение 1 часа, а внутримышечно в начальной дозе 0,5-1,0 г, затем по 250-500 мг каждые 4 часа, постепенно увеличивая интервалы между введениями.

Оценка эффективности лечения железодефицитной анемии у детей

В первые дни после назначения ФП следует оценить субъек-тивные ощущения ребёнка, особое внимание следует обратить на такие жалобы, как металлический вкус, диспепсические расстройства, неприятные ощущения в эпигастральной области и др. На 5-8-й дни лечения обязательно проводят подсчёт числа ретикулоцитов. Для ЖДС характерно повышение их количества в 2-10 раз по сравнению с исходным, а отсутствие ретикулоцитарного криза, напротив, указывает на ошибочность диагноза ЖДС.

Через 3-4 нед от начала лечения необходимо определить концентрацию гемоглобина: увеличение содержания гемоглобина на 10 г/л и более по сравнению с исходным считают положительным эффектом ФТ; в противном случае следует провести дополнительное обследование. Через 6-10 нед ФТ следует оценить запасы железа (ФП надо отменить за 2-3 дня до забора крови): предпочтительнее по содержанию ФС, но возможно также по содержанию ЖС. Критерием излечения ЖДА служит нормализация ФС (N=80-200 мкг/л).

Наблюдение на участке за детьми, перенесшими ЖДА I-II степени, осуществляется не менее 6 мес, перенесшими ЖДА III степени - не менее 1 года. Контролировать концентрацию гемоглобина следует не реже 1 раза в месяц, содержание ФС (ЖС, ОЖСС) - по окончании курса ФТ и при снятии с диспансерного учёта.

При проведении ФТ, особенно солевыми ФП, следует учитывать взаимодействие солей железа с другими ЛС и рядом пищевых компонентов, что может снизить эффект от лечения и/или способствовать возникновению нежелательных побочных проявлений.

Препараты на основе железа (III)-гидроксид полимальтозного комплекса лишены подобных взаимодействий, поэтому их приём не лимитируется какими-либо диетическими или режимными ограничениями. Это делает их более привлекательными с точки зрения удобства приёма и поэтому повышает комплаентность (приверженность) к проводимой терапии и самих детей и подростков, и их родителей.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Ошибки и необоснованные назначения

Грубейшей ошибкой является назначение «антианемической» терапии (ФП, В12, ФК, гемотрансфузии, а нередко - все вместе) до «расшифровки» механизма и причин анемии. Это может радикально изменить картину крови, костного мозга, биохимических показателей. Не следует назначать ФП до определения концентрации ФС, поскольку он становится нормальным уже через несколько часов после приёма ЛС. После введения витамина В12 уже через 3-5 дней резко повышается ретикулоцитоз, приводя к гипердиагностике гемолитических состояний. Назначение витамина В12 и ФК могут нормализовать характерную морфологическую картину костного мозга, приводя к исчезновению мегалобластического кроветворения (иногда через несколько часов после инъекции).

Эффекты взаимодействия препаратов железа с другими лекарственными средствами и пищевыми продуктами

Не следует проводить трансфузии эритроцитарной массы при отсутствии жизненных показаний.

Парентеральные ФП следует назначать только по особым показаниям, в стационаре, под врачебным контролем.

Не пытаться лечить железодефицитную анемию у детей диетой или биологически активными добавками.

Лечение железодефицитной анемии

[22], [23], [24]