Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Холестаз
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Холестаз - застой и уменьшение поступления в 12-перстную кишку желчи вследствие нарушения ее экскреции из-за патологического процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска. Длительный холестаз приводит к развитию билиарного цирроза печени в течение нескольких месяцев или лет. Формирование цирроза не сопровождается резкими изменениями клинической картины. Диагноз билиарного цирроза является морфологическим, устанавливается при наличии узлов-регенератов в печени и таких признаков цирроза, как печёночная энцефалопатия или задержка жидкости в организме.
Функционально холестаз означает снижение канальцевого тока жёлчи, печёночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, жёлчных кислот).
Морфологически холестаз означает накопление жёлчи в гепатоцитах и жёлчных путях.
Клинически холестаз означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в жёлчь. Повышается концентрация жёлчных кислот в сыворотке крови. Клиническими признаками являются кожный зуд (не всегда), повышение уровня щелочной фосфатазы (билиарного изофермента), ГГТП в сыворотке.
[Причины холестаза
Нарушение пассажа желчи может наблюдаться на любом уровне, от внутрипеченочных протоков до ампулы фатерова соска. Причины внутрипеченочного холестаза включают гепатит, токсичное воздействие лекарственных препаратов и алкогольную болезнь печени. К более редким причинам относятся первичный билиарный цирроз, холестаз беременных и метастатический рак.
Внепеченочные причины холестаза включают конкременты общего желчного протока и рак поджелудочной железы. Реже наблюдаются стриктуры общего желчного протока (обычно связанные с перенесенной ранее операцией), рак протоков, панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы и склерозирующий холангит.
Как развивается холестаз?
Механизмы развития холестаза сложны, даже при механической обструкции. Патофизиологические механизмы отражают отсутствие элементов желчи (самое главное - билирубина, желчных солей и липидов) в кишечнике и обратное всасывание, что ведет к их попаданию в системный кровоток. Стул чаще всего обесцвечен из-за малого поступления билирубина в кишечник. Отсутствие желчных солей может вести к мальабсорбции, вызывая стеаторею и дефицит жирорастворимых витаминов (особенно А, К и D); дефицит витамина К может приводить к снижению уровня протромбина. При длительном течении холестаза сопутствующая мальабсорбция витамина D и кальция может вызвать остеопороз или остеомаляцию.
Нарушение пассажа билирубина приводит к развитию смешанной гипербилирубинемии. Некоторое количество конъюгированного билирубина попадает в мочу и придает ей темный цвет. С высоким уровнем циркулирующих в крови солей желчных кислот, возможно, связано появление кожного зуда. Повышение уровня холестерина и фосфолипидов приводит к гиперлипидемии, несмотря на мальабсорбцию жира (этому способствует повышение синтеза в печени и снижение эстерификации холестерина в плазме крови); значительного изменения уровня триглицеридов при этом не происходит. Липиды циркулируют в крови как особый, атипичный, имеющий малую плотность липопротеин, названный липопротеином X.
Нехолестатическая конъюгированная гипербилирубинемия
Нарушения метаболизма билирубина, вызывающие конъюгированную гипербилирубинемию без холестаза, протекают без клинической симптоматики и осложнений, за исключением желтухи. В отличие от неконъюгированой гипербилирубинемии при синдромеЖильбера, билирубин может появиться в моче. Уровни аминотрансфераз и щелочной фосфатазы остаются в пределах нормы. Лечения не требуется.
Синдром Дубина-Джонсона
Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание приводит к нарушению экскреции глюкоронида билирубина. Заболевание обычно диагностируется при биопсии печени; при этом печень значительно пигментирована в результате внутриклеточного накопления меланиноподобного вещества, но в остальном гистологическая структура печени нормальная.
Синдром Ротора
Это редкое заболевание, клинически протекающее подобно синдрому Дубина-Джонсона, но пигментации печени не отмечается, хотя присутствуют другие едва уловимые метаболические различия.
Неконъюгированная гипербилирубинемия представляет собой нарушение обмена билирубина, заключающееся в его повышенном синтезе или нарушении конъюгации.
Гемолиз
Гемолиз эритроцитов - самая частая и клинически важная причина повышенного синтеза билирубина. Несмотря на то что здоровая печень может связывать избыток билирубина, гемолиз может вести к его неконтролируемому повышению. Однако даже при интенсивном гемолизе билирубин сыворотки редко достигает значений более 5 мг/дл (> 86 мкмоль/л). В то же время гемолиз на фоне заболеваний печени может вызвать значительное повышение уровня билирубина; в этих случаях также нарушается протоковая экскреция желчи, приводя в некоторых случаях к конъюгированной гипербилирубинемии.
Синдром Жильбера
Синдром Жильбера предположительно является заболеванием с бессимптомным течением и умеренной неконъюгированной гипербилирубинемией на протяжении всей жизни человека; он может быть принят за хронический гепатит или другие заболевания печени. Синдром Жильбера встречается у 5 % населения. Прослеживается семейный анамнез, однако четкую картину наследования установить трудно.
Патогенез включает комплекс сложных нарушений обмена билирубина в печени. При этом снижена активность глюкуронилтрансферазы, хотя не столь существенно, как при II типе синдрома Криглера-Найяра. У многих пациентов также немного ускорено разрушение эритроцитов, но это не объясняет гипербилирубинемию. Гистологическая структура печени в пределах нормы.
Синдром Жильбера чаще всего обнаруживается случайно у молодых людей при выявлении повышенного уровня билирубина, который обычно колеблется между 2 и 5 мг/дл (34-86 мкмоль/л) и имеет тенденцию увеличиваться при голодании и стрессе.
Синдром Жильбера следует дифференцировать от гепатита, исследуя фракции билирубина, которые демонстрируют преобладание несвязанного билирубина, нормальные показатели функциональных печеночных тестов и отсутствие билирубина в моче. Отсутствие анемии и ретикулоцитоза позволяет исключить гемолиз. Специального лечения не требуется.
Синдром Криглера-Найяра
Это редкий, передающийся по наследству синдром, связанный с дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. У пациентов с аутосомно-рецессивным I типом (полный) заболевания наблюдается выраженная гипербилирубинемия. Они обычно умирают от билирубиновой энцефалопатии в возрасте 1 года, но могут дожить до зрелого возраста. Лечение включает УФО и трансплантацию печени. У пациентов с аутосомно-доминантным II типом (частичный) заболевания (которое имеет вариабельную пенетрантность) гипербилирубинемия выражена меньше [< 20 мг/дл (< 342 мкмоль/л)]. Они, как правило, доживают до зрелого возраста без неврологических нарушений. Может быть эффективным фенобарбитал (1,5- 2,0 мг/ кг перорально 3 раза в сутки), индуцирующий микросомальные ферменты гепатоцитов.
Первично шунтирующая гипербилирубинемия. Это редкое семейное доброкачественное состояние, связанное с гиперпродукцией рано маркированного билирубина.
Что беспокоит?
Классификация холестаза
Холестаз разделяется на вне- и внутрипеченочный, а также острый и хронический.
Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции жёлчных протоков, как правило, вне печени; в то же время обструкция при холангиокарциноме ворот печени, прорастающей главные внутрипеченочные протоки, может быть также отнесена к этой группе. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является камень общего жёлчного протока; другие причины включают рак поджелудочной железы и фатерова соска, доброкачественные стриктуры протоков и холангиокарциному.
Диагностика холестаза
Оценка основывается на анамнезе, физикальном обследовании и диагностических тестах. Представляется весьма важной дифференциальная диагностика между внугрипеченочными и внепеченоч-ными причинами.
Холестаз приводит к желтухе, потемнению мочи, обесцвечиванию стула и генерализованному кожному зуду. Если холестаз имеет хроническое течение, могут развиваться повышенная кровоточивость (из-за мальабсорбции витамина К) или боли в костях (из-за остеопороза вследствие мальабсорбции витамина D и кальция). Боль в животе и общие симптомы (например, анорексия, рвота, лихорадка) отражают основную причину, а не служат проявлениями непосредственно холестаза. Признаки гепатита вследствие злоупотребления алкоголем или приема потенциально опасных с точки зрения развития холестаза лекарственных препаратов предполагают наличие внутрипеченочного холестаза. Печеночная колика или боль, типичная для заболеваний поджелудочной железы (например, рака поджелудочной железы), предполагают экстрапеченочный холестаз.
Физикальное обследование
При хроническом течении холестаза могут наблюдаться темная пигментация кожи, экскориации (вследствие зуда) или кожные отложения липидов (ксантелазмы или ксантомы). Признаки хронических гепатоцеллюлярных заболеваний (например, сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) указывают на наличие внутрипеченочного холестаза. Симптомы холецистита предполагают экстрапеченочный холестаз.
Лабораторное исследование
Независимо от этиологии характерное повышение уровня щелочной фосфатазы в большей степени отражает повышенный ее синтез, чем сниженную экскрецию. Уровни аминотрансфераз обычно повышаются умеренно. Уровень билирубина варьирует. С целью уточнения причины повышения уровня щелочной фосфатазы, при условии, что другие печеночные тесты в пределах нормы, необходимо определить уровень гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ). Если имеется подозрение на печеночную недостаточность, необходимо определить ПВ (обычно используется MHO). К сожалению, ни уровень щелочной фосфатазы и ГГТ, ни уровень билирубина не отражают причину холестаза.
Иногда другие лабораторные тесты помогают в уточнении причины холестаза. Повышение уровня аминотрансфераз предполагает гепатоцеллюлярные нарушения, но их повышение нередко наблюдается и при внепеченочном холестазе, особенно при острой обтурации общего желчного протока камнем. Высокий уровень амилазы сыворотки является неспецифическим показателем, но предполагает полную обструкцию общего желчного протока. Коррекция пролонгированного ПВ или MHO после приема витамина К предполагает экстрапеченочную обструкцию, но это может наблюдаться и при гепатоцеллюлярных нарушениях. Выявление антимитохондриальных антител определенно указывает на первичный билиарный цирроз печени.
Обязательны инструментальные исследования билиарного тракта. Ультрасонография, КТ и МРТ позволяют выявить дилатацию общего желчного протока, которая обычно наступает через несколько часов после появления симптомов механической обструкции. Результаты этих исследований могут установить основную причину обструкции; в целом, желчные камни хорошо диагностируются при ультрасонографии, а поражение поджелудочной железы - при КТ. Ультразвуковое исследование обычно более предпочтительно из-за более низкой стоимости и отсутствия ионизирующей радиации. Если при ультрасонографии установлена экстрапеченочная обструкция, но не ее вызвавшая причина, показано более информативное исследование, обычно эндоскопическая или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (ЭРХПГ, МРХПГ). Диагностическая лапароскопия или лапаротомия используется редко, только в случае прогрессирования экстрапеченочной обструкции и при невозможности установить причину другими инструментальными методами. Биопсия печени показана при подозрении на внутрипеченочный холестаз, если диагноз не установлен неинвазивными методами диагностики. Поскольку эта манипуляция предполагает повреждение билиарного дерева, что может привести к перитониту, перед биопсией необходимо исключить дилатацию билиарного тракта (ультрасонографией или КТ).
Что нужно обследовать?
Лечение холестаза
Экстрапеченочная билиарная обструкция требует механической декомпрессии. В других случаях необходимо лечение основной причины, проявлений и осложнений (например, мальабсорбции витаминов).
Декомпрессия билиарного тракта обычно требует проведения лапаротомии, эндоскопии (например, для удаления камней протока) или установки стен-тов и дренажа при стриктуре и частичной обструкции. При обструкции неоперабельным злокачественным новообразованием стент обычно устанавливается транспеченочно или эндоскопически для обеспечения адекватного дренирования.
Кожный зуд обычно пропадает после устранения основной причины холестаза или при приеме холестирамина в дозе 2-8 г перорально 2 раза в сутки. Холестирамин связывает соли желчных кислот в кишечнике. Однако холестирамин неэффективен при полной билиарной обструкции. Если гепатоцеллюлярные расстройства не выражены, гипопротромбинемия обычно компенсируется применением препаратов витамина К. Добавление препаратов кальция и витамина D, с бисфосфонатом или без него, только немного замедляет прогрессирование остеопороза при длительном и необратимом течении холестаза. Добавление витамина А предотвращает его дефицит, а симптомы тяжелой стеатореи могут быть минимизированы заменой пищевого жира (среднецепочечными) триглицеридами.